咽后膿腫專題知識講座

1、咽后膿腫專題知識講座咽后膿腫專題知識講座第1頁咽部膿腫 扁桃體周圍膿腫 1扁桃體周圍膿腫前上型扁桃體周圍膿腫后上型 咽后膿腫2 咽旁膿腫3咽后膿腫專題知識講座第2頁扁桃體周圍膿腫 概述：扁桃體周膿腫為扁桃體周圍隙內(nèi)化膿性炎癥，早期發(fā)生蜂窩織炎（稱為扁桃體周圍炎） 繼之形成膿腫。多見于青壯年，平均年紀(jì)20-35歲，兒童和老人少見，國外報道年紀(jì)最小患者為4個月嬰兒。咽后膿腫專題知識講座第3頁咽后膿腫專題知識講座第4頁 本病多單側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時發(fā)病者極少。按其發(fā)生部位，臨床上可分為前上型和后上型兩種。前者膿腫位于扁桃體上極與舌腭弓之間，此型最常見；后者位于扁桃體與咽腭弓之間，較少見。咽后膿腫專題知識

2、講座第5頁咽后膿腫專題知識講座第6頁臨床表現(xiàn) 1、在扁桃體急性發(fā)炎34天后，發(fā)燒仍連續(xù)不退或又加重，體溫上升達(dá)39以上，咽痛加劇，吞咽時尤甚。常限于患側(cè)，可放射至同側(cè)耳部及牙齒。咽后膿腫專題知識講座第7頁臨床表現(xiàn) 2、 病情嚴(yán)重時患者頭偏向患側(cè)，不易轉(zhuǎn)動（假性僵直）。講話時似口中含物不清，張口受限，口內(nèi)有多量粘稠唾液沿口角外流。同側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大。身體衰弱。咽后膿腫專題知識講座第8頁檢驗 1.患者呈急性病容，表情痛苦，因猛烈咽痛和張口困難，檢驗常不合作。 2.早期周圍炎時，可見一側(cè)舌腭弓顯著充血。若局部顯著隆起，甚至張口困難，提醒膿腫已形成。咽后膿腫專題知識講座第9頁檢驗 3.前上型者，患

3、側(cè)腭舌弓及軟腭紅腫突出，懸雍垂水腫，偏向?qū)?cè)，舌腭弓上方隆起，扁桃體被遮蓋且推向內(nèi)下方。病程710天者，有膿腫可自行破潰排膿。咽后膿腫專題知識講座第10頁診療 4.屬后上型者，患側(cè)咽腭弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方，軟腭與懸雍垂可無水腫，常無張口困難。不過，炎癥可向下擴(kuò)散至喉咽部及喉入口等處，可引發(fā)喉水腫等并發(fā)癥。咽后膿腫專題知識講座第11頁診療 1.依據(jù)上述臨床表現(xiàn)及檢驗，診療不難。2.咽痛逾45天，局部隆起顯著及猛烈咽痛，即可判定膿腫已形成，穿刺抽膿可確定診療。咽后膿腫專題知識講座第12頁診療 3.超聲診療顯示扁桃體周膿腫敏感度為90.9%，其判別扁桃體周圍炎和扁桃體周膿腫準(zhǔn)確率可達(dá)8

4、8.9%，特異性為80%。扁桃體增大或均勻膿腫可經(jīng)過口外超聲檢驗證實，但當(dāng)扁桃體周膿腫為不均勻囊腔時，經(jīng)口內(nèi)超聲檢驗準(zhǔn)確率更高。咽后膿腫專題知識講座第13頁判別診療 1.扁桃體膿腫：為扁桃體本身膿腫，可在扁桃體內(nèi)抽出膿液，患者扁桃體腫大，扁桃體上隱窩中可見膿液流出，患者多無張口困難。2.扁桃體惡性腫瘤：普通無發(fā)燒，一側(cè)扁桃體快速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮腫瘤可能，活檢可確診。咽后膿腫專題知識講座第14頁判別診療 3.膿性頜下炎： 為口底急性炎癥，形成彌漫性蜂窩織炎。在口底及頦下有痛性硬塊，舌被抬高。壓舌或伸舌時感到疼痛和困難，張口受限但非牙關(guān)緊閉。感染可擴(kuò)散至喉部，引發(fā)呼吸困難。軟腭及

5、舌腭弓無充血隆起。咽后膿腫專題知識講座第15頁治療 經(jīng)及時合理治療，病情可快速控制，預(yù)后良好。1.膿腫形成前處理： 其治療與急性扁桃體炎相同。給予足量抗生素類藥品及適量類固醇激素，并給予輸液、對癥治療。咽后膿腫專題知識講座第16頁治療 2.膿腫形成后處理（1）穿刺抽膿： 可明確膿腫是否形成及膿腔部位。2%丁卡因表面麻醉后，用1618號粗針頭于膿腫最隆起處刺入；穿刺時，應(yīng)注意方位，不可刺入太深，以免誤傷咽旁隙內(nèi)大血管，針進(jìn)入膿腔，即有膿液抽出。咽后膿腫專題知識講座第17頁治療 2、切開排膿：前上型者可在穿刺獲膿處、或在選擇最隆起或最軟化處，常要求位是：從懸雍椎根部作一假想水平線，從腭舌弓游離緣下

6、端（與舌根交界處）作一假想垂直線。二線交點稍外即為適宜切口之處，切開粘膜及淺層組織后（不宜過深，防止損傷大血管）用長彎血管鉗向后外方順肌纖維走向撐開軟組織，直達(dá)膿腔，充分排膿。術(shù)后不置引流。對后上型者則在腭咽弓處切開排膿，次日復(fù)查，必要時可再次分開排膿。咽后膿腫專題知識講座第18頁 (咽后膿腫專題知識講座第19頁（3）施行扁桃體切除術(shù)：適宜病程較長，屢次切開排膿仍未治愈者。（1）患側(cè)扁桃體切除后，含有排膿徹底，恢復(fù)快，且無復(fù)發(fā)優(yōu)點。術(shù)后疼痛較輕，發(fā)生出血、膿毒血癥或其它并發(fā)癥者極少，比緩解期施行手術(shù)有顯著優(yōu)越性。咽后膿腫專題知識講座第20頁咽后膿腫專題知識講座第21頁（2）缺點是張口受限，操作

7、不便。3.膿腫消退后處理：應(yīng)在膿腫消退2周后，將扁桃體切除，以預(yù)防復(fù)發(fā)。咽后膿腫專題知識講座第22頁概述： 咽后膿腫為咽后隙化膿性炎癥，按發(fā)病機(jī)制可分為急性和慢性兩種。 1、 急 性較為常見，占94.8%，為咽后淋巴結(jié)急性化膿所致，多發(fā)生于3個月至3歲嬰幼兒，半數(shù)以上病例發(fā)生于1歲以內(nèi)。冬、春兩季多見。第二節(jié)，咽后膿腫咽后膿腫專題知識講座第23頁 2、慢性較少見，占5.1%，多因頸椎結(jié)核引發(fā)。普通認(rèn)為成人多見，但據(jù)臨床資料觀察，兒童患病者也不少見。咽后膿腫專題知識講座第24頁筋膜間隙是咽筋膜與鄰近筋膜之間疏松組織間隙，較主要有咽后隙、咽旁隙。 筋膜間隙咽后膿腫專題知識講座第25頁咽后隙位于椎前

8、筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下至第1、2胸椎平面，兩側(cè)僅以薄層筋膜與咽旁間隙相隔。咽后隙在中線處被咽縫分為左右兩側(cè)，且不相通。每側(cè)咽后間隙中含有咽扁桃體、咽鼓管扁桃體及鼻腔鼻竇等區(qū)域所屬淋巴結(jié)，3個月至3歲以前嬰幼兒較多，兒童期逐步萎縮，至成人只有極少淋巴結(jié)。咽后間隙是咽后膿腫好發(fā)部位。 筋膜間隙咽后膿腫專題知識講座第26頁咽后膿腫專題知識講座第27頁 1.咽后隙化膿性淋巴結(jié)炎： 最常見。嬰幼兒每側(cè)咽后隙中有38個淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)接收鼻腔后部、鼻咽、口咽、咽鼓管及中耳、腮腺等區(qū)域淋巴引流，故上呼吸道感染以及化膿性中耳炎、咽鼓管炎等，均可引發(fā)咽后隙化膿性淋巴結(jié)炎，最終形成膿腫。病因咽后膿腫專

9、題知識講座第28頁病因 2.咽部異物及外傷： 咽后壁異物刺入，或者外傷、手術(shù)等消毒不嚴(yán)格，可引發(fā)咽后隙感染，多位于喉咽部。 3.耳部感染： 中耳炎所并發(fā)顳骨巖部炎或硬腦膜外膿腫，可經(jīng)顱底破裂孔侵入咽后隙。咽后膿腫專題知識講座第29頁病因 4.咽后隙淋巴結(jié)結(jié)核或頸椎結(jié)核形成寒性膿腫。 5.其它： 咽旁膿腫可直接穿入咽后隙。全身膿毒血癥時可在咽后隙出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性咽后膿腫，但極少見。咽后膿腫專題知識講座第30頁臨床表現(xiàn) 1.急性型者起病較急，畏寒、高熱、咳嗽、咽痛、吞咽困難，吃奶時啼哭、嗆咳或拒食，講話或哭聲含糊不清，睡時打鼾，呼吸不暢，頭常偏向患側(cè)。2.結(jié)核性冷膿腫發(fā)病較慢，常有午后低熱，盜汗、咳嗽、

10、虛弱等結(jié)核病癥狀，無咽痛，漸覺咽部梗阻感及吞咽不便。咽后膿腫專題知識講座第31頁檢驗 1、檢驗可見咽后壁一側(cè)隆起、粘膜充血、膿腫較大時將患側(cè)咽腭弓及軟腭推移向前。膿腫成熟后觸之柔軟、有波動感。2.由外傷或異物引發(fā)咽后膿腫多在喉咽部，須借助直接或間接喉鏡才能發(fā)覺，局部常有膿性或粘膿性分泌物，有時尚能查見異物。頸椎結(jié)核引發(fā)膿腫，多位于咽后壁中央，粘膜色澤較淡。3.患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大、有壓痛。咽后膿腫專題知識講座第32頁檢驗 4.對疑有咽后膿腫患兒檢驗時宜操作輕柔，預(yù)防膿腫突然破裂使大量膿液流入呼吸道而發(fā)生窒息或引發(fā)吸入性肺炎，故檢驗時應(yīng)采取平臥后仰頭低位。但頸椎結(jié)核者不宜頭后仰過分，并準(zhǔn)備吸引

11、器甚至氣管切開包以防萬一。咽后膿腫專題知識講座第33頁并發(fā)癥 1.肺部感染與窒息：咽后膿腫破裂，膿液流入下呼吸道，可引發(fā)窒息或吸入性肺炎。 2.咽旁膿腫：膿腫向兩側(cè)擴(kuò)展，可致咽旁膿腫，可再循頸動脈鞘進(jìn)入后縱隔，或沿食管而下，發(fā)生食管周圍炎，縱隔炎或膿腫。咽后膿腫專題知識講座第34頁咽后膿腫專題知識講座第35頁治療 1.急性型咽后膿腫應(yīng)及早切開排膿： 取仰臥頭低位。每日復(fù)查，如有積膿，再用血管鉗撐開切口引流，直至痊愈。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)給大量抗生素靜脈滴注，以控制感染，并行支持療法。咽后膿腫專題知識講座第36頁咽后膿腫專題知識講座第37頁治療 2.結(jié)核性咽后膿腫：（1）全身抗癆治療外，可在口內(nèi)穿刺抽膿

12、，膿腔內(nèi)注入0.25g鏈霉素注射液，如膿腫再次形成，可同法處理。（2）切忌在咽部切開排膿。咽后膿腫專題知識講座第38頁咽旁膿腫概述 咽旁隙是頭頸部最易受感染間隙之一。咽旁膿腫為咽旁隙化膿性炎癥，早期為蜂窩織炎，隨即發(fā)展而形成膿腫。 咽后膿腫專題知識講座第39頁筋膜間隙 咽旁隙又稱咽側(cè)隙。位于咽后隙兩側(cè)，椎前筋膜與頰咽筋膜之間，左右各一，形如錐體。上至顱底，下達(dá)舌骨。莖突及其附麗肌肉將此間隙分為前后兩個別。前隙較小，內(nèi)有頸外動脈及靜脈叢經(jīng)過，內(nèi)側(cè)與扁桃體毗鄰，故扁桃體炎癥可擴(kuò)散到此隙；后隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動靜脈及神經(jīng)經(jīng)過，咽部感染可向此隙蔓延。咽后膿腫專題知識講座第40頁咽后膿腫專題知識講座第41

13、頁咽后膿腫專題知識講座第42頁感染起源牙源性感染：下頜第三磨牙冠周炎或冠周膿腫；腺源性感染：急性或化膿性扁桃體炎；耳源性：化膿性中耳炎；咽后膿腫專題知識講座第43頁感染起源鄰近間隙感染擴(kuò)散；咽部外傷及異物；經(jīng)血流或淋巴系統(tǒng)感染。咽后膿腫專題知識講座第44頁臨床表現(xiàn) 1.弛張型高熱、寒戰(zhàn)、出汗、頭痛及食欲不振等；病情嚴(yán)重時，呈衰竭狀態(tài)。 2.患側(cè)咽部及頸部猛烈疼痛，影響吞咽和說話,出現(xiàn)吞咽障礙，言語不清。 3.頸部僵直、腫脹、壓痛，波動感可不顯著。咽后膿腫專題知識講座第45頁檢驗 4.莖突前間隙膿腫，因累及翼內(nèi)肌，有牙關(guān)緊閉、張口困難。咽側(cè)和扁桃體向中線突出。5.莖突后間隙感染，可見同側(cè)咽后壁隆

14、起，咽腭弓充血，下頜角處腫起，但扁桃體不被推移。咽后膿腫專題知識講座第46頁檢驗 6.可造成咽后膿腫、喉水腫、縱隔膿腫及頸動脈鞘感染。 7.胸鎖乳突肌受侵犯可出現(xiàn)歪頸。 8.頸淋巴結(jié)腫大常為局部腫脹所掩蓋。白細(xì)胞總數(shù)上升，中性粒細(xì)胞百分比增高，為經(jīng)典細(xì)菌感染表現(xiàn)。咽后膿腫專題知識講座第47頁診療 依據(jù)上述癥狀及體征，普通不難診療。但因膿腫位于頸深部，由頸外觸診時，不易摸到波動感，故不能以有沒有波動感作為診療咽旁膿腫依據(jù)。頸部B超和CT可發(fā)覺膿腫形成。必要時可在患側(cè)腫脹處穿刺抽膿以明確診療。咽后膿腫專題知識講座第48頁判別診療 1.扁桃體周圍膿腫：有急性扁桃體炎病史，膿腫多位于扁桃體前上方，扁桃

15、體充血，被推向內(nèi)下方?；紓?cè)咽腭弓及軟腭部顯著紅腫突出；懸雍垂也紅腫，被推向?qū)?cè)；頸側(cè)腫脹普通不顯著。 咽后膿腫專題知識講座第49頁判別診療 2.咽后膿腫：膿腫突起于咽后壁一側(cè)，軟腭、咽腭弓不見充血或稍充血，呼吸困難顯著，發(fā)聲含混不清。 3.咽旁腫瘤：起病隱匿，初起可無癥狀，或癥狀輕微，至潰瘍出現(xiàn)，則有顯著咽痛、口臭，或吐出血性分泌物等；晚期可出現(xiàn)消瘦，衰竭等惡病質(zhì)表現(xiàn)。咽后膿腫專題知識講座第50頁治療 1.膿腫形成前：及時給予足量敏感抗生素及適量類固醇激素等藥品治療，以預(yù)防感染蔓延和并發(fā)癥發(fā)生；并結(jié)合支持療法和其它輔助治療，如局部理療，多數(shù)病人可獲痊愈。 咽后膿腫專題知識講座第51頁治療 2.膿腫形成后：除上述治療外，應(yīng)施行膿腫切開排膿術(shù)。（1）經(jīng)口徑路：如膿腫顯著突向咽側(cè)壁，且未見或未觸及血管搏動，則于咽側(cè)壁最突出個別，作一垂直切口，約2cm長，然后用血管鉗伸入切口作鈍性分離，穿通咽上縮肌抵達(dá)膿腔，引流膿液。 咽后膿腫專題知識講座第52頁治療 （2）若頜下及頸部腫脹顯著，或膿腫位置較深