全科醫(yī)學概論之二(年項目學員拷貝)課件

1、全科醫(yī)學概論-全科醫(yī)療、全科醫(yī)生省全科醫(yī)師培訓中心 張梅2011、11社區(qū)衛(wèi)生服務概述全科醫(yī)療、全科醫(yī)生全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式主要內容社區(qū)衛(wèi)生服務概述服務對象以群體為中心以促進健康和預防疾病為主要任務良好的組織管理體系社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)院服務的不同點可及性：時間安排、服務內容、收費標準持續(xù)性：固定、長期服務綜合性：預、治、保、康、計、教 疾病專科診治、重點人群管理協(xié)調性：社區(qū)內外資源整合、協(xié)調、利用基礎性：第一線、最基本、最廣泛的服務社區(qū)衛(wèi)生服務的特點社區(qū)衛(wèi)生服務的工作范圍社區(qū)預防社區(qū)醫(yī)療社區(qū)保健社區(qū)康復計劃生育健康教育公共衛(wèi)生服務基本醫(yī)療服務六位一體的基本衛(wèi)生服務：社區(qū)衛(wèi)生服務的基本原則

2、堅持公益性堅持政府主導，鼓勵社會參與堅持區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調整現(xiàn)有衛(wèi)生資源公共衛(wèi)生+基本醫(yī)療并重中西醫(yī)并重防治結合 公共衛(wèi)生服務衛(wèi)生信息管理健康教育傳染病、地方病、寄生蟲病預防控制慢性病預防控制精神衛(wèi)生服務9個國家基本公共衛(wèi)生服務項目 居民健康檔案管理健康教育老年人健康管理（65歲老年人） 重性精神疾病管理（精神病人）傳染病防治預防接種慢性病人健康管理（高血壓、糖尿病等）孕產(chǎn)婦健康管理036個月兒童健康管理社區(qū)衛(wèi)生服務機構及其功能社區(qū)衛(wèi)生服務機構（CHS）：具有社會公益性質，屬于非營利性醫(yī)療機構。包括：社區(qū)衛(wèi)生服務中心（CHSC）社區(qū)衛(wèi)生服務站（CHSS）社區(qū)衛(wèi)生服務中心原則上按街道辦事處范圍設置

3、，或3-10萬居民設置1個中心；以政府舉辦為主；由現(xiàn)有一級、部分二級醫(yī)院、國有企業(yè)醫(yī)院轉型或改造設立，或綜合性醫(yī)院舉辦，或新建；建筑面積不少于1000平米；原則上不設住院病床，現(xiàn)有住院病床應轉為以護理康復為主要功能的病床（少于50張），或予以撤消；至少6名全科醫(yī)師，9名注冊護士。社區(qū)衛(wèi)生服務站在人口較多、服務半徑較大、社區(qū)衛(wèi)生服務中心難以覆蓋的社區(qū)，可適當設置社區(qū)衛(wèi)生服務站；可由社區(qū)衛(wèi)生服務中心、綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社會力量舉辦；建筑面積不少于150平米；不設住院病床，可設日間觀察床；至少2名全科醫(yī)師，2名注冊護士。市州CHS市州CHS全省637南充66成都146眉山8自貢26宜賓28攀枝花4

4、3廣安18瀘州38達州22德陽46雅安8綿陽37巴中11廣元24資陽12遂寧37阿壩州3內江30甘孜州2樂山27涼山州5四川省社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）數(shù)（2010年四川衛(wèi)生年鑒統(tǒng)計）四川省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構數(shù)（2010年四川衛(wèi)生年鑒統(tǒng)計）市州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量市州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量全省4734南充470成都252眉山140自貢96宜賓179攀枝花43廣安175瀘州140達州323德陽148雅安156綿陽300巴中247廣元263資陽178遂寧105阿壩州224內江112甘孜州328樂山209涼山州646社區(qū)衛(wèi)生服務人員 全科醫(yī)學公共衛(wèi)生中 醫(yī)（含中西醫(yī)結合、民族醫(yī)）藥劑檢驗等執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)護士衛(wèi)生技術人員 專

5、業(yè)技術人員須具有法定執(zhí)業(yè)資格按服務人口2000-30001 配置全科醫(yī)師；或轄區(qū)人口每萬人配備2-3名合格的全科醫(yī)師（含全科助理醫(yī)師） ；全科醫(yī)師與社區(qū)注冊護士比例不低于11；預防保健醫(yī)師按20001配置；按實際需求可配置： 口腔醫(yī)師、康復治療技師、社會工作者 藥劑、檢驗、放射等醫(yī)技人員社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人員配備 全科醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)條件 臨床類別、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務機構從事全科醫(yī)學工作，申請注冊為全科醫(yī)生，須符合以下條件之一：1.取得相應類別的全科醫(yī)學專業(yè)中、高級技術職務任職資格。2.經(jīng)省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門認可的相應類別全科醫(yī)師崗位培訓并考核合格。3.參加省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門

6、認可的相應類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓。 取得初級資格的臨床類別、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師須在有關上級醫(yī)師指導下從事全科醫(yī)學工作（助理全科醫(yī)師）。全科醫(yī)療、全科醫(yī)生中國學科分類以授予博士、碩士學位和培養(yǎng)研究生的學科、專業(yè)目錄為例10 醫(yī)學 1001 基礎醫(yī)學(可授醫(yī)學、理學學位) 1002 臨床醫(yī)學 1003 口腔醫(yī)學 1004 公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學(可授醫(yī)學、理學學位) 1005 中醫(yī)學 1006 中西醫(yī)結合 1007 藥學(可授醫(yī)學、理學學位) 1008 中藥學 1002 臨床醫(yī)學 100201 內科學(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化 系病、內分泌與代謝病、腎病、風濕病、傳染病) 100202 兒科

7、學 100203 老年醫(yī)學 100204 神經(jīng)病學 100205 精神病與精神衛(wèi)生學 100206 皮膚病與性病學 100207 影像醫(yī)學與核醫(yī)學 100208 臨床檢驗診斷學 100209 護理學 100210 外科學(含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、 神外、整形、燒傷、野戰(zhàn)外) 100211 婦產(chǎn)科學 100212 眼科學 100213 耳鼻咽喉科學 100214 腫瘤學 100215 康復醫(yī)學與理療學 100216 運動醫(yī)學 100217 麻醉學 100218 急診醫(yī)學 衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓試點?？颇夸?2006)普 通 專 科亞 專 科1內科19心血管內科2外科20呼吸內科3婦產(chǎn)科21消

8、化內科4兒科22內分泌科5急診科23血液內科6神經(jīng)內科24腎臟內科7皮膚科25感染科8眼科26風濕免疫科9耳鼻咽喉科27普通外科10精神科28骨科11小兒外科29心血管外科12康復醫(yī)學科30胸外科13麻醉科31泌尿外科14醫(yī)學影像科32整形外科15醫(yī)學檢驗科33燒傷科16臨床病理科34神經(jīng)外科17口腔科18全科醫(yī)學科疾病的預防初級預防生活方式和健康的習慣針對個人確定危險因素常見病的篩查可治療惡性腫瘤的篩查免疫接種急性病的診斷和處理從小病到危及生命的疾病的廣泛的主訴所有身體系統(tǒng)的基本知識鑒別常見癥狀診斷和治療確定嚴重性、進一步評估需要和轉診時機慢性病的處理 最大化治療、消除或最小化并發(fā)癥高血壓哮

9、喘冠狀動脈性疾病 慢性阻塞性肺病糖尿病高脂血癥骨性關節(jié)炎其他照護的配位和持續(xù)性多數(shù)衛(wèi)生保健發(fā)生在社區(qū)配位關懷由其他家庭醫(yī)生和衛(wèi)生保健工作者提供重點放在患者全人及其家庭或支持系統(tǒng)有效的溝通有效的溝通技巧與患者之間與家庭之間與其他家庭醫(yī)生和衛(wèi)生保健工作者之間溝通是全科醫(yī)生工作有效的關鍵是經(jīng)過訓練合格的全科?？漆t(yī)師將全科醫(yī)學的基本理論用于臨床實踐的過程。是一種基層醫(yī)療專業(yè)服務,集預防、治療、康復、保健、健康教育、計劃生育技術指導六位一體的綜合、連續(xù)、方便、經(jīng)濟的健康醫(yī)療服務。涵蓋了所有年齡、性別、每一種器官系統(tǒng)的各類疾病。全科醫(yī)療定義全科醫(yī)療的基本特征基層醫(yī)療服務 以門診為主體的服務 是一種?？漆t(yī)療

10、服務 體現(xiàn)全科醫(yī)學的基本原則全科醫(yī)療與其他?？漆t(yī)療的區(qū)別服務宗旨 照顧 治愈疾病 服務人口 較少而穩(wěn)定（1：2000） 大而流動性強照顧范圍 寬（兼顧生物、心理 、 窄（局限于某系統(tǒng)、器官） 社會三方面） 疾患類型 社區(qū)常見健康問題 疑難危重癥技術 基本技術 高新技術方法 綜合各科方法 分科醫(yī)患關系 連續(xù)性 間斷性服務內容 防治?？到蹋ㄓ嫞┮惑w化 醫(yī)療為主態(tài)度 以健康為中心，全面管理 以疾病為中心，救死扶傷 以人為中心，病人主動參與 以醫(yī)生為中心，病人被動服從全科醫(yī)療?？漆t(yī)療生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境 (context )(模糊、個體化、情緒化） (綜合性

11、系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標準化、科學化)(分析性還原性思維)向下向上人類學心理學社會學 生物醫(yī)學 38全科醫(yī)療與其他?？漆t(yī)療的聯(lián)系雙向轉診會診信息共享服務對象獲得最有效、方便、及時、適當?shù)姆招畔⑹占∏楸O(jiān)測疾病管理行為指導新技術適宜利用醫(yī)學研究開展改善醫(yī)療服務質量提高醫(yī)療服務效果合作全科醫(yī)生general practitioner 全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。-國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見 全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)生(family physician)，是畢業(yè)后

12、經(jīng)全科醫(yī)學教育或全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格后，在基層開展全科醫(yī)療服務的新型醫(yī)生。全科醫(yī)師的職業(yè)定位全科醫(yī)師是臨床醫(yī)師全科醫(yī)師不是低級醫(yī)師 不是預防醫(yī)師 不是公共衛(wèi)生人員 不是復合型業(yè)務工作者大?？漆t(yī)師團隊和全科醫(yī)師團隊全科醫(yī)師、社區(qū)護士、藥劑師、 公共衛(wèi)生醫(yī)師、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督人員、 檢驗人員、臨床技師全科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)團隊全科醫(yī)生的素質要求強烈的人文情感出色的管理能力執(zhí)著的科學精神自我發(fā)展能力對服務對象永不變的高度同情心，責任感；無條件、全方位、不求回報協(xié)調、合作、靈活、包容嚴謹、敏感孜孜不倦全科醫(yī)師（首診醫(yī)師）的核心能力WONCA樹（6種全科醫(yī)療核心能力的框架）全科醫(yī)生6種核心能力與對應體現(xiàn)的11

13、種全科醫(yī)學特征全科醫(yī)生核心能力全科醫(yī)學基本特征1基層保健管理能力首診服務協(xié)調性服務與病人維護2以病人為中心的照顧能力連續(xù)性服務以病人為中心的服務并關注就醫(yī)背景密切的醫(yī)患關系3解決具體臨床問題的技能基于患病率、發(fā)病率進行臨床決策早期未分化健康問題的處理4綜合性服務能力急性和慢性健康問題的處理促進與維護服務對象的健康5社區(qū)為導向的服務能力對社區(qū)健康盡責6全面提供整體服務能力生物-心理-社會問題，文化和現(xiàn)存問題全科醫(yī)生的核心能力疾病和疾患的診斷處理能力處理心理和行為問題的能力社區(qū)健康管理能力社區(qū)工作和組織管理能力繼續(xù)醫(yī)學教育和自我發(fā)展能力 全科醫(yī)生的知識與技能與疾病診療和照顧相關的醫(yī)學知識與技能；與

14、病人健康問題的發(fā)生、發(fā)展與康復相關的人文社會因素的知識與技能（如考慮病人情境、遵醫(yī)性、成本效益）；與服務體系相關的知識與技能（如醫(yī)療體系利用、醫(yī)療管理、團隊合作）；職業(yè)價值觀形成相關的知識與技能（如服務和診療的態(tài)度、價值觀、職業(yè)責任感）；與自身和團隊業(yè)務發(fā)展相關的知識與技能（終生學習能力，科研、教學能力，評估/質量保證、信息收集、批判性閱讀的能力）。全科醫(yī)生服務特點 服務對象：不同性別、年齡的人 服務內容：生理、心理、社會層面 的健康問題 服務主旨：為每個服務對象當好健 康代理人全科醫(yī)生的角色與責任醫(yī)生咨詢者衛(wèi)生服務協(xié)調者團隊管理者社區(qū)健康行為組織者與監(jiān)測者 健康監(jiān)護人、 支持者教育者守門人研

15、究者、 學習者一個好的家庭醫(yī)生的標志（美國）有能力細心友好有同情心謙虛經(jīng)常學習愿意傳授不以金錢為主要動機適當?shù)慕缦抻械赖屡c專家有良好的關系全科醫(yī)生是專家全科醫(yī)生需要具有并且保持有廣泛多樣的技巧， 擅長：處理普通的問題識別罕見但是危險的、可治療的疾病發(fā)現(xiàn)潛伏的情況處理急癥和慢性疾病強調保健和預防兩個臨床服務中心兩個中心全科醫(yī)生 以病人為中心?？漆t(yī)生 以疾病為中心三個區(qū)別服務模式醫(yī)學觀思維方式 決定全科醫(yī)生依據(jù)病史、表現(xiàn)借助儀器設備了解疾病信息 理解病人了解需求 病 是固定的 病人及背景 固定 病人 千變萬化 疾病 千變萬化，服務變化 以疾病為中心 以病人為中心?？漆t(yī)生與病人及其家庭 成為伙伴進行

16、診斷和處理全科醫(yī)生應診的四項主要任務確認并處理現(xiàn)患（現(xiàn)存）問題對慢性疾病的連續(xù)管理適時提供預防指導和服務（利用各種機會）改進病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為-臨床基礎知識和基本技能掌握 病史采集的方法 住院病歷書寫的基本要求 系統(tǒng)體格檢查的基本操作技巧 臨床常見癥狀的診斷與鑒別診斷 主要疾病防治與轉診指標 急癥院前急救的基本知識和常用操作技術全科醫(yī)生臨床能力全科醫(yī)療服務技能 社區(qū)慢性病管理 社區(qū)重點人群保健 基層衛(wèi)生服務管理 全科醫(yī)生基層衛(wèi)生服務能力全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式 思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程。 臨床醫(yī)學的主要任務是

17、認識疾病和防治疾病。一個正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗外，還必須具備正確的臨床思維方法。 全科醫(yī)學的臨床思維應體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心、以問題為導向、以證據(jù)為基礎指導臨床思維。一、以病人為中心的服務模式了解、尊重病人；幫助病人建立自我保健的意識與能力;以需求為導向，為病人的健康全面負責；提供整體性的全科醫(yī)療服務;滿足病人的需要，全面維護病人的整體健康；關注病人勝于關注疾病。 重視各個生命周期中家庭與健康的相互影響突出以病人需求為導向，社區(qū)為基礎的服務以臨床醫(yī)療服務為切入點，重在防治結合，三級預防強化建立長期穩(wěn)定的伙伴式的醫(yī)患關系（全科醫(yī)學的

18、核心問題）發(fā)揮團隊合作的功效尊重病人的權利以病人為中心的服務模式（續(xù)）預約患者在辦公室登記護士把患者帶進診室，查其生命體征，并告知住院醫(yī)師住院醫(yī)師詢問病史、檢查患者并確定處理過程美國的典型診所就診住院醫(yī)師向主管醫(yī)師匯報患者情況并討論治療計劃住院醫(yī)師和/或主管醫(yī)師回到診室與患者討論計劃患者離開診所美國的典型診所就診案例分析1病情資料： 李先生，40歲，工人。因為“頭昏1周”看全科醫(yī)生。體檢發(fā)現(xiàn)血壓180/110mmHg。5年前，病人已被診斷為原發(fā)性高血壓，已經(jīng)過幾家大醫(yī)院治療，間斷服用“許多”降壓藥，血壓一直不穩(wěn)定。背景資料： 1.李先生所在工廠效益不好，妻子沒工作，兒子正讀中學，經(jīng)濟負擔很重。

19、以往?？漆t(yī)生開的藥大部分比較貴，血壓一旦降下來后他就停藥。但他又擔心高血壓的心腦并發(fā)癥的發(fā)生，思想負擔重； 2.他妻子不理解他的病情，他無法解決低鹽飲食問題。 全科醫(yī)生的處理計劃： 1.用通俗易懂的語言對李先生進行高血壓知識的健康教育，指出治療方案包括體育鍛煉、減輕精神負擔、限鹽等非藥物治療和藥物治療，強調連續(xù)性治療的重要性。同時強調降壓可以防治心腦并發(fā)癥，減輕他的思想負擔； 2.選擇一種價格較便宜的降壓藥； 3.邀請他的妻子來診室，對她講解高血壓有關知識，使她把這些知識應用到家庭的飲食調節(jié)中； 4.預約了下一次復診的時間。案例分析1二、以問題為導向的診療思維 在基層衛(wèi)生保健服務中，大部分健康

20、問題尚處于早期未分化階段，絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因學診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的。全科醫(yī)學涉及的內容中： 常見病多于少見病及罕見病； 健康問題多于疾?。?研究整體重于研究細胞。 因此，為了能夠做出敏感的診斷，全科醫(yī)生必須掌握各種疾病的誘因、流行病學、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)等方面的知識。社區(qū)常見癥狀發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚

21、瘙癢、關節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進、消化不良牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡社區(qū)常見癥狀（續(xù)）社區(qū)常見的健康問題 約3050種左右, 包括:腹痛. 胸痛. 咽喉痛. 流感. 傷風. 扁桃腺炎.鼻炎. 發(fā)熱. 急性中耳炎. 急性氣管炎. 肺炎. COPD. 哮喘.

22、高血壓. 冠心病. 骨質疏松癥.充血性心力衰竭. 糖尿病. 腦卒中. 惡性腫瘤.撕裂傷. 擦傷. 扭傷. 腰痛. 肥胖癥. 陰道炎.急性膀胱炎. 焦慮. 抑郁. 接觸性皮炎等.吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人）文化低與健康知識貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計劃免疫難對付的病人問題各種預防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟、社會、家庭的其他問題宗教問題社區(qū)常見的健康問題（續(xù)）社區(qū)常見健康問題的臨床特點 大部分健康問題尚處于早期未分化階段； 常伴隨大量的心理、社會、行為、經(jīng)濟、文化等問題；急性問題、一過性

23、或自限性疾患出現(xiàn)的比 例較高； 慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時間長， 對健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下；社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的患病率大不一樣。健康問題具有很大的變異性和隱蔽性；健康問題的成因和影響通常都是錯綜復雜的； 社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人； 處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于專 科醫(yī)生。 社區(qū)常見健康問題的臨床特點（續(xù)） 圖：一個典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）1000 人800人自述有癥狀327人會考慮求醫(yī)217人去醫(yī)生診所，其中113人去基層醫(yī)療診所65人找補充醫(yī)療或替代醫(yī)學提供者看病 21人會去醫(yī)院門診就醫(yī)14人會得到居家醫(yī)療照顧13人就診于急

24、診部8人住院治療不到1人到學術醫(yī)療中心住院 某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)診斷 全科醫(yī)師的臨床思維是同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實踐過程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對就醫(yī)者的診斷、治療、預后、康復、預防等的一系列臨床思維活動。 全科醫(yī)師在收集病史的過程中關注臨床資料和心理社會資料同等重要。三、全科醫(yī)療中的診斷收集臨床資料病史（個人既往史、家族史、社會行為史）至關重要，可據(jù)之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應該根據(jù)診斷假設和病史有選擇性地進行。細致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重

25、要。 英國卡爾加里 - 劍橋咨詢觀察指南積極傾聽的技巧開放式的問診方法以人為中心的醫(yī)患關系以人為中心的病患模式以人為中心的接診技巧 5 提供咨詢構架4 了解患者的想法 3 病人問題的發(fā)現(xiàn)與探究 啟動接診采集信息建立關系 解釋計劃 結束應診2 查明患者的就診原因1 初步建立友善互信的關系 7 患者參與6 發(fā)展友善互信的關系 11 臨床計劃：共同決策 10 取得共識：結合患者的看法9 幫助患者準確記憶和理解8 提供適當數(shù)量和類型的信息英國卡爾加里 - 劍橋咨詢觀察指南積極傾聽的技巧 傾聽是全科醫(yī)師在接診過程中的一個重要環(huán)節(jié)，是全科醫(yī)師的基本功之一；良好的傾聽是體現(xiàn)人性化服務的標志，是建立和諧醫(yī)患關

26、系的前提條件。 1. 等待時間：多倫多協(xié)議建議-在打斷患者之前留出90秒； 2.引導回答：盡量使用中性詞語，如“嗯”、“是的”、“我明白了”、“繼續(xù)”等。 注：合理使用非語言表達技能，抓住語言和非語言的線索開放式的問診方法一般性問題(開放式提問)：用于開始，如“你告 訴我哪里不舒服？”、“今天你想討論什么內容？” 特殊性問題（直接提問)：經(jīng)過思維和判斷后 提出的問題，用于收集特定細節(jié)，如“你腹痛 有多久了？怎么個痛法？”直接選擇提問（封閉式提問）：對提供的選擇做出回答，如 “你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經(jīng)過思維和判斷后提出的問題。以人為中心的醫(yī)患關系主動-被動模式（家長式作風）：適用

27、于昏迷病人、無行為能力的病人；用戶至上主義：醫(yī)生的專業(yè)技術被貶低，醫(yī)患信任度降低；共同參與模式（互動）：適用于慢性病人以人為中心的病患模式患者描述不適收集信息兩個框架平行探詢疾病框架：癥狀、體征、輔檢病人框架：想法、關注點、 期望、感覺、思想診斷、鑒別診斷解釋病情、說明處理方案、了解病人想法協(xié)商、調整處理計劃，與病人達成共識，確定方案，讓患者承擔自我管理的責任，成為醫(yī)生的搭檔生物學診斷心理、社會問題診斷舉例：有一男子死于肺癌，醫(yī)生認為其病因是：吸煙過多；而吸煙過多則是由于神經(jīng)質；神經(jīng)質的原因是夫妻不和，借煙消愁；夫妻不和的原因是因為三代人同住一室，夫妻常因為對老人、孩子的態(tài)度不同而引起爭吵；三

28、代人同住一室是因為住房擁擠。 其生物學診斷-“肺癌” 心理學診斷-“神經(jīng)質” 家庭診斷-“夫妻不和” 社會學診斷-“住房擁擠” 病史體檢化驗和輔助檢查結果病人/家庭背景及有關信息概率查驗證據(jù)分析評價與評定診斷治療處置風險、益處預后首選方案收集信息 推理判斷表達、溝通共同決策全科醫(yī)療中的臨床診療與決策程序詳盡準確全科醫(yī)療基本的診斷大綱1.細心傾聽病人陳述癥狀2. 了解癥狀的性質（特點、加重和緩解的因素） 病程特點（急性、反復發(fā)作或慢性）3. 判斷癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉診。 任何癥狀均可能指示著一種嚴重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但

29、又可治療的疾病； 在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題-合并癥的發(fā)生。 4.根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-5個）。鑒別診斷的清單應包括： （1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機率有多大； （2）一定不可漏診的嚴重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等； （3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。概率推斷舉例 一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能 80%，慢性支氣管炎 15%， 肺癌 5%。病人說：咳嗽

30、時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸 煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒 20%，慢性支氣管炎 70%，肺癌 10%。病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了 30斤。醫(yī)生想：感冒的可能 1%，慢性支氣管炎 19%，肺 癌 80%。5.根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進一步收集病史，進行適當?shù)纳眢w檢查，以找出能確認可能性最大的診斷和排除其它診斷。 6.當診斷不清、需要排除潛在的嚴重疾病時，才需進一步的化驗。應牢記所有的檢查和化驗都會有假陽性結果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因為社區(qū)的嚴重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。7.每次接診后應產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導對病人下一步的治療。有時不一定能做出

31、精確的病理學或病因學的診斷，但全科醫(yī)生應能確定排除了嚴重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8.隨著時間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進行修訂以及考慮新的鑒別診斷。四、鑒別診斷臨床疾病診斷的內容：1.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷4.疾病的分型和分期5.并發(fā)癥的診斷6.伴發(fā)疾病的診斷1.風濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄伴關閉不全 心臟擴大 心房顫動 心功能級 2.亞急性感染性心內膜炎 3.慢性咽炎如：VINDICATE鑒別診斷方法1. 循環(huán)、血管疾?。?vascular disease）；2. 炎癥（inflammatory disease ）； 3. 新生物、腫瘤（ne

32、oplasm）；4. 退行性變（degenerative / deficiency）；5. 中毒（intoxication ）；6. 先天性疾病（congenital disease ）；7. 自身免疫?。╝utoimmune disease ）；8. 創(chuàng)傷（trauma）；9. 內分泌、代謝性疾?。╡ndocrine disease ） 1. EEFS法： 信念（Beliefs）； 經(jīng)驗、經(jīng)歷、閱歷 （Experiences）； 情緒（Emotions）； 功能 (Function)； 支持（Supports）五、社會心理問題診斷當提出疾病所涉及心理社會問題假說時需用以下問詢法： 2. BA

33、THE法 : 病人就醫(yī)背景 （Background）； 情感 (Affect)； 煩惱 (Trouble)； 處理事務的能力 (Handling)； 移情 (Empathy)六、陳述病人狀況的基本要求 1病人的姓名、年齡、性別。2就診日期。3主訴；每個主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個部位？（2）性質如何？（急性、慢性、惡心、良性？ 疼痛性質等）（3）數(shù)量（頻度）、強度、損傷程度如何？（4）何時開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間） /發(fā)作性的、進行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？（3）當時是如何治療的？4以前是否有類似的主訴，如有請回

34、答：（1）當時做過哪些檢查？（2）當時告知病人是什么原因？5對當前疾病有診斷、預后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治療的？7家族史。（與主訴或疾病治療有關的）8社會史。（與主訴或疾病治療有關的）9病人的：（1）想法（認為自己患了何?。浚?）關心（擔心什么？）（3）期望（想象自身將會發(fā)生什么？）10就診時的情況：（1）急性和/或慢性疾病？（2）主訴的嚴重程度？（3）需要何種幫助？11有關的體格檢查結果。12有關的診斷試驗的結果。（為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗） 13用一句話簡練地概括問題是什么

35、？14你認為最可能的診斷（最主要的假設）是什么？15你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設或排除備選診斷？17你估計病人的預后如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結局等）？18你打算給病人進行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19你將如何監(jiān)控治療？20若治療方案無效果，你還有何應急的計劃？21為了解決上述問題你需要進一步學習哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況？（如，病因學方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)

36、生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾??？） 解釋、安慰、協(xié)商討論貫穿于對病人和病患的處理中；治人治病同等重要；對病人的處理因人而異，以病人的需要為度；以問題為導向的處理，如癥狀、焦慮、嚴重疾病、功能紊亂、治療副作用等；治療潛在的疾病、病因、減輕癥狀、預防復發(fā)或惡化。七、全科醫(yī)療中的臨床處理病人治療與管理的RAPRIOP技能：1.安慰與解釋（reassurance and explanation） 2.告誡或建議（advice） 3.處方（prescription） 4.轉診（referral）5.實驗室檢查和其它輔助檢查（investigation）6.觀察（observation）或

37、隨訪（follow up） 7.預防（prevention and Health Promotion） 處理方法u 根治性（治愈）療法u 支持性療法u 對癥治療u 姑息治療（緩和醫(yī)學）u 預防性治療u 康復治療 等待 轉診u 診斷性治療U 臨終關懷照顧所選用的治療方案必須病人的體質、家庭、經(jīng)濟、文化、環(huán)境、社會和教育的背景相適合；可用的資源，醫(yī)生的知識和技能，醫(yī)患關系的好壞以及醫(yī)療體制等，都會影響治療的決策。案例分析2病情資料： 劉先生，42歲，搬運工人。因鼻塞、頭痛、乏力3天就診。自認為感冒，要求輸注抗菌素。 吸煙20年，每天平均30支，喜歡吃咸菜，少量飲酒。父母健在，母親患有高血壓，父親患

38、有心臟病。體檢：體溫37.2oC，脈搏80次/分，呼吸12次/分，血壓160/100mmHg 。面頰潮紅，扁桃體不大，額骨、上頜骨無觸痛。心肺聽診正常。良好的醫(yī)患溝通： 采用開放式、適當封閉式提問的方式，鼓勵他述說有關背景信息。背景資料： 劉先生的工作很累，壓力大，妻子下崗，女兒患紅斑狼瘡，最近病情有惡化趨勢； 全科醫(yī)生的診斷與鑒別： 1.與咳嗽有關的鑒別診斷：支氣管炎、肺炎、哮喘； 2.疾病診斷：普通感冒、可疑高血壓； 3.心理、社會因素診斷：吸煙者、社會心理壓力承受者。案例分析2全科醫(yī)生的處理： 1.講解普通感冒的有關知識，不需服用抗菌素，更不用輸液，告知其副作用； 2.可疑高血壓需隨訪，

39、幾周內2次就診，如血壓大于或等于140/90mmHg，可確診； 3.開解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥的復合抗感冒藥，囑咐他多飲水、多休息；開病假條； 4.告知他感冒癥狀1周內不好或惡化一定復診。 5. 預約2周后復診，并約定與他談論改變生活方式的一些問題。 劉先生表示對這次應診非常滿意，他理解了自己該怎么做，并表示會按時復診。案例分析2八、轉診要求 轉診是全科醫(yī)生的一項重要技能； 健康守門人意味著把握好雙向轉征的尺度: 需要?？圃\治的病人-轉上級醫(yī)院 基層醫(yī)療能處理的病人-無需轉上級醫(yī)院 1. 轉診目的 l化驗、輔助檢查 l確診 l治療 l?？茝驮\、隨訪 l規(guī)定的轉診項目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）2. 明確轉診指征如高血壓轉出指征（社區(qū)轉至上級醫(yī)院） ：（1）社區(qū)初診高血壓轉出條件： 合并嚴重的臨床情況或靶器官損害者; 患者年輕且血壓水平達3級; 懷疑繼發(fā)性高血