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員工傷害事故情況描述報(bào)告姓 名性別年 齡文化程度工作部門工種進(jìn)廠時(shí)間事故時(shí)間事故發(fā)生地點(diǎn)受過(guò)何種安全教育、特 種作業(yè)持證情況受傷部位事故性質(zhì):口未遂事故口輕度傷害重度傷害死亡事故事故經(jīng)過(guò)描述：當(dāng)事人或目擊者簽字：日期事故原因分析:事故責(zé)任認(rèn)定及懲處意見:事故主要責(zé)任人簽字：事故次要責(zé)任人簽字：事故防范措施:完成整改時(shí)間完成整改責(zé)任人簽字分廠主管領(lǐng)導(dǎo)意見:簽字：日期安監(jiān)部門意見:日期簽字:事故臺(tái)帳編號(hào)所在部門事故 時(shí)間事故類別傷者姓名性 別年齡工種參加工作 時(shí)間受傷部位工傷認(rèn)定書 編號(hào)工傷鑒定等級(jí)事故主要經(jīng)過(guò)防范措施防范施完成情 況驗(yàn)證制表：日期:安全生產(chǎn)事故臺(tái)賬單位名稱：年 度：登記人（簽字）負(fù)責(zé)人（簽字）僅供參考

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