心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理

1、心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第1頁(yè)伴隨技術(shù)進(jìn)步及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)深入，胸心外科手術(shù)方式及方法有了很大進(jìn)展。使過(guò)去認(rèn)為無(wú)法治療疾病能進(jìn)行手術(shù)治療，但隨之而來(lái)手術(shù)并發(fā)癥尤其肺部并發(fā)癥較過(guò)去增多。任何在取得最大療效同時(shí)降低肺部并發(fā)癥是咱們胸心外科及呼吸內(nèi)科共同面臨課題心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第2頁(yè)概要：引發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)原因圍手術(shù)期肺保護(hù)策略霧化治療在圍手術(shù)期肺保護(hù)中作用心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第3頁(yè)引發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)原因術(shù)后肺部并發(fā)癥類型患者相關(guān)危險(xiǎn)原因手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)原因心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第4頁(yè)肺不張肺部感染肺栓塞肺水腫呼吸衰竭甚至ARDS

2、支氣管哮喘急性發(fā)作COPD、哮喘加重圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥種類當(dāng)代麻醉學(xué) 當(dāng)前研究大多僅包含會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間或造成疾病或死亡并發(fā)癥心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第5頁(yè) 術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)原因危險(xiǎn)原因患者相關(guān)危險(xiǎn)原因：吸煙、健康情況較差、COPD 、哮喘、年紀(jì)、肥胖、 長(zhǎng)久臥床手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)原因：手術(shù)部位、麻醉類型、手術(shù)連續(xù)時(shí)間、術(shù)后止痛不完善.Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第6頁(yè) 肥胖COPD 肺順應(yīng)性下降、 氣道阻力增加肺通氣和換氣功效減退腹內(nèi)脂肪多，膈肌抬高低氧血癥和高碳酸血癥 氣流阻塞性氣道高反應(yīng)性老年吸

3、煙長(zhǎng)久臥床 心肺功效減退 肺膨脹不全 抵抗力低下 纖毛擺動(dòng)功效紊亂 分泌物增加 吸煙者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 是非吸煙者2-6倍患者相關(guān)危險(xiǎn)原因心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第7頁(yè)吸煙吸煙者與未吸煙者相比，肺部并發(fā)癥相對(duì)危險(xiǎn)為1.4-4.3即使在無(wú)慢性肺疾病患者中，吸煙也增加肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.冠脈旁路手術(shù)患者心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第8頁(yè)吸煙術(shù)前戒煙8周以上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)行冠脈旁路手術(shù)患者Warner MA, et

4、al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第9頁(yè)COPDCOPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)顯著升高肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)Kroenke K, et al. Chest. 1993;104:1445-51.胸/腹部大手術(shù)患者心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第10頁(yè)COPD并非為任何胸外科手術(shù)絕對(duì)禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)增加2.74.7倍。手術(shù)離橫膈越遠(yuǎn)，肺部并發(fā)癥發(fā)生率越低。對(duì)于癥狀和氣流受限以及運(yùn)動(dòng)耐量等未得到有效改進(jìn)COPD患者應(yīng)在術(shù)前給予主動(dòng)治療擇期手術(shù)患者假如COPD發(fā)生急性加重，應(yīng)該延期手術(shù)COPD治療方案與未進(jìn)行手術(shù)患

5、者相同 COPDSmetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第11頁(yè)哮喘早期研究顯示哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率為24%,而無(wú)哮喘患者為14%術(shù)前患者應(yīng)無(wú)喘息，F(xiàn)EV1,及PEF流量高于80預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第12頁(yè)手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)原因術(shù)中 麻醉劑 機(jī)械通氣 高濃度氧 體外循環(huán) 手術(shù)類型 手術(shù)連續(xù)時(shí)間術(shù)后

6、止痛不完善 呼吸機(jī)輔助不妥 胃管留置過(guò)久 排痰不充分 肺膨脹不良 臥床心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第13頁(yè)手術(shù)胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無(wú)效腔和分流增加氣管粘膜糜爛肺膨脹不全全身麻醉氣管插管機(jī)械通氣麻醉藥高濃度氧減弱肺缺氧性肺血管收縮反應(yīng),可抑制呼吸功效呼吸屏障破壞麻醉時(shí)間3小時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著增加當(dāng)代麻醉學(xué)心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第14頁(yè)全麻術(shù)后醫(yī)院感染組成比氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)原因研究中華醫(yī)院感染學(xué)雜志年第12卷第1期心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第15頁(yè)手術(shù)與麻醉對(duì)肺功效影響上腹部術(shù)后 VC,FVC,FEV1 改變率上腹部手術(shù)對(duì)肺功效影響中華麻醉學(xué)雜志1994年2月第14卷

7、第1期心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第16頁(yè)上腹部和胸部手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)原因肺炎發(fā)生率(%)Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第17頁(yè)圍手術(shù)期肺保護(hù)策略術(shù)前肺功效評(píng)定圍手術(shù)期肺保護(hù)辦法心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第18頁(yè)術(shù)前臨床評(píng)定認(rèn)真病史問(wèn)詢（運(yùn)動(dòng)耐受不良、慢性咳嗽、咳痰或無(wú)法解釋呼吸困難）體格檢驗(yàn)（呼吸音降低、喘息、干羅音、呼氣相延長(zhǎng)）心肺功效測(cè)試、血?dú)夥治?、胸片、CT、心電圖心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第19頁(yè)功效項(xiàng)目高危水平通氣呼吸頻率25次/分FEV1% 60%最大通氣量55%氣體交換PaO26.

8、0kPa(45mmHg)肺泡動(dòng)脈氧壓差26.6kPa(200mmHg)分流10%循環(huán)ECG心肌缺血征、心律紊亂Hb170g/L心肺貯備登樓試驗(yàn)一次3層負(fù)荷后血?dú)釩O2潴留或PO2下降當(dāng)代麻醉學(xué)術(shù)前肺功效評(píng)定高危病人肺功效狀態(tài)心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第20頁(yè)圍手術(shù)期肺保護(hù)保護(hù)辦法要從術(shù)前開(kāi)始，貫通于術(shù)中和術(shù)后目標(biāo) : 維護(hù)肺功效，讓病人安度圍手術(shù)期心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第21頁(yè)1、COPD患者: - 控制COPD急性發(fā)作，在緩解期手術(shù) - 祛痰、解痙、抗感染 - 對(duì)于肺心病者利尿、強(qiáng)心2、長(zhǎng)久臥床： -勉勵(lì)咳痰、翻身叩背、體位引流主動(dòng)治療原發(fā)病心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第22頁(yè)

9、1、戒煙:術(shù)前最少禁煙2周2、功效鍛煉：深慢呼吸、吹氣球3、廓清氣道： - 糖皮質(zhì)激素:令舒 （霧化三天） - 祛痰藥：沐舒坦（靜推三天） - 支氣管擴(kuò)張劑：博利康尼 （霧化三天） 做呼吸道準(zhǔn)備心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第23頁(yè)1、盡可能縮短手術(shù)和全身麻醉機(jī)械通氣時(shí)間2、防止吸入高濃度氧氣：機(jī)械通氣 FiO260% COPD鼻導(dǎo)管吸氧 3 L/min3、合理應(yīng)用有效抗生素4、維持液體出入量平衡5、適當(dāng)鎮(zhèn)痛 降低不利原因心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第24頁(yè)治療（1）針對(duì)性應(yīng)用抗感染藥品耐藥革蘭氏陽(yáng)性球菌可選取糖肽類藥品革蘭氏陰性菌可選取半合成青霉素加酶抑制劑三代頭孢菌素加酶抑制劑四代頭孢菌

10、素碳青霉烯類喹諾酮類氨基糖苷類心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第25頁(yè)治療（2）盡可能保持氣道通暢選取支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素及祛痰藥品糖皮質(zhì)激素（普米克令舒）祛痰藥（沐舒坦）2受體激動(dòng)劑（博利康尼）心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第26頁(yè)霧化吸入藥品所使用設(shè)備動(dòng)力要求霧化液容量 48ml.霧化泵或氧氣動(dòng)力.氧動(dòng)流量應(yīng)68升/分 , 連續(xù)氣流更佳.對(duì)對(duì)錯(cuò)心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第27頁(yè)糖皮質(zhì)激素臨床常見(jiàn)吸入藥品心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第28頁(yè)糖皮質(zhì)激素霧化吸入糖皮質(zhì)激素優(yōu)勢(shì)既往選取激素缺點(diǎn)普米克令舒使用注意事項(xiàng)心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第29頁(yè)霧化吸入糖皮質(zhì)激素優(yōu)勢(shì)霧化吸入糖皮質(zhì)激

11、素作用快速，安全性高效 使其成為治療哮喘理想選擇直接進(jìn)入 支氣管和肺部降低了全身藥品用量使用安全可靠霧化吸入糖皮質(zhì)激素快速發(fā)揮作用副作用小無(wú)需特殊吸入技巧德國(guó)百瑞 吸入療法心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第30頁(yè)糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞 樹(shù)突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體 細(xì)胞因子介質(zhì) 滲漏 受體 腺體分泌 數(shù)量（凋亡） 細(xì)胞因子 數(shù)量 細(xì)胞因子 數(shù)量糖皮質(zhì)激素(GCS)抗炎作用機(jī)制心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第31頁(yè)既往霧化藥品及缺點(diǎn) 地塞米松+慶大霉素+-糜蛋白酶 心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第32頁(yè) 霧化吸入地塞米松采取醋酸脂混懸液磷酸鈉注

12、射液水溶性較大與氣道粘膜組織結(jié)合較少氣道內(nèi)滯留時(shí)間也短極難有效*卞如濂 哮喘雜志1999: 5-1; 49心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第33頁(yè)地塞米松是全身性激素，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化，起效慢，而氣道上皮細(xì)胞中含豐富11羥基類固醇脫氫酶，使地塞米松快速失活.地塞米松水溶性高，脂溶性小,霧化吸入氣道后在氣道局部滯留時(shí)間短，肺組織攝取極少.地塞米松也可被超聲波或加熱破壞，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，失去藥理作用. 故局部吸入不起作用地塞米松心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第34頁(yè)1.霧化吸入慶大霉素氣道上皮藥品濃度過(guò)低，不能抗感染.2.細(xì)菌長(zhǎng)久處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥.3.刺激氣道上皮炎癥反應(yīng).慶大霉素慶大霉素心胸外科

13、手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第35頁(yè)1.-糜蛋白酶沒(méi)有霧化劑型.2.該藥對(duì)視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng),霧化時(shí)輕易接觸眼睛造成損傷.3.該藥遇血液快速失活,不能用于咽部、肺部手術(shù)患者.4.有報(bào)道該藥對(duì)肺組織有損傷. -糜蛋白酶心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第36頁(yè)普米克令舒小檔案化學(xué)名：吸入用布地奈德混懸液1990年首次在歐洲上市1999年在中國(guó)上市，是當(dāng)前唯一經(jīng)SFDA同意可用于霧化吸入糖皮質(zhì)激素安全性好，美國(guó)FDA同意為孕期B類用藥5歲以下兒童唯一可用霧化吸入型糖皮質(zhì)激素全球BUD治療時(shí)間10.141億治療日(到年6月30日)心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第37頁(yè)普米克令舒霧化吸入細(xì)胞粘附因子血管內(nèi)皮細(xì)胞裂隙

14、降低炎癥區(qū)域血管降低收縮微血管局部炎癥反應(yīng)降低普米克令舒令舒霧化吸入作用更全方面，除了血管收縮作用外，還有抗水腫、抗炎作用炎癥細(xì)胞滾動(dòng)滲出降低心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第38頁(yè)普米克令舒局部抗炎強(qiáng)度是地塞米松1000倍藥品水溶性相對(duì)親脂性 GSC受體親和力 皮膚變(mg/ml)log K(0)大鼠人肺 白作用周身用氫化可松2902.810.13強(qiáng)松龍2002.410.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德143.77.89.4980氟替卡松0.14.518181200*以地塞米松強(qiáng)度為1*卞如濂 年

15、五月版糖皮質(zhì)激素特征比較心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第39頁(yè)布地奈德獨(dú)特酯化作用能增強(qiáng)其在氣道局部抗炎強(qiáng)度Miller-Larsson et al, 1997布地奈德布地奈德細(xì)胞核脂解作用酯化作用布地奈德復(fù)合物無(wú)活性糖皮質(zhì)激素受體細(xì)胞膜長(zhǎng)鏈脂肪酸心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第40頁(yè)非經(jīng)典路徑是糖皮質(zhì)激素快速改進(jìn)癥狀機(jī)理Song IH, Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. ;246(1-2):14

16、2-6Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.;21(6):989-93心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第41頁(yè)足量激素才能有效開(kāi)啟膜受體細(xì)胞膜受體數(shù)量和結(jié)協(xié)力均小于細(xì)胞漿受體，故需要足量激素才能有效開(kāi)啟膜受體以快速起效Powell,et al,1999 Endocrine兩種糖皮質(zhì)激素受體特征比較定 位 細(xì)胞漿 細(xì)胞膜比 例 75%90% 10%25%解離常數(shù)* 19.

17、5nM 239nM* Scatchard分析，地塞米松* 解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)二分之一時(shí)劑量;1/ KD：親和力激素細(xì)胞漿受體 激素細(xì)胞膜受體心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第42頁(yè)全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算霧化吸入布地奈德8mg/d與靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d療效相當(dāng)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)分組和給藥方案*研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改進(jìn)患者肺功效，且二者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Mirici et al. Clin Drug Invest. ;23:55-62.靜脈激素治療組（PS組）潑尼松龍霧化混懸液撫慰劑40mg靜脈用qd 10d霧化吸入 bid 10d霧化激素治療組（

18、NS組）布地奈德混懸液潑尼松龍撫慰劑4mg 霧化吸入 bid 10d靜脈用qd 10d*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素治療44例AECOPD患者療效霧化吸入布地奈德8mg/d靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第43頁(yè)普米克令舒唯一孕期B類吸入性糖皮質(zhì)激素Department of Health and Human Services, FDA, CDER, CBER . FDA孕期用藥分類：B：動(dòng)物生殖試驗(yàn)陰性，無(wú)充分臨床研究資料C: 動(dòng)物生殖試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)充分臨床研究資料，孕期婦女使用含有 潛在風(fēng)險(xiǎn)FDA同意孕期B類吸入性糖皮質(zhì)激素分類 布地奈德B 丙酸氟替卡松C 糠酸莫米松C心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的氣道護(hù)理第44頁(yè)普米克令舒是唯一獲美國(guó)FDA同意霧化吸入性糖皮質(zhì)激素Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profil