中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)

1、中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)第1頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)1可 塑 性 理 論2環(huán) 境 理 論3運 動 控 制 理 論4康 復(fù) 治 療第2頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性理論 中樞神經(jīng)的可塑性是指中樞神經(jīng)的修復(fù)能力，其表現(xiàn)在短期功能的改變和長期結(jié)構(gòu)的改變。短期功能的改變是突觸效率和效力的變化，長期結(jié)構(gòu)的改變是神經(jīng)連接的數(shù)量和組織的改變。因此突觸的可塑性成為神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)恢復(fù)的核心。 第3頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性理論 突觸的可塑性主要指突觸連接在形態(tài)和功能上的修復(fù)

2、，即突觸連接的更新和改變；突觸數(shù)目的增加或減少；突觸傳遞效應(yīng)的增強或減弱。第4頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日神 經(jīng) 突 觸 發(fā) 芽失神經(jīng)過敏學(xué)習(xí)和記憶神經(jīng)生長因子和免疫因子細胞移植 突觸可塑性表現(xiàn) 功 能 重 組神經(jīng)生長因子和免疫因子 潛伏通路的啟用 藥物、軸突上離子通道改變 其 他第5頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日功能重組 從解剖部位角度分為：活動依賴性的功能重組；腦損傷區(qū)周圍皮層的功能重組；腦損傷對側(cè)相應(yīng)部位代償性功能重組；其他皮層功能替代重組；從生理學(xué)角度分為：系統(tǒng)內(nèi)重組和系統(tǒng)間重組。系統(tǒng)內(nèi)重組主要指神經(jīng)軸突發(fā)芽，軸突上離子通道的改變和

3、突觸效率的改變。系統(tǒng)間重組是指由在功能上不完全相同的另一系統(tǒng)來承擔(dān)損傷系統(tǒng)的功能。（1）古、舊腦的代償；（2）對側(cè)半球的代償；（3）在功能上幾乎完全不相干的系統(tǒng)代償。第6頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日神經(jīng)軸突發(fā)芽 當(dāng)神經(jīng)元的軸突損傷后，受損軸突的殘端向靶組織或神經(jīng)元延伸，或損傷區(qū)鄰近的正常神經(jīng)元軸突側(cè)支芽，向靶組織或其他神經(jīng)元延伸，形成新的突觸。這是中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的重要形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，一般在2-6個月完成，出現(xiàn)較理想的功能恢復(fù)需數(shù)月或一年以上時間。第7頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日潛伏通路的啟用 潛伏通路是指在動物或人發(fā)育過程中已經(jīng)形成并存在

4、的，但在機體正常情況下對某一功能不起主要作用或沒有發(fā)揮作用，處于備用狀態(tài)，而一旦主要通道無效時才承擔(dān)主要功能的神經(jīng)通路。第8頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日失神經(jīng)過敏 神經(jīng)損傷后，失去神經(jīng)支配的組織或細胞對相應(yīng)遞質(zhì)敏感性增加的現(xiàn)象。機制：（1）增加了局部化學(xué)受體的數(shù)量，使受體出現(xiàn)在以前沒有這種結(jié)構(gòu)的區(qū)域上；（2）使遞質(zhì)破壞或滅活的機制消失；（3）膜通透性改變；（4）神經(jīng)生長相關(guān)蛋白參與。主要作用表現(xiàn)：使失神經(jīng)后的組織保持一定的興奮性；使局部對將來的神經(jīng)再支配易于發(fā)生反應(yīng)；引起組織的自發(fā)性活動，減少失神經(jīng)組織的變形和萎縮。第9頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53

5、分，星期日學(xué)習(xí)和記憶 學(xué)習(xí)是指人或動物獲得關(guān)于外界知識的神經(jīng)過程，是對經(jīng)驗作出反應(yīng)而改變行為的能力。記憶則是將獲得的知識儲存并讀出的神經(jīng)過程，是把學(xué)習(xí)所得的信息加以保存的能力。學(xué)習(xí)和記憶的過程是通過神經(jīng)回路中突觸的變化而實現(xiàn)的。第10頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日細胞移植 胚胎干細胞移植和嗅鞘細胞移植等的相關(guān)研究不斷地開展，嗅鞘細胞移植主要用于脊髓損傷的患者，干細胞移植用于大腦損傷的患者。第11頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日神經(jīng)生長因子和免疫因子 神經(jīng)生長因子主要在突觸水平、軸突水平和細胞水平，乃至神經(jīng)系統(tǒng)附屬結(jié)構(gòu)水平上調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的再生

6、。免疫因子作用而產(chǎn)生的免疫反應(yīng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)具有雙向調(diào)節(jié)作用。兩者之間存在著某種對話。第12頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日藥物 、軸突上離子通道的改變 許多藥物可促進中樞神經(jīng)功能的修復(fù)。如清除腦自由基的腦功能保護劑可提高恢復(fù)期的康復(fù)效果。重新形成適當(dāng)?shù)拟c離子通道，從而引起了突觸效率的改變。第13頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日其 他 損傷區(qū)周圍組織水腫的消退，側(cè)支循環(huán)的建立等也有助于腦功能的恢復(fù)，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的再生提供合適的環(huán)境。第14頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日二、豐富的環(huán)境在中樞神經(jīng)康復(fù)中的相關(guān)理論 豐富的

7、環(huán)境可以促進中樞神經(jīng)損傷患者神經(jīng)的再支配，對神經(jīng)生產(chǎn)因子mRNA的表達也起到一定作用。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日三、運動控制理論（一）、運動控制概論 正常情況下，運動功能是由運動控制系統(tǒng)包括神經(jīng)系統(tǒng)和運動有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)與實施運動的骨、關(guān)節(jié)、肌肉組織等共同實現(xiàn)的。前者是控制主體，后者是收縮主體。運動一般分為反射運動、模式運動（節(jié)律運動）、隨意運動。這些運動過程的控制都必須有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參與才能完成，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)在運動控制中起主導(dǎo)作用。 第16頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日三、運動控制理論運動控制主要包括兩個問題：（1）人體在空間

8、的穩(wěn)定性，即姿勢和平衡控制；（2）人體在空間的移動，即運動。因此，運動控制實際上是研究運動和姿勢的控制。運動是一系列的復(fù)雜過程相互作用的結(jié)果，包括動作、感知覺、認知和運動處理。第17頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日1、反射運動 機體從內(nèi)外環(huán)境中獲得有效的感覺信息流，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知后及時準(zhǔn)確地作出運動應(yīng)答。正常情況下，神經(jīng)系統(tǒng)各個部分相互作用，完成相應(yīng)的動作。反射運動是基礎(chǔ)。各種反射運動綜合產(chǎn)生完整的動作，最終構(gòu)成個體的行為。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，患者可通過各種反射刺激運動的產(chǎn)生，從而完成相應(yīng)的功能。第18頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日2、模式運

9、動 當(dāng)由反射引起的運動常常以某種固有的運動模式出現(xiàn)，去掉刺激或傳入沖動，此時仍有模式化的運動反應(yīng)。這種運動稱為中樞性模式運動。第19頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日3、隨意運動 隨意運動是在意識、思想支配下的隨意、高度協(xié)調(diào)、精細技巧、需要快速反應(yīng)的運動控制，其是一個復(fù)雜的過程。反射運動、模式運動是其基礎(chǔ)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，運動功能的恢復(fù)一般經(jīng)過反射運動、模式運動過程，最后到隨意運動。是大腦皮層控制下的各種運動形式的整合。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，康復(fù)訓(xùn)練主要是促進隨意運動控制，協(xié)調(diào)反射運動，引導(dǎo)模式運動。第20頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日（二）、

10、運動控制的基本理論1、反射理論 反射的基本結(jié)構(gòu)：感受器、傳導(dǎo)通路、效應(yīng)器。 正常情況下，神經(jīng)系統(tǒng)各個部分相互作用，簡單的各種反射綜合產(chǎn)生完整的動作，最終構(gòu)成個體的行為。動作的基礎(chǔ)是反射鏈。一個刺激產(chǎn)生一個反應(yīng)，這個反應(yīng)作為下一個反應(yīng)的刺激，下個反應(yīng)是再下一個反應(yīng)的刺激。 臨床意義：（1）檢測一些反射，預(yù)測患者的功能；（2）、根據(jù)患者有無可控的反射，解釋患者的運動行為；（3）、通過運動再訓(xùn)練獲得功能，可集中增加或減少各種反射的作用。 局限性：（1）反射需要外部刺激完成，它不是構(gòu)成行為動作的主要成分；（2）沒能解釋感覺刺激缺失時的運動；（3）不能解釋快速運動；（4）、不能解釋單一刺激引起的多個反應(yīng)

11、。第21頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日（二）、運動控制的基本理論2、分級理論 中樞神經(jīng)對運動的控制是在三個水平進行的：脊髓、腦干、大腦皮層。小腦和基底節(jié)在大腦皮層和腦干對運動的控制中起調(diào)制作用，不直接參與運動的產(chǎn)生。 （1）脊髓 脊髓是最低層次的運動中樞，主要功能是通過神經(jīng)回路傳導(dǎo)最基本的、定型性的、反射性運動活動。該活動也是運動調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)。正常情況下，脊髓也接受高位中樞的傳入支配，是高位中樞控制運動活動的作用部分。第22頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日（二）、運動控制的基本理論（2）腦干 腦干在運動控制中主要是承上啟下的作用，腦干本身發(fā)出許多

12、下行纖維直接控制軀體的某些活動及脊髓的運動功能，同時也承接高級運動中樞信息下傳。腦干顱神經(jīng)核直接發(fā)出神經(jīng)支配相應(yīng)組織活動；腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以易化脊髓牽張反射、屈肌反射和伸肌反射，同時也接受大腦皮層的下行控制以及小腦的控制，抑制脊髓反射活動，它們共同調(diào)節(jié)軀體肌張力；腦干紅核脊髓束與陽性支撐反射有關(guān)；中腦前庭核是動物了解頭在空間的位置、頭與軀干的相對位置、保持身體直立、平衡重要姿勢反射中樞；腦干還是抓握反射和眼球運動的中樞。同時也接受大量感覺信息的傳入，是一級運動控制的整合中樞。第23頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日（二）、運動控制的基本理論（3）大腦皮層 大腦皮層參與控制機

13、體運動的區(qū)域最重要的有初級運動皮層、前運動皮層和運動輔助區(qū)。 初級運動皮層發(fā)出一部分傳出纖維與脊髓前角的神經(jīng)細胞直接聯(lián)系，控制肢體遠端肌肉的精細運動，而大部分纖維投射到腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦，調(diào)節(jié)運動反饋和軀體肌緊張。主要表現(xiàn)為交叉的特性（頭面上部、咽喉、咀嚼肌是雙側(cè)性的）。對運動的控制表現(xiàn)為具體的區(qū)域定位。初級運動皮層神經(jīng)元的活動與運動時肌力大小、運動方向、運動時限和運動的精細程度控制有關(guān)。第24頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日（二）、運動控制的基本理論（3）大腦皮層 輔助運動區(qū)和前運動皮層對軀體運動的控制是雙側(cè)性的，它們不僅參與運動的準(zhǔn)備、始動、而且編碼復(fù)雜運動。前運動

14、皮層主要接受后頂葉皮層的傳入投射，發(fā)出纖維除與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相聯(lián)系外，也參與控制軀體中軸肌肉和肢體近端肌肉的活動。后頂葉皮層主要接受感覺信息，與機體運動時身體空間位置、頭部空間位置有關(guān)，參與運動的準(zhǔn)備。大腦皮層還通過直接控制安置反射、單腿平衡反應(yīng)、視覺翻正反射和皮層抓握，實現(xiàn)對功能活動所需要的快速、精確的運動調(diào)節(jié)。第25頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日（二）、運動控制的基本理論（3）大腦皮層 錐體系統(tǒng)支配肢體的精細運動和協(xié)調(diào)拮抗肌間的平衡，控制肌肉運動；非錐體系統(tǒng)主要調(diào)節(jié)脊髓反射、控制軀體肌緊張、協(xié)調(diào)肌群運動，對運動的控制是雙側(cè)性的。第26頁，共42頁，2022年，5月2

15、0日，4點53分，星期日（二）、運動控制的基本理論（4）小腦 小腦是運動中樞調(diào)制結(jié)構(gòu)，它通過腦干運動系統(tǒng)和大腦皮層對隨意運動起啟動、監(jiān)視、調(diào)節(jié)、矯正的作用。如：通過腦干前庭通路參與控制運動平衡，調(diào)整姿勢。通過紅核脊髓束及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)參與對牽張反射的調(diào)節(jié)，影響肌張力，糾正運動偏差，使運動精確、完善。小腦還參與運動的學(xué)習(xí)。第27頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日（二）、運動控制的基本理論（5）基底節(jié) 基底節(jié)的運動調(diào)節(jié)作用是通過皮層基底節(jié)回路達到的。它接受幾乎所有大腦皮層的纖維投射，然后再通過丘腦返回到大腦皮層。其表現(xiàn)為：在需要使關(guān)節(jié)位置穩(wěn)定時保持其肌肉緊張度，而在編程運動時抑制其

16、緊張度。它也是運動技巧學(xué)習(xí)神經(jīng)回路的主要組成部分。 分級理論的臨床意義：可用來解釋偏癱患者不正常的運動控制現(xiàn)象；可選擇各種反射檢查作為臨床判斷神經(jīng)缺損的指標(biāo)，也可預(yù)測功能能力；重建運動控制能力的許多治療方法，都是集中在增強或減弱反射，通過改變反射來改善患者功能。局限性：不能解釋某些正常成年人的反射占優(yōu)勢的行為。如腳踩釘子動作。第28頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日（二）、運動控制的基本理論3、運動程序理論 運動程序理論又稱為中樞性模式化運動理論。中樞神經(jīng)內(nèi)部存在著中樞模式發(fā)生器（一種特殊的神經(jīng)環(huán)路，與運動程序相一致），來產(chǎn)生復(fù)雜的運動，感覺沖動只是起調(diào)節(jié)作用。 局限性：

17、運動程序并不是唯一的決定動作行為的因素。 臨床意義：偏癱病人發(fā)生屈肌痙攣，影響運動能力。第29頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日（二）、運動控制的基本理論4、系統(tǒng)理論 該理論把人體當(dāng)作一個系統(tǒng)，整個系統(tǒng)是由多個子系統(tǒng)組成的。系統(tǒng)內(nèi)有內(nèi)力慣性和運動依賴的力；外力重力。在運動過程中，這些力相互作用，改變?nèi)梭w的動能和潛能。整合運動是各個子系統(tǒng)相互作用的結(jié)果。同樣的命令可產(chǎn)生不同的運動。不同的命令可產(chǎn)生相同的運動。 局限性：沒有考慮與環(huán)境的相互作用。 臨床意義：在治療和評價病人時，不僅要考慮單個系統(tǒng)，而且要考慮各個系統(tǒng)的相互作用。如骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。第30頁，共42頁，202

18、2年，5月20日，4點53分，星期日康復(fù)治療的相關(guān)方法康復(fù)治療Bobath神經(jīng)發(fā)育療法 Brunnstrom運動療法 神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù) 運動再學(xué)習(xí)方法 傳統(tǒng)療法 強制性運動療法 運動想象療法 抗痙攣理論 Rood感覺刺激療法 第31頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日1、Bobath神經(jīng)發(fā)育療法基本觀點：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者常見的運動功能障礙主要是由于大腦高級中樞對低級中樞失去控制，低級中樞原始反射失去控制所致。主要方法：（1）關(guān)鍵點的控制；（2）姿勢性反射抑制；（3）平衡反應(yīng)訓(xùn)練和本體感受器的刺激；（4）正常運動模式；（5）ADL訓(xùn)練。 第32頁，共42頁，202

19、2年，5月20日，4點53分，星期日2、Brunnstrom運動療法 基本觀點：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者運動功能的恢復(fù)經(jīng)過六個不同的階段，恢復(fù)過程可能停留在任一階段，但不會跨越任一階段。 主要方法：（1）通過姿勢反射和聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)共同運動；（2）訓(xùn)練患者對共同運動的主動控制；（3）促進分離運動、進行功能活動訓(xùn)練；（4）正常運動模式和ADL訓(xùn)練。 第33頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日3、Rood感覺刺激療法 基本觀點：感覺刺激可以對運動產(chǎn)生促進或抑制作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)是按運動發(fā)育的順序，因此可以應(yīng)用感覺刺激的方法促進運動功能的恢復(fù)。某種感覺刺激可以使張力正?；?/p>

20、和引出可取的肌肉反應(yīng)；運動控制逐步過渡到高一級的水平；通過有目的活動引出有意識的運動；重復(fù)練習(xí)是運動學(xué)習(xí)必須的。 主要方法：觸覺刺激、溫度刺激、本體感覺刺激、特殊的感覺刺激。 第34頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日4、神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù) 基本觀點：（1）任何人都有尚未開發(fā)的潛能；（2）正常運動發(fā)育順序是由頭到尾，由近端到遠端；（3）早期的運動行為是受反射活動所控制，成熟的運動行為通過姿勢反射機制得到鞏固和維持；（4）運動行為的成長最具有循環(huán)趨勢，具有以屈肌為主導(dǎo)和以伸肌為主導(dǎo)的交替過程；（5）目的導(dǎo)向活動由來回運動組成；（6）正常的運動和姿勢取決于主動肌和拮抗肌之

21、間達到平衡；（7）運動行為的發(fā)展表現(xiàn)為運動姿勢的總體模式的有次序的發(fā)展過程；第35頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日4、神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)基本觀點：（8）正常的運動發(fā)展是有次序的，但并非按部就班，交叉情況時有存在；（9）運動能力的提高有待于運動學(xué)習(xí)；（10）利用刺激的頻率與動作的重復(fù)來促進運動學(xué)習(xí)，增加肌力與耐力；（11）目的導(dǎo)向活動，結(jié)合促進技術(shù)，用來促進步行、生活自理的學(xué)習(xí) 。主要方法：（1）多關(guān)節(jié)、多肌群參與；（2）對角線、螺旋式運動；（3）治療人員的言語刺激和患者的主動抗阻運動。 第36頁，共42頁，2022年，5月20日，4點53分，星期日5、運動再學(xué)習(xí)方法 基本觀點：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能的恢復(fù)過程是患者重新學(xué)習(xí)運動功能的過程。主要方法：針對日常生活活動中的上肢功能、口腔顏面功能、坐位功能、站位功能、起立、坐下、和行走七個部分進行相應(yīng)的訓(xùn)練。 第37頁，共42頁，2022年，5月20日，4點