生活質(zhì)量評定量表

1、生活質(zhì)量測定量表簡表評測內(nèi)容請閱讀每一個問題，根據(jù)您的感覺，選擇最適合您情況的答案。1（G1您怎樣評價您的生活質(zhì)量？仁很差2=差3=不好也不差4=好5=很好2（ G4您對自己的健康狀況滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意 4=滿意5=很滿意下面的問題是關(guān)于最近兩個星期您經(jīng)歷某些事情的感覺3 （ F1.4）您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎?仁根本不妨礙2=很少妨礙3= 一般妨礙4=比較妨礙5=極妨礙4（ F11.3）您需要依靠醫(yī)療的幫助進行日常生活嗎？仁根本不需要 2=很少需要3= 一般需要4=比較需要5=極需要5（ F4.1）您覺得生活有樂趣嗎？仁根本沒樂趣2=很少有樂趣3

2、= 一般有樂趣4=比較有樂趣5=極有樂 趣6（ F24.2 ）您覺得自己的生活有意義嗎？仁根本沒意義2=很少有意義 3= 一般有意義4=比較有意義 5=極有意 義7（ F5.3）您能集中注意力嗎？仁根本不能2=很少能3= 一般能4=比較能5=極能8（ F16.1 ）日常生活中您覺得安全嗎？仁根本不安全2=很少安全3= 一般安全4=比較安全5=極安全9（ F22.1 ）您的生活環(huán)境對健康好嗎？仁根本不好2=很少好3= 一般好4=比較好5=極好下面的問題是關(guān)于最近兩個星期您做某些事情的能力10（ F2.1 ）您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎？仁根本沒精力2=很少有精力3= 一般4=多數(shù)有精力5=完全

3、有精力11（ F7.1 ）您認為自己的外形過得去嗎？仁根本過不去2=很少過得去3= 一般4=多數(shù)過得去5=完全過得去12（ F18.1 ）您的錢夠用嗎？仁根本不夠用2=很少夠用3= 一般4=多數(shù)夠用5=完全夠用13（ F20.1 ）在日常生活中您需要的信息都齊備嗎？仁根本不齊備2=很少齊備3= 一般4=多數(shù)齊備5=完全齊備14（ F21.1 ）您有機會進行休閑活動嗎？仁根本沒機會2=很少有機會3= 一般4=多數(shù)有機會5=完全有機會15（ F9.1 ）您行動的能力如何？仁很差2=差3=不好也不差 4=好5=很好生活質(zhì)量測定量表簡表（續(xù)表）下面的問題是關(guān)于最近兩個星期您對自己日常生活各個方面的滿意

4、程度 16 （ F3.3 ）您對自己的睡眠情況滿意嗎?仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意 4=17（ F10.3）您對自己做日常生活事情的能力滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意18（ F12.4 ）您對自己的工作能力滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意19（ F6.3）您對自己滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意20（ F13.3 ）您對自己的人際關(guān)系滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意21（ F15.3）您對自己的性生活滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意22（ F14.4）您對自己從朋友那里得到的支持滿意嗎？仁

5、很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意 4=23（ F17.3）您對自己居住地的條件滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意 4=24（ F19.3 ）您對得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意 4=25（ F23.3 ）您對自己的交通情況滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意 4=滿意5=很滿意4=4=4=4=4=滿意5=滿意5=滿意5=滿意5=滿意5=滿意5=滿意5=滿意5=滿意5=很滿意很滿意很滿意很滿意很滿意很滿意很滿意很滿意很滿意下面的問題是關(guān)于最訴兩個星期來您經(jīng)歷某些事情的頻繁程度26（ F8.1 ）您有消極感受嗎？（如

6、情緒低落、絕望、焦慮、憂郁）仁沒有2=偶爾有 3=時有時無 4=經(jīng)常有 5=總是有此外，還有三個問題101家庭摩擦影響您的生活嗎?1=根本不2=很少3= 一般4=比較大5=極大102您的食欲怎樣嗎？1=很差2=差3=不好也不差 4=好5=很好分是 否（）分鐘104如果讓您綜合以上各方面（生理健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境等 方面）給自己的生存質(zhì)量打一個總分，您打多少分？（滿分為100分）您是在別人的幫助下填完這份調(diào)查表的嗎？ 您花了多少時間來填完這份調(diào)查表？ 評價員簽名：中文版的 MOS SF - 361總體來講，您的健康狀況是非常好很好好一般差2跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康好多了好一

7、些差不多差一些差多了狀況是3健康和日?；顒右韵逻@些問題都與日常活動有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，程度如何？有很多限制有一點限制根本沒限制重體力活動(如跑步、舉重物、激烈運動等)適度活動(如移桌子、掃地、做操等)手提日雜用品(如買菜、購物等)上幾層樓梯上一層樓梯彎腰、曲膝、下蹲步行1500米左右的路程步行800米左右的路程步行約100米的路程自己洗澡、穿衣4在過去四個星期里，您的工作和日常活動有沒有因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?減少了工作或其他活動的時間有/沒有本來想要做的事情只能完成一部分有/沒有想要做的工作或活動的種類受到限制有/沒有完成工作或其他活動有困難(比如

8、，需要額外的努力)有/沒有5在過去四個星期里,您的工作和日?；顒佑袥]有因為情緒(如感到消沉或者憂慮)而出現(xiàn)以下問題？(1)減少了工作或其他活動的時間有/沒有(2)本來想要做的事情只能完成一部分有/沒有(3)做工作或其它活動不如平時仔細有/沒有6在過去的四個星期里，您的身體健康或情緒不根本沒有很少有中有較有極大好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或影響有影度影大影影響集體的正常社交活動？響響響7.在過去四個星期里，您有身體上的疼根本有很輕有輕有中有嚴有很嚴重疼痛嗎？沒有微疼痛微疼度疼重疼痛(請打一個鉤)疼痛痛痛痛8-在過去四個星期里，身體上的疼痛影根本有一點有中有較有極響您的正常工作嗎(包括

9、上班工作和家沒有影響度影大影大影務(wù)活動)?影響響響響您的感覺9 以下這些問題有關(guān)過去一 個月里您的感覺如何以及您 的情況如何。(對每一條問題，請鉤出最接 近您的感覺的那個答案) 在過去一個月里(1)您覺得生活充實嗎？所有時間大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間時間時間您是一個精神緊張的人所有時間大部分比較多一部分小部分沒有時間嗎？時間時間時間時間(3)感到垂頭喪氣，什么事都所有時間大部分比較多一部分小部分沒有時間不能使您振作起來嗎？時間時間時間時間(4)您覺得平靜嗎？所有時間大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間時間時間(5)您精力充沛嗎？所有時間大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間

10、時間時間(6)您的情緒低落嗎？所有時間大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間時間時間(7)您覺得筋疲力盡嗎？所有時間大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間時間時間(8)您是個快樂的人嗎？所有時間大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間時間時間(9)您感覺疲勞嗎？所有時間大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間時間時間(10)您的健康限制了您的社 交活動(如走親訪友)嗎？所有時間大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間時間時間沒有時間總的健康情況10.請對下面的每一句話，選 出最符合您情況的答案(1)我好象比別人容易生病絕對正確大部分正確不能肯定大部分錯絕對錯(2)我認為我的健康狀況在變絕對

11、正確大部分正確不能肯定大部分錯絕對錯壞大部分錯絕對錯我的健康狀況非常好絕對正確大部分正確不能肯定您的批評或建議：關(guān)于您：您的性別： 1.男 2.女 您今年多大年齡：()歲腦卒中患者生活質(zhì)量量表表 1 工作和經(jīng)濟狀況1 假如在工作，工作滿意度1234562上級及同事對你的工作態(tài)度1234563家庭經(jīng)濟狀況1234564別人對你家庭經(jīng)濟狀況的認識123456注： 1 很不滿意 2 不滿意 3 有點不滿意 4 比較滿意 5 滿意 6 很滿意1 很差 2 比較差 3 差4 比較好5 好6 很好表 2 家務(wù)勞動5 做飯1234566 洗衣服1234567 購物1234568 家庭事務(wù)管理1234569

12、照看孩子12345610 使用家庭常用電器設(shè)備 （如電視機，冰箱）123456注： 1 完全不能做 2 需要很多幫助 3 需要比較多的幫助4 需要一些幫助 5 需要少量幫助 6 不需要幫助表 3 家庭關(guān)系11 與配偶的情感關(guān)系12345612與配偶的性關(guān)系12345613與家庭其他成員的關(guān)系12345614家庭角色的發(fā)揮程度12345615參與家庭事務(wù)決策能力123456注：1 很不滿意 2 不滿意 3 有點不滿意4 比較滿意5 滿意6 很滿意表 4 休閑活動及戶外活動16 參加戶外活動（如散步、使用交通工具）（ 1）完全不能（ 2）偶爾少量、很費力、需幫助（ 3）有時、不很費力、少幫助（ 4

13、）獨自有時、不需幫助（ 5）獨自、幾乎能經(jīng)常（ 6）獨自能、經(jīng)常17 聊天（ 1）很累、無力講話（ 2）偶爾、精神差、言少（ 3）有時、言多、但精神差（ 4）有時、精神好、言較多（ 5）常精神比較好、集中（ 6）思維好、精神好、 言多18 參加政治或?qū)I(yè)或宗教活動12345619 其余愛好及嗜好（如打牌、下棋、看書）12345620 看電視、上劇院或電影院12345621 跳舞、打拳、練氣功123456注： 1 根本不參加 2 偶爾參加、很累 3 偶爾、不很累4 有時、不很累 5 經(jīng)常不累 6 與別人無異表 5 心理評估22 對健康的擔心程度12345623 對未來的擔心程度123456注：

14、1 很擔心 2 擔心 3 比較擔心 4 有點擔心 5 基本上不擔心 6 根本不擔心24 心情壓抑程度（1）很壓抑（ 2）壓抑（ 3）比較壓抑（ 4）有點壓抑（ 5）基本上不壓抑（ 6）根本不感到壓抑25 目前記憶力、計算能力、定向能力、理解能力（1）很差（ 2）比較差（ 3）差（ 4）較好（ 5）好（ 6）很好備注：摘自中國腦血管病康復(fù)醫(yī)學雜志 1995年（第 5卷）第 1期、第 6 頁 何成松等腦卒中患者生活質(zhì)量量表 的編制與試測。幸福度測試*1 當我年齡增長時，我發(fā)現(xiàn)事情似乎要比原先想象的好。是否？*2 與我認識的多數(shù)人相比，我更好地把握了生活中的機遇。是否？現(xiàn)在是我一生中最沉悶的時期。是否？回顧以往，我有許多想得到的東西均未得到。是否？我的生活原本應(yīng)該有更好的時光。是否？*6 即使能改變我的過去，我也不愿有所改變。是否？7 我所做的事多數(shù)是令人厭煩和單調(diào)乏味的。是否？*8 我估計最近能遇到一些有趣而令人愉快的事。是否？*9 我現(xiàn)在做的事和以前一樣有意思。是否？10 我感到自己老了，有些累了。是否？*11 回首往事，我相當滿足。是否？