產(chǎn)科麻醉的一些問題

1、產(chǎn)科麻醉的一些問題第1頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日產(chǎn)科病人圍麻醉期死亡率 據(jù)美國19791990年的一項表明，全麻死亡率為阻滯麻醉的16.7倍，麻醉相關(guān)死亡主要原因： 缺氧、困難氣道或氣道不暢以及妊娠引起的相關(guān)改變包括FRC,VO2,口咽水腫。 產(chǎn)科少見并發(fā)癥如羊水栓塞，重度妊高征，妊娠期脂肪肝也是產(chǎn)科死亡的罕見原因。 第2頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日產(chǎn)科病人全身麻醉藥物選擇近年來，由于短效全麻藥的廣泛運用，丙泊芬、瑞米芬太尼、肌肉松弛藥已成為產(chǎn)科全麻的主要藥物。根據(jù)藥代動力學避免胎兒娩出時藥物在胎兒體內(nèi)達峰濃度是全麻時重要考慮。第3頁，

2、共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日項目改變改變量總血容量25-40%血漿容量40-50%纖維蛋白原50%血漿膽堿酯酶活性20-30%心排量30-50%分鐘通氣量50%肺泡氧含量70%FRC20%氧耗20%PaCO210 mmHgPaO210 mmHg最低肺泡濃度32-40%第4頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日妊娠期病理生理改變 妊娠的內(nèi)分泌改變： 第四周開始分泌孕酮和雌二醇，隨孕期進展，分泌量增多。十二周內(nèi)由卵巢分泌，此后主要由胎盤分泌。 第5頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日妊娠期血液學改變 鹽皮質(zhì)激素分泌增高： 鈉水潴留，血漿

3、容量和全血容量增高，妊娠晚期血漿容量增加4050%，全血容量增加2540%，促紅素分泌增多，紅細胞容積增加20%，故Hb稍低（1112gdl），壓積稍降（35%）。紅細胞和白細胞計數(shù)稍增（800010000mm3），血小板生成不及消耗增加，加上妊娠稀血癥，故血小板常低于正常。血漿纖維蛋白原增加50%，而凝血因子活性不變。第6頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日妊娠期血液學改變 在妊娠終末期，血漿膽堿酯酶活性降低20%，血漿蛋白濃度下降至6gdl，白球蛋白比降低，表明白蛋白下降更多，故而臨床上游離部分藥物將增加。第7頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日妊娠

4、期心血管改變氧耗增加由于雌激素，孕酮和前列腺素增加，血管阻力下降20%。妊娠終末期心率增加1525%，心排血量增加50%，但由于周圍阻力降低越過了心排血量升高，動脈壓輕度降低在分娩時由于子宮收縮心排血量可進一步增加第8頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日仰臥低血壓仰臥時子宮壓迫下腔靜脈，導致胎兒易發(fā)生缺氧，雖低血壓的發(fā)病率約10%，但產(chǎn)婦無癥狀，不排除有胎兒缺氧。下部主動脈受壓可進一步減低子宮-胎盤灌注，導致胎兒窒息。故在分娩第二、三產(chǎn)程應常規(guī)采用左側(cè)傾斜或墊高右臀部。第9頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日妊娠后期心電圖改變由于心臟被增大的子宮托舉，可

5、發(fā)生心電圖改變?nèi)纾悍啃栽绮?，室速和室上性心動過速。第10頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日分娩期間胎兒受損子宮間斷收縮降低了胎盤血流，但健康胎兒耐受良好。在子宮收縮時給予安定藥發(fā)現(xiàn)比子宮舒張給予安定藥的胎兒血濃度較低。分娩中胎兒窒息的基本原因： 產(chǎn)婦胎盤灌注不足（低血壓，主動脈腔靜脈受壓）； 跨胎盤氣體交換中斷（胎盤早剝） 期待血流中斷（臍帶受壓） 受損胎兒無法耐受子宮收縮導致的間斷性缺氧第11頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日分娩期間胎兒受損缺氧初期，胎兒發(fā)生血液重新分布與生命中樞腦，心臟和腎上腺的代償。下一步代償是胎兒氧耗下降50%，可長達45m

6、in，并可在缺氧糾正后完全逆轉(zhuǎn)。胎兒窘迫是指氣體交換完全中止（臍帶完全閉塞，子宮破裂，子宮強直收縮），可在10min內(nèi)致命。胎兒缺氧是指氣體交換減少，但未完全消失，仍可行椎管內(nèi)阻滯。第12頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日分娩期間胎兒心率變化持續(xù)的心動過速與胎兒缺氧有關(guān)，其他原因包括：抗膽堿藥，激動劑，發(fā)熱，絨毛膜羊膜炎。持續(xù)的心動過緩與胎兒嚴重缺氧，阻滯劑，先心病有關(guān)。急性缺氧常表現(xiàn)為胎兒心率變異加大，持續(xù)缺氧導致變異性缺失。早期心率減速與子宮收縮同時出現(xiàn)，認為是缺氧繼發(fā)迷走反射的結(jié)果，晚期減速在子宮收縮后10-30s出現(xiàn)，代表胎兒對缺氧作出反應，當胎心減弱時，表明嚴重

7、胎兒窒息。第13頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日低血壓 區(qū)域麻醉常伴低血壓與局麻藥起效時間和交感阻滯程度有關(guān)，故硬膜外麻醉出現(xiàn)平面較慢，血流動力學穩(wěn)定要好于腰麻。確定局麻藥量很重要，直接影響麻醉平面的寬窄，局麻藥對心臟的直接作用似乎主要發(fā)生在硬膜外麻醉時。第14頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日低血壓治療局麻前給予1020 mlkg RL曾認為可減少低血壓的發(fā)生，但研究表明只有在麻醉藥作用發(fā)揮的同時給予擴容預防低血壓的效應最明顯。輸入晶體液量常需15002000 ml，可能導致中心靜脈壓一過性升高達20 cm H2O，但如用膠體液可減少到0.51

8、L。單用容量負荷的有效性仍有疑問，主要是由于容量負荷不一定能代償左心后負荷降低、血管擴張的效應（左心后負荷降低 20 %以內(nèi)容易代償）。 第15頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日低血壓治療其它治療還包括： 子宮位置改變 麻黃素510 mg 吸氧 心動過速者也可用2550 g 新福林第16頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日麻黃素 VS 新福林麻黃素是常用的脊麻低血壓治療藥，起效快、溫和、不引起子宮動脈收縮；不影響胎兒PH，但有報告可直接進入胎兒體內(nèi)，導致心動過速、氧代謝增加。Cooper的研究表明，使用麻黃素后，臍動脈血PH和BE為負值，麻黃素均不如新

9、福林（苯腎上腺素）。臍動脈血PH7.07.2，血SBE12 mmolL是新生兒不良重要指標。第17頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日胎盤藥物運輸母體至胎兒的藥物彌散率取決于以下因素： 彌散系數(shù) 彌散面積 彌散屏障厚度 母體胎兒血管游離藥物濃度第18頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日胎盤藥物運輸彌散系數(shù)：依賴于生理特性，如分子量，脂溶性，離子化程度。分子量500道爾頓易透過（大多數(shù)麻醉藥），5001000道爾頓較不易透過。非離子化藥物脂溶性高易透過，局麻藥和阿片類藥為弱堿，離子化程度較低，有較好脂溶性。肌松藥脂溶性低，離子化程度高，不易透胎盤。第19頁

10、，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日胎盤藥物運輸藥物的非離子化和離子化的相對濃度可用HendersonHasselbalch公式表示：PHpKalog（base）（cation） Basecation在局麻藥特別重要。 非離子化形式穿透組織屏障，而離子化形式具有藥理作用阻斷神經(jīng)傳導。 PKa是自由堿基（base）和陽離子濃度相等時的PH。第20頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日胎盤藥物運輸胺類局麻藥的pka為7.78.1，與生理PH相近，改變母體和胎兒的化學狀態(tài)可明顯改變離子化和非離子化藥物的比率。 在平衡時，胎兒和母體的非離子化藥物濃度相等但胎兒酸中毒時，藥物以離子化形式存在，不能彌散越過胎盤返回到母體循環(huán)，引起藥物在胎兒體內(nèi)積累，發(fā)生“離子拘陷ion trapping”現(xiàn)象。第21頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日胎盤藥物運輸母體血漿蛋白與藥物的結(jié)合狀態(tài)對胎兒影響不清楚。 動物實驗表明，與母體血漿蛋白高度結(jié)合和結(jié)合緊密的藥，如布比卡因轉(zhuǎn)運慢，但如平衡時間長，也可造成胎兒高濃度。第22頁，共25頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日妊高癥病人的麻醉妊高癥的病理生理改變?nèi)迅甙Y時降壓藥物的選擇麻醉藥物對妊高癥患者的血流動力學影響第23頁