特選貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表

1、貴州省建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表企 業(yè) 名 稱：蓋章企業(yè)法定代表人：簽名 地 址： 填 報(bào) 日 期： 貴州省建設(shè)廳制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請(qǐng)建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證，申請(qǐng)單位必須按本表內(nèi)容認(rèn)真標(biāo)準(zhǔn)如實(shí)填寫。凡填報(bào)不標(biāo)準(zhǔn)、字跡潦草、印章不全的，省建設(shè)廳不予辦理。二、企業(yè)填寫本表時(shí)簽名蓋章除外必須用計(jì)算機(jī)打印。三、“企業(yè)名稱填寫申請(qǐng)單位全稱，該名稱須與工商注冊(cè)和企業(yè)資質(zhì)證書上的企業(yè)名稱一致，并加蓋公章。四、“主管部門系指所申請(qǐng)單位的上級(jí)行政主管部門，按隸屬關(guān)系填寫。五、“填報(bào)日期以企業(yè)法定代表人簽署時(shí)間為準(zhǔn)。六、表上所有單位名稱必須填寫全稱。七、申請(qǐng)表中欄數(shù)頁數(shù)不夠的可增加，但

2、格式必須一致。八、所附資料必須裝訂成冊(cè)，并列出詳細(xì)目錄及頁碼范圍，所用紙張，應(yīng)與申請(qǐng)表A4紙大小一致，不一致的復(fù)印件應(yīng)折疊與申請(qǐng)表大小一致，申請(qǐng)表應(yīng)與所附材料分開。九、企業(yè)申請(qǐng)時(shí)，需交驗(yàn)證件、憑證原件包括企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級(jí)證書以及個(gè)人資格、職稱、上崗證、操作證，并提供復(fù)印件1份以及申請(qǐng)表電子版WORD文檔1份。十、本表可在貴州建設(shè)信息網(wǎng)()下載后用A4紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人 法定代表人姓名 身份證號(hào)碼鄭重聲明：本企業(yè)此次填寫的?貴州省建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表?及所附材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)有效的，無任何隱瞞和欺騙行為。此次貴州省建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可申請(qǐng)中

3、，如有隱瞞、欺騙行為或者其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門或其他有關(guān)部門依法給予的處分。企業(yè)法定代表人：簽名 企 業(yè)：蓋章 年 月 日附?行政許可法?第七十八條：行政許可申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)行政許可的，行政機(jī)關(guān)不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請(qǐng)屬于直接關(guān)系公共平安、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)平安事項(xiàng)的，申請(qǐng)人在一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撔姓S可。 ?行政許可法?第七十九條：被許可人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得行政許可的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予行政處分；取得的行政許可屬于直接關(guān)系公共平安、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)平安事項(xiàng)的，申請(qǐng)人在三年內(nèi)不得再次申請(qǐng)行政許可；構(gòu)成犯罪

4、的，依法追究刑事責(zé)任。 企業(yè)根本情況 表一企業(yè)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)主管部門成立時(shí)間資質(zhì)等級(jí)批準(zhǔn)部門聯(lián)系電話聯(lián)系人郵政編碼資質(zhì)等級(jí)及范圍主項(xiàng)資質(zhì)等級(jí)及范圍增項(xiàng)資質(zhì)等級(jí)及范圍法定代表人情況姓名年齡文化程度職稱性別聯(lián)系電話平安生產(chǎn)考核合格證書發(fā)證單位和證書編號(hào)分管平安負(fù)責(zé)人情況姓名年齡文化程度職稱性別聯(lián)系電話平安生產(chǎn)考核合格證書發(fā)證單位和證書編號(hào)企業(yè)近三年平安獎(jiǎng)懲情況1 企業(yè)平安生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)情況 表二平安生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱平安生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓 名現(xiàn)任職務(wù)年 齡聯(lián)系電話職 稱文化程度平安生產(chǎn)考核合格證書發(fā)證單位和證書編號(hào)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)工作人員情況姓 名性別出生年月最高學(xué)歷專業(yè)職務(wù)技術(shù)職稱本崗位工作年限

5、平安生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)2建造師及專職平安員情況 表三項(xiàng)目經(jīng)理情況姓名性別出生年月最高學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱工程經(jīng)理證書編號(hào)平安生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)專職安全員情況姓名性別出生年月最高學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱所在項(xiàng)目名稱平安生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)3 職工平安培訓(xùn)教育情況 表四 人員總數(shù)受培訓(xùn)人員培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)人數(shù)培訓(xùn)部門主要培訓(xùn)內(nèi)容1人法定代表人1人分管平安負(fù)責(zé)人1人平安機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人工程經(jīng)理專職平安員其他管理人員特種作業(yè)人員職工新進(jìn)場(chǎng)工人特種作業(yè)人員持證情況工種從業(yè)人數(shù)持證人數(shù)發(fā)證部門發(fā)證率4 企業(yè)平安生產(chǎn)評(píng)價(jià)情況 表五 平安生產(chǎn)條件單項(xiàng)評(píng)價(jià)平安生產(chǎn)業(yè)績(jī)單項(xiàng)評(píng)價(jià)序號(hào)評(píng)分分項(xiàng)實(shí)得分總分值100分單項(xiàng)評(píng)價(jià)實(shí)得分總分值100分平安生產(chǎn)管理制度資質(zhì)、機(jī)構(gòu)與人員管理平安技術(shù)管理設(shè)備與設(shè)施管理單項(xiàng)評(píng)分實(shí)得分x0.3+x0.2+x0.3+x0.2分項(xiàng)評(píng)分表中的實(shí)得分為零的評(píng)分工程數(shù)(個(gè))分項(xiàng)評(píng)分表中的實(shí)得分為零的評(píng)分工程數(shù)(個(gè))單項(xiàng)評(píng)價(jià)等級(jí)單項(xiàng)評(píng)價(jià)等級(jí)平安生產(chǎn)綜合能力評(píng)價(jià)等級(jí)評(píng)價(jià)意見: 評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人(