copd慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療資料

1、第三講 COPD穩(wěn)定時(shí)治療COPD規(guī)范化診療和治療中國(guó)COPD聯(lián)盟第1頁(yè)教育藥品治療非藥品治療主要內(nèi)容支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素其它藥品康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)COPD規(guī)范化診療和治療第2頁(yè)教育對(duì)于全部慢性疾病來(lái)說(shuō)，教育都是基本治療伎倆 經(jīng)過(guò)教育能夠改進(jìn)患者用藥技巧，提升本身處理疾病能力，提升生活質(zhì)量讓患者能夠了解COPD疾病本質(zhì)、疾病進(jìn)展危險(xiǎn)原因、并取得合理治療方案COPD規(guī)范化診療和治療第3頁(yè)教育內(nèi)容 督促戒煙 使患者了解相關(guān)COPD及病理生理知 識(shí) 掌握普通和一些特殊治療方法 學(xué)會(huì)自我控制病情技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸鍛煉等 了解去醫(yī)院就診時(shí)機(jī) 小區(qū)醫(yī)生定時(shí)隨訪管理COPD規(guī)范化診療和

2、治療第4頁(yè)教育形式簡(jiǎn)單散發(fā)宣傳資料開(kāi)展相關(guān)COPD知識(shí)講座專門培訓(xùn)患者掌握特殊技巧會(huì)議 COPD規(guī)范化診療和治療第5頁(yè)藥 物 治 療COPD規(guī)范化診療和治療第6頁(yè)怎樣對(duì)待藥品治療在COPD治療中作用藥品治療能夠預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重頻率和程度，改進(jìn)生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量然而，當(dāng)前還沒(méi)有藥品能夠改變肺功效進(jìn)行性下降這一趨勢(shì)（A類證據(jù)）COPD規(guī)范化診療和治療不能否定藥品在COPD治療中主動(dòng)作用第7頁(yè)關(guān)于藥品治療總體觀點(diǎn)在COPD治療中應(yīng)該是依據(jù)疾病嚴(yán)重程度，逐步增加治療假如沒(méi)有出現(xiàn)顯著副作用或病情惡化，應(yīng)該在同一水平維持長(zhǎng)久規(guī)律治療用藥應(yīng)該個(gè)體化，依據(jù)患者對(duì)治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整改療方案COPD規(guī)范

3、化診療和治療第8頁(yè)支氣管舒張劑支氣管舒張劑能夠松弛支氣管平滑肌，改進(jìn)肺排空，降低肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)分，緩解氣流受限，提升生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀主要治療辦法（A類證據(jù)）但支氣管舒張劑不能使全部患者FEV1得到改進(jìn)，不會(huì)改變疾病預(yù)后（B類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)久規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量COPD規(guī)范化診療和治療第9頁(yè)支氣管舒張劑2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,所以多首選吸入治療怎樣選擇？orCOPD規(guī)范化診療和治療第10頁(yè)支氣管舒張劑短效長(zhǎng)期有效吸入長(zhǎng)期有效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更加好，但費(fèi)用高（A類證據(jù)）單獨(dú)用藥聯(lián)適用藥與只

4、單獨(dú)增加一個(gè)藥品劑量相比，聯(lián)適用藥能夠改進(jìn)療效，降低副作用怎樣選擇？COPD規(guī)范化診療和治療第11頁(yè)2受體激動(dòng)劑藥理作用機(jī)制 經(jīng)過(guò)激動(dòng)氣道2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子降低，從而松弛支氣管平滑肌COPD規(guī)范化診療和治療第12頁(yè)短效2受體激動(dòng)劑名 稱在COPD中應(yīng)用起效時(shí)間 藥效連續(xù)時(shí)間 怎樣使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥品，按需使用數(shù)分鐘，1530min達(dá)高峰46小時(shí)12噴(100g/噴),不超出812噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑COPD規(guī)范化診療和治療第13頁(yè)長(zhǎng)期有效2受體激動(dòng)劑名 稱在COPD中應(yīng)用起效時(shí)

5、間 藥效連續(xù)時(shí)間 怎樣使用 現(xiàn)有劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）35分鐘12小時(shí)以上4.59g,每日2次干粉劑COPD規(guī)范化診療和治療第14頁(yè)高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、失眠、頭痛等COPD患者使用可有一過(guò)性PaO2下降可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑適用時(shí) ）注意事項(xiàng)COPD規(guī)范化診療和治療第15頁(yè)作用機(jī)制：正常氣道有一定膽堿能張力， 使氣道輕微收縮 在COPD，氣道狹窄，一樣程度膽堿能張力會(huì)造成氣道阻力顯著增加抗膽堿藥經(jīng)過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常 COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高 抗膽堿能藥 氣道阻力 1 /

6、半徑4抗膽堿能藥品COPD規(guī)范化診療和治療第16頁(yè)短效抗膽堿藥名 稱在COPD中應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間 藥效連續(xù)時(shí)間 怎樣使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于2激動(dòng)劑3090分鐘達(dá)高峰68小時(shí)，長(zhǎng)于2激動(dòng)劑24噴(20g/噴)，天天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見(jiàn)）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑COPD規(guī)范化診療和治療第17頁(yè)長(zhǎng)期有效抗膽堿藥名 稱在COPD中應(yīng)用作用機(jī)制藥效連續(xù)時(shí)間 怎樣使用 噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥二十四小時(shí)以上18g，天天1次規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)期有效抗膽堿藥能夠改進(jìn)生活質(zhì)量，降低COPD急性加重頻率和改進(jìn)肺康復(fù)訓(xùn)練效果 Vincken W, et a

7、l. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest ;127(3):809-17. M3-R、M1-R拮抗劑COPD規(guī)范化診療和治療第18頁(yè)Using tiotropium regular and long term can add Ic, reduce EELV. So can reduce dyspnea, improve exercise endurance.Safety is good. They all in China COPD guideline or GOLD第19頁(yè)茶堿類藥品藥理作用機(jī)制降低細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷分

8、解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改進(jìn)心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管COPD規(guī)范化診療和治療第20頁(yè)茶堿類藥品臨床應(yīng)用口服：氨茶堿 茶堿緩釋片每日不超出1.0g200600mg/d610mg/kg/dCOPD規(guī)范化診療和治療第21頁(yè)較常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿治療劑量和中毒劑量相近，而且受其它很多原因影響。所以需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml注意事項(xiàng)5g/ml，有治療作用15g/ml，副作用顯著增加COPD規(guī)范化診療和治療第22頁(yè)老年人連續(xù)發(fā)燒心功效不全肝功效損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西

9、咪替丁、口服避孕藥等藥品血藥濃度 影響茶堿代謝原因 COPD規(guī)范化診療和治療第23頁(yè)吸煙、飲酒抗驚厥藥、利福平等血藥濃度 影響茶堿代謝原因COPD規(guī)范化診療和治療第24頁(yè)支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用：不一樣藥理機(jī)制和不一樣作用時(shí)間增加支氣管舒張程度降低藥品副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效2激動(dòng)劑和抗膽堿藥可使FEV1取得更大、更持久改進(jìn) ( A類證據(jù)）COPD規(guī)范化診療和治療第25頁(yè)糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效必定療效不甚理想抗炎藥品COPD規(guī)范化診療和治療第26頁(yè)糖皮質(zhì)激素總體評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素在COPD治療中作用不像在哮喘治療中那么主要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定時(shí)應(yīng)用僅

10、限于部分有適應(yīng)癥患者 COPD規(guī)范化診療和治療第27頁(yè)口服糖皮質(zhì)激素 對(duì)于穩(wěn)定時(shí)COPD患者，各指南均不推薦長(zhǎng)久口服糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)）療效尚無(wú)定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）對(duì)于COPD患者，當(dāng)前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來(lái)判斷患者對(duì)長(zhǎng)久吸入糖皮質(zhì)激素效果COPD規(guī)范化診療和治療第28頁(yè)吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定時(shí)COPD患者吸入激素適應(yīng)證僅適合于FEV150%預(yù)計(jì)值（III級(jí)和IV級(jí)）而且有臨床癥狀以及重復(fù)加重患者（A類證據(jù)）COPD規(guī)范化診療和治療第29頁(yè)吸入糖皮質(zhì)激素評(píng)價(jià)對(duì)有適應(yīng)證患者，長(zhǎng)久吸入激素能夠降低急性加重頻率，改進(jìn)生活質(zhì)量（A類證據(jù)） ，降低各種原

11、因所致死亡率。但突然中止吸入激素治療在一些患者會(huì)造成急性加重長(zhǎng)久規(guī)律吸入激素不能改進(jìn)COPD患者肺功效進(jìn)行性下降COPD規(guī)范化診療和治療第30頁(yè)吸入糖皮質(zhì)激素相關(guān)吸入激素劑量-反應(yīng)關(guān)系以及長(zhǎng)久使用安全性問(wèn)題還不清楚。在當(dāng)前全部臨床研究中都選取是中-大劑量吸入激素慣用吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算COPD規(guī)范化診療和治療第31頁(yè)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動(dòng)劑 聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果更加好 （A類證據(jù)）當(dāng)前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型COPD規(guī)范化診療和治療第32頁(yè)2-受體 激素促進(jìn)2-受體合成及表示激素受體激素抗炎作用 2-激動(dòng)劑增強(qiáng)激素受體核移位（預(yù)激活）2

12、-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用Barnes Nice 激素與2受體激動(dòng)劑之間相互作用COPD規(guī)范化診療和治療第33頁(yè)局部副作用：聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制注意事項(xiàng)別忘了用藥后漱口COPD規(guī)范化診療和治療口咽部霉菌感染第34頁(yè)依據(jù)疾病嚴(yán)重程度選擇治療方案COPD規(guī)范化診療和治療第35頁(yè)COPD處理： I 級(jí):輕度 特征推薦治療FEV1/FVC 80%預(yù)計(jì)值主動(dòng)控制危險(xiǎn)原因流感疫苗按需使用短效支氣管 擴(kuò)張劑GOLD COPD規(guī)范化診療和治療第36頁(yè)COPD處理：II級(jí):中度 特征推薦治療FEV1/FVC70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值控制危險(xiǎn)

13、原因、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療 規(guī)律使用一個(gè)或各種 長(zhǎng)期有效支氣管擴(kuò)張劑GOLD COPD規(guī)范化診療和治療第37頁(yè)COPD處理：III級(jí):重度 特征推薦治療FEV1/FVC70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值控制危險(xiǎn)原因、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一個(gè)或各種長(zhǎng)期有效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療重復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素GOLD COPD規(guī)范化診療和治療第38頁(yè)COPD處理 IV級(jí):極重度 特征推薦治療FEV1/FVC70%FEV115h/d長(zhǎng)久氧療主要適合用于IV級(jí)COPD患者，詳細(xì)適應(yīng)征為：PaO250mmHg或SaO288%，有或沒(méi)有高碳酸血癥PaO2在55-

14、60mmHg或SaO255%）COPD規(guī)范化診療和治療第52頁(yè)通氣支持當(dāng)前無(wú)創(chuàng)通氣在穩(wěn)定時(shí)COPD中應(yīng)用還存在爭(zhēng)議，缺乏足夠證據(jù)對(duì)COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者使用無(wú)創(chuàng)通氣含有很好效果COPD規(guī)范化診療和治療第53頁(yè)通氣支持對(duì)于顯著CO2潴留（PaCO2 52mmHg）患者，尤其是夜間存在缺氧患者，從無(wú)創(chuàng)通氣中獲益最大而對(duì)于CO2 潴留不顯著者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，但因?yàn)橐归g低通氣和睡眠障礙發(fā)生機(jī)率少，而且這類患者呼吸肌疲勞問(wèn)題不突出，因而無(wú)創(chuàng)通氣效果并不顯著COPD規(guī)范化診療和治療第54頁(yè)外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是經(jīng)過(guò)切除部分肺組織，從而降低肺充氣過(guò)分，改進(jìn)呼吸肌做功；還能夠增加肺彈性回縮力，改進(jìn)呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包含：FEV150mmHg;繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓COPD規(guī)范化診療和治療第55頁(yè)總 結(jié)COPD