急性胰腺炎抗感染治療課件

1、急性胰腺炎患者抗菌藥物治療方案選擇藥劑科2016.6.28AP的處理措施2臟器功能維護(hù)1發(fā)病初期的處理3抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑4營養(yǎng)支持5抗菌藥物的應(yīng)用6膽源性AP內(nèi)鏡治療7局部并發(fā)癥處理8全身并發(fā)癥處理9中醫(yī)中藥10手術(shù)治療急性胰腺炎患者抗菌藥物的應(yīng)用一、預(yù)防性使用二、治療性使用1.常見的病原體2.能通過血-胰屏障的抗菌藥物特點(diǎn) 3. 藥物選擇一、預(yù)防性使用抗菌藥物針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌易位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預(yù)防感染*。*中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組，急性胰腺炎診治指南（2014），中國實(shí)用外科雜志大腸埃希菌

2、對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制，謹(jǐn)慎選用。合理選用抗菌藥物，避免使用等級過高、時(shí)間過長導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。一般不超過兩周。二、治療性使用抗菌藥物中期（演進(jìn)期）發(fā)病2-4周，胰周液體積聚或壞死性液體積聚。后期（感染期）發(fā)病4周以后，胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等。CT顯示壞死病灶中氣泡征。PCT、CRP增高穿刺吸引物細(xì)菌培養(yǎng)陽性1.常見的病原體國家抗微生物治療指南：胰腺感染常見的病原體包括：大腸埃希菌，克雷伯菌屬，變形桿菌，厭氧擬桿菌，腸球菌，葡萄球菌等2.有效的抗菌藥物的特點(diǎn)血-胰屏障：極性小、脂溶性高的藥物就比極性大、水溶性高的藥物更易通過。血漿蛋白結(jié)合率：

3、蛋白結(jié)合率越低，游離抗菌藥物濃度就越高，其透過血-胰屏障進(jìn)入胰液的濃度就越高。推薦方案-“降階梯”策略*碳青霉烯類；內(nèi)酰胺類加酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌藥物；喹諾酮類+抗厭氧菌藥物。 *中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海），中華消化雜志碳青霉烯類一代二代三代抗銅綠假單胞菌活性增強(qiáng) （ 比阿培南） 抗 MRSA（如托莫培南，阿祖培南在研）口服劑型美羅培南 （1995年） 美平厄他培南 （2002年） 怡萬之亞胺培南/西司他?。?987年） 泰能帕尼培南/倍他米?。?993年） 克倍寧碳青霉烯類使用注意事項(xiàng)本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎功

4、能減退未減量患者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者：亞胺培南不適用；其他品種加強(qiáng)觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。正在服用丙戊酸鈉類藥物的患者禁用。腎功能不全及老年患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。碳青霉烯類的比較: 體外抗菌譜細(xì)菌亞胺培南美羅培南比阿培南厄他培南MSSA、鏈球菌+糞腸球菌+厭氧菌+腸桿菌+ +產(chǎn)Ampc、Esbls G-菌+銅綠假單胞、不動桿菌屬+-嗜麥芽窄食單胞菌對其天然耐藥與內(nèi)毒素的關(guān)系亞胺培南作用于PBP2，只誘導(dǎo)少量內(nèi)毒素釋放；美羅培南作用于PBP2與PBP3，誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放水平高于亞胺培南。血循環(huán)中內(nèi)毒素水平升高與血流動力學(xué)參數(shù)的惡化有關(guān)。機(jī)體具有清除內(nèi)毒素的能力，但對病情危重的嚴(yán)重感染病人

5、，在治療選擇用藥時(shí)應(yīng)適當(dāng)加以考慮。碳青霉烯抗生素用藥方法-正常成人亞胺培南/西司他丁美羅培南比阿培南給藥方式靜脈滴注靜推、靜脈滴注靜脈滴注日劑量1g-4g（體重70kg）1.5g -6g0.6g，最大量1.2g 單次劑量輕度 250mg q6h肺炎、尿感、婦科、皮膚或軟組織 0.5g q8h0.3g q12h，重癥患者可適當(dāng)增加劑量，每日最大劑量1.2g中度 500mg q8h 1g q12hHAP、腹膜炎、中性粒細(xì)胞減少伴感染、敗血癥 1g q8h嚴(yán)重 500mg q6h 1g q8h 1g q6h腦膜炎 2g q8h內(nèi)酰胺類加酶抑制劑主要品種規(guī)格正常成人用法用量主要清除途徑其他哌拉西林他唑

6、巴坦4.5g (8:1)4.5g q8h,靜脈滴注或靜推。腎、肝1.125g (8:1)3.375g q6h，ivdrip哌拉西林舒巴坦1.5g (2:1)1.5g或3.0g,q12h;嚴(yán)重感染6g q12h ivdrip腎、肝1.25g ( 4:1)2.5g或5g,q12h或q8h ivdrip頭孢哌酮舒巴坦1.5g (2:1)1.5g q12h，靜推、靜滴或肌內(nèi)。腎、肝戒酒硫樣反應(yīng)； 預(yù)防出血 抗厭氧菌藥物-硝基咪唑類品種規(guī)格給藥劑量（正常肝腎功能、成人）甲硝唑氯化鈉250ml:0.5g首次：15mg/kg維持量：7.5mg/kg,q6-q8h替硝唑葡萄糖100ml:0.4g0.8g qd ivdrip奧硝唑氯化鈉100ml:0.5g0.5g q12h ivdrip注意合并真菌感染抗菌治療7-14d，特殊情況延長；真菌感染臨床表現(xiàn)無特異性；當(dāng)無法用細(xì)菌感染來解釋的發(fā)熱時(shí)，注意真菌，病原體以白色念珠菌多見，非白念有增多趨勢。注意合并真菌感染不主張常規(guī)預(yù)防性使用抗