腦梗塞護(hù)理病歷課件

1、南京醫(yī)科大學(xué) 蔣慧敏2014年08月22日腦梗塞護(hù)理病歷匯報提綱腦梗塞相關(guān)知識1病例患者信息介紹2病例患者相關(guān)診斷與護(hù)理3腦梗塞定義（CI）： 缺血性腦卒中，各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。腦梗死約占全部腦卒中的60%80%。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。2、臨床類型： 完全型：起病后6小時內(nèi)病情達(dá)高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷，臨床需與腦出血進(jìn)行鑒別 進(jìn)展型：發(fā)病后癥狀在48小時內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重 緩慢進(jìn)展型：起病2周以后癥狀仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關(guān)，應(yīng)注意與顱內(nèi)腫瘤、硬膜

2、下血腫進(jìn)行鑒別 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但在1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。實驗室檢查及其他檢查：1、血液檢查:血常規(guī)、血流變、血糖、腎功能、凝血功能等，這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險因素并對病因進(jìn)行鑒別。2、影像學(xué)檢查： （1）頭顱CT：腦梗死24小時內(nèi)一般無影像學(xué)改變，24小時后梗死區(qū)呈低密度影響，鑒別腦梗死與腦出血的鑒別。 （2）MRI：與CI相比，此檢查可以發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。 (3)血管造影：DSA和MRI可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞和其他血管病變，其中DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。3、TCD：用于溶栓治療監(jiān)測，對判斷預(yù)后有參考意義。中老年

3、病人，存在動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險因素靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復(fù)的TIA發(fā)作史偏癱、失語、感覺障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多無意識障礙。結(jié)合CI或MRI可明確診斷診斷要點：治療要點：治療原則： 超早期治療：發(fā)病后力爭于治療時間窗內(nèi)選用最佳治療方案 個體化治療：根據(jù)病人年齡、病情嚴(yán)重程度、臨床類型及基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委?整體化治療：采取病因治療、對癥治療、支持治療和康復(fù)治療等綜合措施，同時對高危因素進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。 重點是急性期治療抗血小板聚集：未行溶栓治療的病人應(yīng)在發(fā)病后48小時內(nèi)服用阿司匹林100-325mg|d，但不主張在溶栓

4、后24小時內(nèi)應(yīng)用，以免增加出血風(fēng)險，急性期過后改為預(yù)防劑量（100-300mg|d）抗凝治療：常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林。腦保護(hù)治療：應(yīng)用胞磷膽堿、鈣通道阻滯劑尼莫地平、自由基清除劑依達(dá)拉奉、腦蛋白水解物等藥物和采用頭部或全身亞低溫治療。高壓氧艙治療中醫(yī)中藥治療：丹參、川穹嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等降低血小板聚集和血液粘制度、抗凝、改善腦循環(huán)。外科和介入治療:大腦半球的大面積梗死:開顱減壓術(shù)和部分腦組織切除術(shù);伴有腦積水者可行腦室引流;頸動脈狹窄大于70%的病人可考慮動脈內(nèi)膜切除術(shù)血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù).早期康復(fù)治療病例介紹：姓名：雷XX 性別：男年齡：54歲 出生地：北京

5、市民族：漢族 國籍;中國婚姻狀況：已婚 職業(yè)：其他入院日期：2014-07-31 家庭住址：北京市記錄時間：2014-07-31 14:26 主訴：頭暈、流涎5天余，加重伴言語不利、反應(yīng)遲鈍2天余既往史：耳鳴8余年，未規(guī)律治療。痛風(fēng)5年余，未規(guī)律治療。高血脂癥半年余，未規(guī)律治療。雷諾現(xiàn)象及晨僵1年余，未規(guī)律治療。發(fā)現(xiàn)催乳素高2月余，服用溴隱亭治療。否認(rèn)高血壓病、糖尿病史，否認(rèn)心臟病、腦血管疾病史，否認(rèn)精神疾病史，否認(rèn)肝炎史、結(jié)核史、瘧疾史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史，無食物過敏史。曾對青霉素過敏。個人史：生于原籍，久居本地。無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)，低碘區(qū)

6、居住史,否認(rèn)吸毒史、冶游史、吸煙史。飲酒40余年，約3-5兩每天，已戒一年余。婚育史：適齡結(jié)婚，無子女，配偶體健。家族史：父母已故，母親死于肺氣腫，父親死于腦出血，否認(rèn)家族性遺傳病史。體溫：36.3 脈搏：65次|分 呼吸：17次|分 血壓：132|96mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹，左側(cè)足背皮下血腫、皮下結(jié)節(jié)、潰瘍，左下肢可見外傷瘢痕。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊。無眼瞼水腫、結(jié)膜正常、鞏膜無黃染、瞳孔等大等圓、對光反射正常。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力粗試障礙。嗅覺正常。口唇無紫紺，牙齦及口腔黏膜正

7、常。舌色正常，伸舌無震顫，向左偏斜，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸壁無靜脈曲張，無乳房發(fā)育現(xiàn)象。呼吸運(yùn)動正常，肋間隙正常，語顫正常，胸骨無叩擊痛。雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，心界無擴(kuò)大，心率65次|分，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部平軟，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾未觸及，Murphy氏征陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常，4次|分。未聞及血管雜音。脊柱正常生理彎曲。四肢無畸形，無下肢靜脈曲張、杵狀指

8、，左腳趾關(guān)節(jié)膨大，余關(guān)節(jié)正常，雙下肢無浮腫，皮溫正常。雙側(cè)頸動脈區(qū)及鎖骨上窩未聞及雜音。實驗室及特殊檢查：2014-7-30 頭顱CT：右側(cè)大腦半球多發(fā)低密度灶，左側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)小梗塞灶2014-7-30 頭顱MRI:1.右側(cè)大腦半球多發(fā)新鮮梗塞灶。 2.左側(cè)頂葉皮層下小缺灶 醫(yī)生查房： 2014-08-01 08:02 患者訴明顯頭暈，仍反應(yīng)遲鈍，伴上腹不適，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無肢體活動障礙。神情語利，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角右偏。雙側(cè)跟腱反射、膝反射弱，左側(cè)Babinski征可疑陽性。頭頸CTA回報：頸動脈系統(tǒng)多發(fā)斑塊形成伴管壁不光整；椎基底動脈迂曲，管壁欠光整；大腦中動脈MI段

9、局限性狹窄。2014-08-04 16:36 患者頭脹明顯好轉(zhuǎn)，反應(yīng)遲鈍好轉(zhuǎn)，無肢體活動障礙，二便正常。神情語利，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角右偏，伸舌稍向左偏斜，余顱神經(jīng)查體未見異常。四肢肌力級，雙側(cè)肌張力大致正常。雙側(cè)跟腱反射、膝反射弱，右側(cè)Babinski征陰性，左側(cè)Babinski征可疑陽性。胸片回報：雙肺紋理增多、增厚；主動脈型心、主動脈鈣化。垂體MRI平掃回報：右側(cè)大腦半球多發(fā)梗塞灶，局部伴少量出血 腹部超聲回報：不均勻脂肪肝 頸部血管超聲回報：左頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成。2014-08-06 16:38 患者取左側(cè)臥位，彎腰屈膝，取9號腰穿針穿入，測腦脊液初壓為105毫米水柱，末壓為

10、100毫米水柱，留取腦脊液送常規(guī)、生化、涂片及染色、副腫瘤綜合征抗體全套、乳酸、丙酮酸。術(shù)后未訴不適，血壓120|80mmHg，心率70次|分。護(hù)理診斷及相關(guān)措施：1、有受傷的危險：與明顯頭暈、黑朦、平衡失調(diào)有關(guān) 病情觀察： 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：對刺激的反應(yīng)，說話，活動肢體的能力，控制大小便的能力。 生命體征：監(jiān)測患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血氧、血壓、瞳孔的變化。 生活護(hù)理： 臥床期間，保持病人床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機(jī)械性刺激； 必要時對骶尾部及足跟等部位給予減壓貼保護(hù)； 幫助病人建立樹是我為，協(xié)助定時翻身拍背； 每天全身溫水擦浴，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠； 病人在床上小便時，為

11、其提供方便的條件、隱蔽的環(huán)境、充足的時間 2、語言溝通障礙 ：與頭暈、口角歪斜、伸舌偏斜有關(guān) 評估病人溝通障礙程度，確定采用合適的交流方法 耐心、關(guān)心、體貼、尊重病人，避免挫傷其說話不清的的自尊心； 鼓勵家屬、朋友多與病人交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個問題，直到患者理解、滿意；3、擔(dān)心 與患者對疾病不了解、預(yù)后不良有關(guān) 向病人介紹疾病，告知其疾病預(yù)后以及恢復(fù)過程，使其有耐心有信心逐漸恢復(fù)。 向病人介紹環(huán)境和有關(guān)醫(yī)院常規(guī)和治療護(hù)理程序方面的信息，以及目的、意義、配合等。 保持環(huán)境安靜，教導(dǎo)患者放松技巧，可用音樂療法。 鼓勵家屬、朋友多與病人交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個問題，直到患者理解、滿意； 營造一種和諧的親情氛圍和輕松、安靜的語言溝通環(huán)境5、腰椎穿刺潛在并發(fā)癥：頭痛、腰背痛、腦疝術(shù)前護(hù)理： 指導(dǎo)病人了解腰穿的目的、特殊體位、過程與注意事項，消除病人緊張恐懼心理； 協(xié)助醫(yī)生備好腰椎穿刺包、無菌手套、所需藥物、利多卡因局麻藥等 指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥15-30分鐘術(shù)中護(hù)理： 指導(dǎo)和協(xié)助病人保持腰椎穿