內(nèi)科學(xué)肝性腦病

1、肝性腦病肝性腦?。╤epatic encephalopathy , HE是由嚴(yán)重肝病或門(mén)-體分流引起 的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，臨床表現(xiàn)輕者可僅 有輕微的智力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、行為失常和昏迷?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】大部分肝性腦病由肝硬化引起，其他病因包括重癥肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、 原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道感染及妊娠期急性脂肪肝等。確定這些病因通常并不困 難，但臨床上常需在肝病基礎(chǔ)上尋找誘發(fā)肝性腦病的因素。常見(jiàn)誘因有消化道 出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿 毒癥、外科手術(shù)及感染等。關(guān)于肝性腦病的發(fā)病機(jī)制目前主要有如下假說(shuō)。（一）氨中毒氨

2、代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病、特別是門(mén)-體分流性肝性腦病的重要發(fā) 病機(jī)制。雖然腎臟和肌肉均可產(chǎn)氨，但消化道是氨產(chǎn)生的主要部位，當(dāng)其被吸 收后通過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入體循環(huán)。腸道氨來(lái)源于：谷氨酰胺在腸上皮細(xì)胞代謝后 產(chǎn)生（谷氨酰胺-NH+谷氨酸）；腸道細(xì)菌對(duì)含氮物質(zhì)（攝入的蛋白質(zhì)及分 泌的尿素）的分解（尿素-NH+CO）。氨以非離子型氨（NH）和離子型氨（NH 兩種形式存在，氨在腸道的吸收主要以 NH彌散入腸黏膜，當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH6時(shí)， NR轉(zhuǎn)為NH,大量彌散入血；pH3,門(mén)-體分流 性腦病患者的這一比值1。（二）電生理檢查.腦電圖 在所有代謝性腦病時(shí)均可出現(xiàn)類(lèi)似變化，對(duì) 0期和1期肝性腦 病的診斷價(jià)值較小。

3、腦電圖提示較明顯的腦功能改變，故對(duì)肝性腦病預(yù)后判斷 有一定價(jià)值。.誘發(fā)電位 是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到由各種感覺(jué)器官受刺激的信息 后所產(chǎn)生的電位，有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性電活動(dòng)。可用于輕微肝性 腦病的診斷和研究。.臨界視覺(jué)閃爍頻率 視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變可作為肝性腦病時(shí)大腦星形膠 質(zhì)細(xì)胞病變的標(biāo)志，通過(guò)測(cè)定臨界視覺(jué)閃爍頻率可輔助診斷肝性腦病，用于檢 測(cè)輕微肝性腦病。（三）心理智能測(cè)驗(yàn)一般將木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)及數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用，篩選輕微肝 性腦病。這些方法簡(jiǎn)便，無(wú)需特殊器材，但受年齡、教育程度的影響。老年人 和教育層次比較低者在進(jìn)行測(cè)試時(shí)較為遲鈍，影響結(jié)果。（四）影像學(xué)檢查急性肝性腦

4、病患者進(jìn)行頭部 CT或MRI檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)腦水月中。慢性肝性腦病 患者則可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮。止匕外，頭顱 CT及MRI檢查的重要意義在于 排除腦血管意外及顱內(nèi)月中瘤等疾病。磁共振波譜分析是一種可測(cè)定慢性肝病患者大腦枕部灰質(zhì)和頂部皮質(zhì)膽 堿、谷氨酰胺、肌酸等含量變化的方法。肝性腦病、輕微肝性腦病甚至一般的 肝硬化患者可有某種程度的改變?！驹\斷和鑒別診斷】肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門(mén) -體側(cè)支循環(huán)形 成的基礎(chǔ)及肝性腦病的誘因；出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震 顫；肝功能生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨增高；腦電圖異常；心理智 能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位及臨界視覺(jué)閃爍頻率異常；頭

5、部CT或MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)月中瘤等疾病。少部分肝性腦病患者肝病病史不明確，以精神癥狀為突出表現(xiàn)，易被誤 診。故對(duì)有精神癥狀患者，了解其肝病史及檢測(cè)肝功能等應(yīng)作為排除肝性腦病 的常規(guī)。肝性腦病還應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒 癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜藥過(guò)量等相鑒別?！局委煛糠e極治療原發(fā)肝病，去除引發(fā)肝性腦病的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代 謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)是治療肝性腦病的主要措施。（一）及早識(shí)別及去除肝性腦病發(fā)作的誘因.糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鉀性堿中毒是肝硬化患者在進(jìn)食量減 少、利尿過(guò)度及大量排放腹水后常出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂。因此，應(yīng)重視患者的營(yíng) 養(yǎng)支持，利尿

6、藥的劑量不宜過(guò)大；大量排放腹水時(shí)應(yīng)靜脈輸入足量的白蛋白以 維持有效血容量和防止電解質(zhì)紊亂。肝硬化腹水患者的入液量應(yīng)約為尿量加 1000ml,以免血液稀釋、血鈉過(guò)低而加重昏迷。.止血和消除腸道積血 上消化道出血是肝性腦病的重要誘因之一。止血 措施詳見(jiàn)本篇第二十章。清除腸道積血可采取以下措施：乳果糖、乳梨醇或 25蜥酸鎂口服或鼻飼導(dǎo)瀉，生理鹽水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清潔灌腸。.預(yù)防和控制感染詳見(jiàn)本篇第十五章。.慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥及麻醉劑可誘發(fā)肝性腦病，在肝硬化特別是有嚴(yán)重肝功能減退時(shí)應(yīng)盡量避免使用。當(dāng)患者發(fā)生 肝性腦病出現(xiàn)煩躁、抽搐時(shí)禁用鴉片類(lèi)、巴比妥類(lèi)、苯二氮草類(lèi)鎮(zhèn)

7、靜劑，可試 用異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組胺藥。.其他 保持大便通暢，可給予乳果糖，以保證每日排軟便23次。注意防治便秘。門(mén)-體分流對(duì)蛋白不能耐受者應(yīng)避免大量蛋白質(zhì)飲食。警惕低血糖， 血糖低于正常時(shí)予以糾正。（二）營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持的目的在于促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，抑制分解代謝，保持正氮平 衡。急性起病數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)（12期肝性腦病可限制在20g/d以內(nèi)），神 志清楚后從蛋白質(zhì)20g/d開(kāi)始逐漸增加至1g/（ kg d）。慢性肝性腦病患者無(wú) 禁食必要。植物蛋白較好，因其含支鏈氨基酸較多，且所含非吸收性纖維被腸 菌酵解產(chǎn)酸有利氨的排出。同時(shí)應(yīng)盡量保證熱能供應(yīng)和各種維生素的補(bǔ)充，酌 情輸注血漿

8、或者白蛋白。（三）減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收.清潔腸道特別適用于上消化道出血或便秘患者，方法如前述。.乳果糖或乳梨醇 乳果糖是一種合成的雙糖，口服后在小腸不被分解， 到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值。腸道酸化后對(duì)產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長(zhǎng)不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌 生長(zhǎng)，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少；止匕外，酸性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收，并促進(jìn) 血液中的氨滲入腸道排出體外。乳果糖的療效確切，可用于各期肝性腦病及輕 微肝性腦病的治療。亦可用乳果糖稀釋至 33. 3%保留灌腸。乳梨醇是另一種合 成的雙糖，經(jīng)結(jié)腸的細(xì)菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。乳梨醇的療效與乳果

9、糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應(yīng)亦較少。乳果糖或者乳梨醇可顯著改 善患者肝性腦病癥狀，提高患者生活質(zhì)量。. 口服抗生素 可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生 素有利福昔明、甲硝唾、新霉素等。利福昔明具有廣譜、強(qiáng)效的抑制腸道細(xì)菌 生長(zhǎng)作用，口服不吸收，只在胃腸道局部起作用，齊I量為1.2g/d ,分3次口服。.益生菌制劑含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態(tài)制劑可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群 結(jié)構(gòu)，抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長(zhǎng)，對(duì)減少氨的生成有一定作用。（四）促進(jìn)體內(nèi)氮的代謝.L-鳥(niǎo)氨酸-L-天冬氨酸 是一種鳥(niǎo)氨酸和天冬氨酸的混合制劑，其中鳥(niǎo)氨 酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鳥(niǎo)氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶活性，

10、其本身也可通過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素而降低血氨。大冬氨酸可促進(jìn)谷氨酰胺合成酶活性，促進(jìn) 腦、腎利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降低血氨，減輕腦水月中。.鳥(niǎo)氨酸-a-酮戊二酸 具降氨機(jī)制同上，療效稍差。.其他谷氨酸鈉或鉀、精氨酸等藥物理論上具有降血氨作用，以往曾在 臨床上廣泛應(yīng)用，但至今尚無(wú)證據(jù)肯定其療效。（五）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì).GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼可以拮抗內(nèi)源性苯二氮革所致的神經(jīng) 抑制。對(duì)部分田IV期患者具有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼起效快，往往在數(shù) 分鐘之內(nèi)，但維持時(shí)間很短，通常在 4小時(shí)之內(nèi)。其用量為0.5 1mg靜脈注 射，或1mg/h持續(xù)靜脈滴注。.減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)支

11、鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、緞氨酸等為主的復(fù)合氨基酸。其機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大 腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成，其療效尚有爭(zhēng)議，但對(duì)于不能耐受蛋白質(zhì)的營(yíng) 養(yǎng)不良者，補(bǔ)充支鏈氨基酸有助于改善其氮平衡。（六）基礎(chǔ)疾病的治療.改善肝功能詳見(jiàn)本篇第十五章。.阻斷肝外門(mén)-體分流 TIPS術(shù)后引起的肝性腦病多是暫時(shí)的，隨著術(shù)后肝 功改善、尿量增加及腸道淤血減輕，肝性腦病多呈自限性，很少需要行減小分 流道直徑的介入術(shù)。對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓所致嚴(yán)重的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，可通過(guò) TIPS術(shù)聯(lián)合曲張靜脈的介入斷流術(shù)，阻斷異常的肝外門(mén) -體分流。.人工肝用分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)可消除肝性腦病患者血液中部分有毒 物質(zhì)，對(duì)肝性腦病有暫時(shí)的、一定程度的療效，適用于急性肝衰竭患者，為肝 移植作準(zhǔn)備。.肝移植由肝衰竭所致的嚴(yán)重和頑固性的肝性腦病是肝移植的適應(yīng)證。（七）患者教育詳見(jiàn)本篇第十五章?！绢A(yù)后】輕微型肝性腦病患者常無(wú)明顯癥狀，經(jīng)積極治療多能好轉(zhuǎn)。急性肝衰竭所 致的肝性腦病往往誘因不明顯，發(fā)病后很快昏迷甚至死亡。失代償期肝硬化發(fā) 生的肝性腦病多有明顯誘因，如能去除誘因及恰當(dāng)治療，可能恢復(fù)。肝功能較 好、分流手術(shù)后及誘因明確且容易消除