冠狀動脈粥樣硬化性心臟病CHD課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）定義： 1)冠狀動脈粥樣硬化 管腔狹窄、阻塞 心肌缺血、缺氧 心臟病 2)它和冠狀動脈功能性改變（痙攣） 一起統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病流行病學1、以老年人好發(fā)，40歲，男性2、近年來有年輕化趨勢3、近年來有增高趨勢 50年代 6.78% 60年代15.71% 70年代26.03% 80年代26.80%冠狀動脈血栓和粥樣硬化急性冠脈綜合征（ACS)非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定心絞痛Q波心梗非Q波心梗4. 斑塊破裂, 內(nèi)容物膽固醇, 炎癥(hs-CRP) (他汀類)3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷, GPIIb/IIIa抑制劑)2. 激活凝

2、血過程 (肝素/低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血/壞死后 (-受體阻滯劑，硝酸鹽等)血小板GP IIb/IIIa 受體 纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝結急性冠脈綜合征的病理生理過程 和潛在的藥理學干預穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細胞的厚纖維帽不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細胞浸潤 Boyle et al. 1997Davies and Ho 1998心絞痛（AP）定義：冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥特點：陣發(fā)性、胸骨后或心前區(qū)、壓榨性疼痛、勞動激動時誘發(fā)、持續(xù)數(shù)分鐘、休息或硝酸甘油能緩解病因：冠心、主狹、主閉、梅心病、心肌病、風心

3、 心絞痛 冠脈血供減少 心肌需血增加 冠脈狹窄加重冠脈痙攣休克，BP下降心臟負荷增加勞累激動心衰高血壓心率增高實驗室檢查和其他檢查一、X線檢查二、ECG：最常用的方法；1、靜息ECG：無改變，或表現(xiàn)為慢性缺血、 陳舊性心?；蛐穆墒С?；2、發(fā)作ECG：ST段壓低0.1mV或假性正常化 ST段抬高變異性AP3、負荷ECG：ST段壓低0.1mV，2分鐘 4、動態(tài)ECG：可用于診斷（無痛性）心肌缺血運動負荷實驗時出現(xiàn)立即停止運動試驗心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)室速血壓下降急性疾病者MI急性期不穩(wěn)定性AP明顯HF嚴重心律失常禁作運動試驗三、放射性核素： 201Tl冷點 Tc熱點四、冠狀動脈造影（CAG） 直接觀察冠

4、狀動脈，狹窄75%有臨床意義指征：AP治療療效差 不明原因的胸痛第一課件網(wǎng)網(wǎng)站 心絞痛的分型診斷一、勞累性心絞痛：特點；疼痛由體力勞累、情緒激動或其他增加心肌需氧量的情況誘發(fā)，休息或含硝酸甘油后迅速消失二、自發(fā)性心絞痛：特點； AP發(fā)作與心肌氧耗量無明顯關系，與冠脈儲備減少有關；疼痛較重、時限較長、不易為含硝酸甘油緩解自發(fā)性心絞痛分型1、臥位性AP：休息或熟睡發(fā)生，可能與做夢、BP下降、HF致冠狀動脈遠端心肌灌注不足有關，也可能與 靜脈回流量增高，作功增加有關；2、變異性AP：AP發(fā)作，ST段抬高；與冠脈痙攣有關，遲早會發(fā)生心肌梗死；3、急性冠脈機能不全（中間綜合征） 疼痛時間長（1/21H）

5、，無MI證據(jù)，MI前奏。4、MI后AP：MI后1月內(nèi)，易發(fā)生再梗塞、SD不穩(wěn)定性心絞痛：介于穩(wěn)定性AP和心肌梗塞之間的中間狀態(tài) 處理得當穩(wěn)定性AP 處理不當MI，SD范圍：PTCA后AP，CABG后AP， 初發(fā)性、惡化性，臥位性，變異性 中間綜合征，梗塞后，混合性心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥胸痛極短（幾秒）幾小時（隱痛）癥狀多發(fā)生在勞累之后，而不在當時硝酸甘油無效或在10分鐘后才起效常伴有神經(jīng)衰弱癥狀2、急性心肌梗死疼痛劇烈，持續(xù)時間長，伴有休克，心律失常，HF，發(fā)熱，硝酸甘油無效；ECG表現(xiàn)有異常Q波，心肌酶譜增高二、緩解期治療 1、硝酸酯類：2、-受體阻滯劑作用：降低HR、BP、心肌

6、收縮力和氧耗量，提高耐缺氧能力 。副作用：心動過緩、HF藥物：Propranolol. Betaloc, Antinolol 注意事項：與硝酸酯類合用劑量偏小 不能突然停藥 HF、哮喘、心動過緩時禁用 國人敏感，劑量偏小3、鈣通道阻滯劑（CCB）作用：抑制心肌收縮、降心肌氧耗 擴冠、解除冠脈痙攣、增加血供 降BP、減輕心臟負荷、降血粘度， 抗血小板聚集藥物：Verapamil*, Nefidipine, Diltiazem*運用：適用變異性AP V、D禁與-阻滯劑合用 緩慢停藥4、冠狀動脈擴張劑： 潘生丁，脈導敏，氨茶堿 “ 冠狀動脈竊血現(xiàn)象”5、中醫(yī)中藥：丹參，麥參，黃芪6、其他藥物：低右經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形+支架植入 （PTCA+S）適應癥：1、單或多支病變2、狹窄75%3、左室功能良好禁忌：出血傾向，無保護的左主干，病變血管直徑2mm，病變近端血管明顯扭曲 不穩(wěn)定性心絞痛的處理介于穩(wěn)定性AP和心肌梗塞之間的中間狀態(tài) 處理得當穩(wěn)定性AP 處理不當MI，SD范圍：PTCA后AP，CABG后AP， 初發(fā)性，惡化性，臥位性，變異性 中間綜合征，梗塞后，混合性治療目的：穩(wěn)定病情，防止MI和SD1、住院治療，穩(wěn)定斑塊2、密切監(jiān)護下積極的內(nèi)科治療3、多種抗心絞痛藥物聯(lián)合使用4、盡快行CAG，以明確病變血