圍手術(shù)期檢治課件

1、圍手術(shù)期檢治普外科一、術(shù)前準(zhǔn)備1、分清手術(shù)期限性（急診手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)）2、診斷的準(zhǔn)確性與深度的最后審核3、重要臟器功能及伴隨癥的監(jiān)控（心、肺、腎、肝、腦、消耗性疾 病、肝炎、凝血、血糖、血脂、血象異常等）4、全身狀況及營養(yǎng)水平的評定5、手術(shù)風(fēng)險的預(yù)判與評估 1）、創(chuàng)傷耐受 2）、創(chuàng)傷并發(fā)癥 3）、并發(fā)癥的掌控措施 4）、擬定手術(shù)方式的合理性與安全性 5）、不可預(yù)知并發(fā)癥手術(shù)期限性急診手術(shù)1、手術(shù)時機(jī)要體現(xiàn)急癥特點(diǎn)及快速臨床施治的重要性2、急癥手術(shù)的快速不等于對重要檢查及術(shù)前準(zhǔn)備的省略或忽視3、走出單純依靠醫(yī)技手段作出疾病診斷的誤區(qū)，切忌用撒網(wǎng)式檢查 去彌補(bǔ)自身知識和經(jīng)驗(yàn)的缺陷4、落實(shí)

2、首診負(fù)責(zé)制、杜絕因本身能力不足轉(zhuǎn)手他人造成診治過程中 斷現(xiàn)象發(fā)生5、強(qiáng)調(diào)急癥、重癥處理能力是普外科醫(yī)師水平衡量的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)期限性擇期手術(shù)1、擇期的病種要確切掌控，避免將擇期手術(shù)轉(zhuǎn)化成限期手術(shù)甚至急 診手術(shù)2、擇期手術(shù)期間重視原發(fā)病及伴隨癥、并發(fā)癥的動態(tài)3、擇期手術(shù)病人不等于你放松甚至偷懶的對象診斷的準(zhǔn)確與深度最后審核1、針對診斷明確病例應(yīng)養(yǎng)成對診斷做最終審核意識，對支持點(diǎn)和不 符合點(diǎn)要辯證分析，切忌慣性思維和茫然服從2、對診斷不明確者首先作出深度分析，切忌圍繞診斷找依據(jù)；不能 作出正確分析時學(xué)會聽取他人意見或采取討論、會診制度3、診斷不應(yīng)只停留在疾病診斷水平，還應(yīng)養(yǎng)成對病因、病理、程度、 預(yù)后

3、、相關(guān)疾病內(nèi)在聯(lián)系的深層診斷意識4、對個性患者作出疾病診斷及深層診斷后，還應(yīng)作出影響整個診治 過程效果的其他因素診斷，包括護(hù)理診斷，比如：患者知識水平、 相關(guān)疾病知識水平、精神狀態(tài)、飲食習(xí)慣、個性嗜好、治療效果 期望程度、甚至經(jīng)濟(jì)情況和家庭成員情況5、中等以上手術(shù)應(yīng)采取集體討論模式重要臟器功能及伴隨癥的監(jiān)控循環(huán)系統(tǒng) 1、高血壓病控制：大于200/130mmHg易發(fā)生心腦血管意外，應(yīng)控制 在160/100mmHg以下，同時要充分考慮術(shù)前患者因緊張因素導(dǎo)致 血壓高于日常血壓可能性，采取預(yù)防措施2、冠心病控制：1）有心絞痛發(fā)作、心電圖證實(shí)存在明顯心肌缺血或 嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)控制癥狀，緩解后再手術(shù)，

4、若為危及生命疾 病必須手術(shù)者應(yīng)由心內(nèi)科界定、全程監(jiān)控；2）心梗發(fā)作后3個月 內(nèi)手術(shù)風(fēng)險極大，最好6個月后實(shí)施手術(shù)；3）嚴(yán)重心肌缺血或心 功能不全者手術(shù)慎之再慎呼吸系統(tǒng)1、既往存在呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)后肺不張、肺炎發(fā)生率增加，呼衰發(fā)生 率增高；2、重視肺功能檢查：MVV50%，PaO270mmHg ，PaCO2 50mmHg者，手術(shù)耐受力下降，術(shù)后應(yīng)呼吸支持；3、忌煙、治療肺部感染重要臟器功能及伴隨癥的監(jiān)控泌尿系統(tǒng)1、明確有無器質(zhì)性腎臟損害、明確有無造成腎臟損害的潛在因素 （高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、先天異常、多囊腎等）2、明確有無造成腎臟功能異常的因素（腎前性、腎后性）3、明確腎臟是機(jī)體發(fā)生多

5、臟器功能衰竭時發(fā)病最早、最常見器官肝臟系統(tǒng)1、明確有無肝炎病史、有無傳染危險，屬傳染病控制范疇2、掌握Child 分級：A級無禁忌、B級適合中等以下手術(shù)、C級禁忌神經(jīng)系統(tǒng)1、明確有無腦血管系統(tǒng)疾病及末梢神經(jīng)疾病2、了解腦血管病后遺癥對手術(shù)后溝通、護(hù)理、活動影響程度重要臟器功能及伴隨癥的監(jiān)控代謝性疾病1、糖尿病的規(guī)范監(jiān)治： 1）避免因手術(shù)打擊加重糖尿病甚至出現(xiàn)酮癥 2）充分估計(jì)因糖尿病造成的術(shù)后并發(fā)癥，控制在8-10mmol/L以下 3）重癥糖尿病應(yīng)有專科醫(yī)師指導(dǎo)治療2、警惕甲亢、甲低、糖皮質(zhì)激素過多、瘢痕體質(zhì)、過敏體質(zhì)病人其他異常參數(shù)包括：無法解釋的血象異常、水電異常的調(diào)制、原始心律異常等預(yù)判

6、與評估 （手術(shù)前）創(chuàng)傷耐受 綜合病人重要臟器功能、營養(yǎng)狀況、伴隨癥情況以及將要實(shí)施手術(shù)的大小、手術(shù)時間、麻醉方式、可能的出血量、損傷的程度、可能的低氧低灌注持續(xù)時間，作出較準(zhǔn)確判斷。保證準(zhǔn)確評估的條件包括：臨床經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)知識積累、手術(shù)技能高低及集體見解的整合等創(chuàng)傷并發(fā)癥1、創(chuàng)傷包括：循環(huán)干預(yù)、呼吸干預(yù)、消化道準(zhǔn)備、管道置入、麻醉、 手術(shù)、失血、術(shù)后疼痛、相對制動等2、針對實(shí)施手術(shù)個性特點(diǎn)掌握作出充分預(yù)判，發(fā)生并發(fā)癥對機(jī)體的 影響程度并發(fā)癥的掌控措施 對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是否有預(yù)防措施？一旦出現(xiàn)并發(fā)癥能否施治？采 取施治能否有效？患方是否接受？預(yù)判與評估 （手術(shù)前）不可預(yù)知并發(fā)癥1、熟知所實(shí)施手術(shù)

7、方式的并發(fā)癥種類及采取處理的措施2、分析所實(shí)施手術(shù)方式對生理、心理所造成的損害3、分析所實(shí)施手術(shù)方式與機(jī)體伴隨癥有無直接及間接關(guān)聯(lián)4、對少見并發(fā)癥知識掌握情況5、對機(jī)體伴隨癥產(chǎn)生并發(fā)癥的誘因、臨床表現(xiàn)、診斷手段、應(yīng)急處 理手段掌握情況二、麻醉選擇與手術(shù)中意外應(yīng)對中等以上手術(shù)及復(fù)雜疾病手術(shù)應(yīng)有麻醉科參與制定麻醉方 式，重視麻醉科會診制度應(yīng)對手術(shù)中意外必須有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)做保障確定手術(shù)資質(zhì)及基本技能培訓(xùn)考核手術(shù)早期（不穩(wěn)定期）的全身監(jiān)測不穩(wěn)定期以術(shù)后4-6小時為暫定時段，生命指征參數(shù)1、血壓、心率、心律、呼吸、神志、體溫、尿量、血氧作為該期重 點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目，應(yīng)30分鐘監(jiān)測一次，不平穩(wěn)時應(yīng)增加監(jiān)測頻次2

8、、應(yīng)用呼吸機(jī)支持通氣時應(yīng)對模式及參數(shù)精確選擇，保證氧分壓在 80mmHg以上，避免長期報警3、中心靜脈壓測定，應(yīng)盡量保持在8-12cmHO2之間4、監(jiān)測每小時尿量，小于400ml/24H或17ml/H為少尿，小于 100ml/24H為無尿重要臟器功能參數(shù)重要臟器功能參數(shù)是早期反應(yīng)其功能的重要數(shù)據(jù)，應(yīng)從監(jiān)測、化驗(yàn)、 操作綜合收集、整合三、手術(shù)早期（不穩(wěn)定期）的全身監(jiān)測兇險并發(fā)癥防治 出血：首先是循環(huán)不足表現(xiàn)，同時出現(xiàn)引流物表現(xiàn)鮮血，出血早起首先是心 率增快窒息：常見于嘔吐物誤吸、喉頭水腫及痙攣、頸部手術(shù)后出血壓迫、全麻清 醒不全、合并顱底骨折及咽喉外傷手術(shù)出血等心電紊亂及心臟驟停：常見于既往有心

9、臟病史常見于創(chuàng)傷大、感染重、呼吸、循環(huán)影響較大病例手術(shù)早期（不穩(wěn)定期）的全身監(jiān)測循環(huán)水電酸堿氧合保障等 1、擅于統(tǒng)計(jì)手術(shù)中液體出入量2、擅于應(yīng)用中心靜脈監(jiān)測3、術(shù)后早期（第一天）監(jiān)測電解質(zhì)水平，尤其是血鉀等水平4、麻醉及手術(shù)氧耗增加，代酸常見5、氧合受通氣環(huán)節(jié)影響：氣道通暢不佳、呼吸機(jī)無力、既往肺功能 障礙等6、氧合受換氣環(huán)節(jié)影響：肺功能受損、創(chuàng)傷性濕肺、ARDS等7、在機(jī)械通氣時氧合與呼吸機(jī)參數(shù)有關(guān)：潮氣量過高、過低，氧濃 度過高、過低等8、氧合其他因素有關(guān)：煩躁、疼痛、呼吸限制、淤痰、肺不張、肺 炎等應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體反應(yīng) 循環(huán)不穩(wěn)定性 1、創(chuàng)傷可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、外周血管擴(kuò)張、麻醉藥物影響、快

10、速輸 注、手術(shù)時體液丟失、低氧下酸性物質(zhì)聚集等是造成循環(huán)不穩(wěn)定 重要原因2、循環(huán)不穩(wěn)定加重重要臟器損傷，導(dǎo)致不可逆損害3、循環(huán)不穩(wěn)定可誘發(fā)有出血傾向機(jī)體出現(xiàn)術(shù)后出血4、根據(jù)機(jī)體表現(xiàn)及參數(shù)值合理準(zhǔn)確作出循環(huán)功能評估、及時糾正應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體反應(yīng)組織灌血、灌氧力降低1、創(chuàng)傷及失血可造成組織器官灌血、灌氧下降，誘發(fā)或加重重要臟 器功能損害2、手術(shù)后維持收縮壓在90mmHg以上，保證重要臟器及組織灌血3、在保證有效循環(huán)基礎(chǔ)上，氧療可保障重要臟器及組織灌氧激素水平變化1、創(chuàng)傷可降低甲狀腺素、胰島素等代謝性激素水平下降2、創(chuàng)傷可使機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生體液遞質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞， 嚴(yán)重時可導(dǎo)致臟器功能衰竭貧血

11、及低蛋白對機(jī)體的影響 （見術(shù)前準(zhǔn)備）早期糾正貧血及低蛋白血癥嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防與救治心電紊亂與心肌缺血1、老年、既往有心臟病史、有過循環(huán)不穩(wěn)定發(fā)作史2、重病人及有病史或心電異常者有?？漆t(yī)師會診3、警惕心源性猝死可能臟器功能的保護(hù)、避免發(fā)生急性臟器功能損傷、衰竭1、外科治療及相關(guān)檢治屬損傷性治療2、外科治療發(fā)生感染機(jī)會增加3、損傷和感染是造成多臟器功能衰竭的重要病因4、手術(shù)施治同時減少損傷、避免感染是外科醫(yī)師最高追求境界5、對功能、器質(zhì)異常甚至正常臟器臨床、參數(shù)監(jiān)測是避免發(fā)生臟器 功能衰竭的重要手段6、預(yù)防是最高境界、預(yù)防勝于治療（目前）容易忽視的盲點(diǎn)術(shù)前機(jī)體條件及重要參數(shù)的觀察與分析不足1、重視疾病種類的探究，忽視發(fā)生疾病個體的整體存在2、重視臨床表現(xiàn)，忽視機(jī)體潛在并存疾病的可能3、理論知識匱乏，缺少分析能力和判斷輔助檢查結(jié)果意義的能力水電與酸堿平衡的調(diào)治 1、對水電與酸堿平