和膿毒癥指南對(duì)比

1、和膿毒癥指南對(duì)比和膿毒癥指南對(duì)比第1頁(yè)sepsis 新診療標(biāo)準(zhǔn) 年12 月SCCM、ACCP、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合制訂新診療標(biāo)準(zhǔn)主要包含: (1) 普通指標(biāo)除1991 年指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化胰島素治療) 、意識(shí)改變及液體正平衡 。(2) 炎癥指標(biāo)(增加了C 反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng)) 。(3) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(高排、低阻、氧攝取率降低) 。(4) 組織灌注改變(皮膚灌注改變、高乳酸血癥) (5) 器官功效障礙(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其它凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥) 。和膿毒癥指南對(duì)比第2頁(yè)普通指標(biāo)：發(fā)燒(中心體溫 38. 3 )，低溫(中心體溫 90 次Pmin 或

2、同年紀(jì)段正常心率+ 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，氣促 30 次Pmin，意識(shí)改變，顯著水腫或液體正平衡( 20 mlPkg 超出24 h)，高糖血癥(血糖 6. 7 mmolPL 或120 mgPdl) 而無(wú)糖尿病史炎癥反應(yīng)參數(shù)：白細(xì)胞增多(白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12 109PL)，白細(xì)胞降低(白細(xì)胞計(jì)數(shù) 0. 10，血漿C 反應(yīng)蛋白 正常值+ 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，前降鈣素 正常值+ 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：低血壓b收縮壓 90 mm Hg ,平均動(dòng)脈壓 40 mm Hg ,或按年紀(jì)下降 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，混合靜脈血氧飽和度 70 %b，心排指數(shù) 3. 5 LP(minm2) 器官功效障礙指標(biāo)：低氧血癥(PaO2、PFiO

3、2 300 mm Hg)，急性少尿尿量 5 mgPL，凝血異常(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 1. 5 或活化個(gè)別凝血活酶時(shí)間 60 s)，腹脹(腸鳴音消失)，血小板降低癥(血小板計(jì)數(shù) 40 mgPL 或70 mmolPL)組織灌流參數(shù)：高乳酸血癥( 1 mmolPL)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑 年sepsis 診療標(biāo)準(zhǔn)和膿毒癥指南對(duì)比第3頁(yè)SSC治療指南，在年制訂了第一版，Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,32(3):858-873 。年制訂了第二版

4、，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,36(1):296-327.Intensive Care Med,34(1):17-60。而年2月6日，在美國(guó)Houston危重癥年會(huì)上對(duì)上述指南給予了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.).其主要制訂前提以下：26個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)組織（原先是16個(gè)），65名國(guó)際教授，與任何企業(yè)基

5、金無(wú)關(guān)；更新文件收索至年。對(duì)不能完全一致內(nèi)容，開發(fā)和采取正式處理程序。-和膿毒癥指南對(duì)比第4頁(yè)1 (強(qiáng)力推薦:做或不做) 2 (弱度推薦:可能做或可能不做)A (高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研究)B (中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C (完成良好、設(shè)對(duì)照觀察性及隊(duì)列研究)D (病例總結(jié)或教授意見(jiàn),低質(zhì)量研究) GRADE系統(tǒng) 和膿毒癥指南對(duì)比第5頁(yè) A.早期復(fù)蘇 08 膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓連續(xù)過(guò)低，血乳酸4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接收治療 復(fù)蘇最初6小時(shí)目標(biāo) a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg b)平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmH

6、g c)尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度 70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度 65% （1C） e)CVP已經(jīng)到達(dá)目標(biāo)，不過(guò)ScvO2依舊不能達(dá)70%或者SvO2 依舊不能到達(dá)65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）121.推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（即開始EGDT），Sepsis誘導(dǎo)休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍連續(xù)低血壓，或乳酸濃度4mmol/L）。一旦發(fā)覺(jué)存在低灌注，應(yīng)盡快開啟初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才開啟。2.提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志組織低灌注者，復(fù)蘇

7、目標(biāo)為盡快到達(dá)乳酸正常（Grade 2C），即強(qiáng)調(diào)乳酸去除率主要性。3.提議6h復(fù)蘇時(shí)，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分別連續(xù)液體復(fù)蘇到達(dá)CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞到達(dá)Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade 2C）和膿毒癥指南對(duì)比第6頁(yè)B.診療081.抗生素使用之前最少要取得兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超出48小時(shí)血管內(nèi)置管處血液標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其它培養(yǎng)標(biāo)本,包含尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源其它體液(1C)。2.盡快實(shí)施影像學(xué)檢驗(yàn)以確認(rèn)潛在感染（1C) E12提議在用抗微生物藥品前，最少取得兩

8、份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不所以而延遲抗微生物藥品使用（45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為48h近期放置）（Grade 1C）.提議侵襲性真菌感染早期診療采取時(shí)采取G試驗(yàn)監(jiān)測(cè)（2B）；GM試驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測(cè)（2C）。和膿毒癥指南對(duì)比第7頁(yè)C.抗生素治療081. 推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥還未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取適當(dāng)標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素使用(1D)。2a.推薦最初經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包含反抗全部可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)一個(gè)或各種藥品,而且滲透到造成膿毒癥感染病灶中藥品濃度足夠高（

9、1B) D2b.推薦天天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以到達(dá)理想臨床治療效果,預(yù)防細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,降低毒性及降低費(fèi)用(1C)。12提議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重Sepsis無(wú)休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）。提議未發(fā)覺(jué)感染證據(jù)時(shí)，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）。和膿毒癥指南對(duì)比第8頁(yè)C.抗生素治療082c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引發(fā)嚴(yán)重膿毒癥患者,提議采取聯(lián)合治療(2D)2d.提議對(duì)中性粒細(xì)胞降低癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療(2D)。2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),提議聯(lián)合治療不超出3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)單一治療(2D)。3.

10、推薦療程普通為7-10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全去除或免疫缺點(diǎn)(包含中性粒細(xì)胞降低癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)。和膿毒癥指南對(duì)比第9頁(yè)D 感染源控制081a.對(duì)一些需緊急處理特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診療(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。1b.應(yīng)對(duì)全部嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)定,確定是否有可控制感染源存在?？刂萍總z包含引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引發(fā)感染醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥驹搭^控制(1C)。2. 提議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再

11、進(jìn)行干預(yù)(2B)。new3. 在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采取對(duì)生理?yè)p傷最小有效干預(yù)辦法,比如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其它血管通路后,應(yīng)馬上去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶血管內(nèi)器具(1C)。12提議對(duì)需采取緊急感染源控制辦法（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）感染，要做出特定解剖診療，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診療后12小時(shí)內(nèi)行外科引流方便控制感染源（1C）。和膿毒癥指南對(duì)比第10頁(yè) E.液體療法081.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。當(dāng)前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其它液體(1B)。 a.試驗(yàn)表明使用白蛋白是安全,并

12、與晶體液等效。 b.使用膠體液可顯著降低死亡率(P=0.09)。 c.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒(méi)有差異。 d.要到達(dá)一樣治療目標(biāo),晶體液量顯著多于膠體液量。 e.晶體液更廉價(jià)。2.推薦液體復(fù)蘇初始治療目標(biāo)是使CVP最少到達(dá)8mmHg(機(jī)械通氣患者需到達(dá)12 mmHg),之后通常還需要深入液體治療(1C)。121. 提議嚴(yán)重Sepsis初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）；2提議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）；3. 提議不用MW200和/或取代基0.4羥乙基淀粉酶（1B）。 （備注：萬(wàn)汶及天晴寧為第三代羥乙基淀粉其MW=130 取代基=0.4）和膿毒癥指南對(duì)比第11頁(yè)E.液體療

13、法083a.推薦采取液體沖擊療法,連續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力 學(xué)(比如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改進(jìn)(1D)。3b.對(duì)疑有血容量不足患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開 始30分鐘內(nèi)最少要用1000ml晶體液或300-500 ml 膠體液。對(duì)膿毒癥造成器官灌注不足患者,須 給予更加快速度更大劑量液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒(méi) 有血流動(dòng)力學(xué)改進(jìn)時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。124. 提議對(duì)Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液1000ml開始（最初4-6小時(shí)最少30ml/kg）；個(gè)別患者可能需要更大更加快輸液（Grade 1B）。5.提議只要血流

14、動(dòng)力學(xué)改進(jìn)，就繼續(xù)采取分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)改進(jìn)依據(jù)，動(dòng)態(tài)（PP、SVV）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（Grade 1C）。和膿毒癥指南對(duì)比第12頁(yè) F.血管加壓類藥品 08推薦將MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量沒(méi)有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥品以確保低血壓時(shí)血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐步加量直到MAP到達(dá)65 mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制訂MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在并發(fā)癥。2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選血管加壓藥品(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3a.不提議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿

15、激素作為膿毒性休克首選血管加壓藥品(2C)。0.03 U/min抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。3b.假如去甲腎上腺素或多巴胺效果不顯著,提議將腎上腺素作為首選藥品(2B)。12提議去甲腎上腺素作為首選縮血管藥品；提議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替換）（2B）。提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替換（2A）。提議在高度選擇病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE替換（2C）。和膿毒癥指南對(duì)比第13頁(yè)F.血管加壓類藥品084. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥品(1A)。 一項(xiàng)大隨機(jī)臨床試驗(yàn)和

16、薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和撫慰劑作用時(shí)未發(fā)覺(jué)顯著差異。所以,當(dāng)前尚無(wú)證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功效。5. 推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥品患者建立動(dòng)脈通路(1D)。 在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有利于大家依據(jù)血壓情況制訂下一步治療方案。 和膿毒癥指南對(duì)比第14頁(yè) G. 正性肌力藥品08在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提醒心肌功效障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2. 反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平療法。當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)定液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選心肌收縮藥品。假如沒(méi)有

17、監(jiān)測(cè)心輸出量,推薦聯(lián)合使用一個(gè)心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一個(gè)血管加壓藥如去甲腎上腺素,以到達(dá)目標(biāo)MAP和心輸出量。d. 兩項(xiàng)相關(guān)伴膿毒癥ICU重癥患者大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提升到超常水平有益。 12提議對(duì)存在心肌功效障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥品時(shí)加用多巴酚丁胺。提醒存在心肌功效障礙：心臟充盈壓身高并低心輸出量，或已到達(dá)充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象（Grade 1C）。和膿毒癥指南對(duì)比第15頁(yè)H. 糖皮質(zhì)激素 08對(duì)于成人膿毒性休克患者,提議靜脈氫化可松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥

18、治療不敏感患者(2C)。 2. 對(duì)于須接收糖皮質(zhì)激素成人膿毒癥患者亞群判別,不提議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。 3. 假如可取得氫化可松,就不提議選取地塞米松(2B)。4. 假如不能取得氫化可松,且替換激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性,提議增加每日口服氟可松(50 g)。假如使用了氫化可松,則氟可松可任意選擇(2C)。12提議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則提議給予氫化可松（HC）200mg/天靜滴連續(xù)輸注（Grade 2C）.提議不采取ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)確定哪些亞組患者應(yīng)接收皮質(zhì)醇激素（Grade 2B）。提議感染性休克患者

19、用HC而不是用其它皮質(zhì)醇激素，提議單獨(dú)用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade 1B）和膿毒癥指南對(duì)比第16頁(yè)H. 糖皮質(zhì)激素 5. 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),提議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。 6. 針對(duì)治療膿毒癥目標(biāo),推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量小于氫化可松300mg當(dāng)量(1A)。7. 對(duì)于無(wú)休克膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒(méi)有禁忌證(1D)。和膿毒癥指南對(duì)比第17頁(yè)I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)08對(duì)膿毒癥造成器官功效不全、經(jīng)臨床評(píng)定為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHE25或有多器官功效衰竭)成

20、年患者,假如沒(méi)有禁忌證,提議接收rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。 B2. 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHE20或單個(gè)器官衰竭)成年患者,推薦不接收rhAPC治療(1A)。12沒(méi)相關(guān)于rhAPC提議，因藥品已不能取得和膿毒癥指南對(duì)比第18頁(yè) J. 血液制品使用 08推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B) 2. 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血特定治療,但有其它可接收原因如腎功效衰竭誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1B)。3. 在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建 議用新

21、鮮冷凍血漿糾正試驗(yàn)室凝血異常(2D)。4. 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶(1B)。5.嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5 cmH2O是預(yù)防肺泡萎陷下限。5. 在有經(jīng)驗(yàn)單位,對(duì)需使用可能引發(fā)肺損傷高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓ARDS患者,假如改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。有些試驗(yàn)證實(shí)俯臥位可改進(jìn)患者血氧交換,但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示天天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ ARDS患者死亡率。12提議對(duì)ARDS患者潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，依據(jù)患者呼吸驅(qū)動(dòng)和需求，兼顧平臺(tái)壓前提下，可有例外，（6ml/kg與12ml/kg時(shí)為1A）。提議對(duì)ARDS患者測(cè)量平臺(tái)

22、壓（1B）。被動(dòng)充氣患者平臺(tái)壓上限目標(biāo)為30cmH2O(在正常肺外順應(yīng)性時(shí))。提議對(duì)更嚴(yán)重ARDS者，在給定FiO2下給于更高水平PEEP（2C）；提議對(duì)更嚴(yán)重頑固性低氧血癥患者采取肺復(fù)張手法（2C）；提議對(duì)嚴(yán)重ARDS患者、實(shí)施肺復(fù)張后依然PaO2/FiO2100,采取俯臥位通氣（2C）。和膿毒癥指南對(duì)比第22頁(yè)A 機(jī)械通氣 6A. 如無(wú)禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以預(yù)防誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。6B. 提議床頭抬高30-45度(2C)。7. 僅對(duì)符合下述條件少數(shù)ALI/ARDS患者提議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低壓力支持和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒

23、適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。提議維持較低氣管插管閾值(2B)。防止氣管插管有很多好處,如利于交流、降低感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí),成功施行NIV可改進(jìn)患者預(yù)后。但遺憾是,在威脅生命低氧血癥患者中,只有小個(gè)別適合該方法。 和膿毒癥指南對(duì)比第23頁(yè)A 機(jī)械通氣 8. 推薦制訂一套適當(dāng)脫機(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)定脫離機(jī)械通氣能力,患者還須滿足以下條件: 可喚醒,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒(méi)有新潛在嚴(yán)重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、連續(xù)氣道正壓(CPAP,5 cmH2O)

24、或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。9. 推薦對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。10. 對(duì)已經(jīng)有ALI且無(wú)組織低灌注證據(jù)患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以降低機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。和膿毒癥指南對(duì)比第24頁(yè)B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥 08機(jī)械通氣危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行麻醉統(tǒng)計(jì)并制訂麻醉目標(biāo)(1B)。越來(lái)越多證據(jù)表明這可降低機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。假如機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴到達(dá)預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且天天中止/降低鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥品(1B)。研究表明連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜增加患者機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間。鑒于停藥后肌松藥連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),推薦對(duì)膿毒癥患者防止

25、應(yīng)用肌松藥(NMBA)。假如必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在連續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B) 但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,應(yīng)用NBMA并未改進(jìn)嚴(yán)重膿毒癥患者氧輸送和氧耗。所以,在無(wú)顯著指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí),不提議應(yīng)用NBMA。12提議對(duì)Sepsi而無(wú)ARDS者，防止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)久神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。若必須連續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）。提議對(duì)嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)ARDS早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超出48小時(shí)（2C）。和膿毒癥指南對(duì)比第25頁(yè)C 血糖控制08對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定重癥膿毒癥合并高血糖患者

26、,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。提議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。推薦全部接收靜脈胰島素治療患者用葡萄糖作為熱量起源,每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(1C)。用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí),假如血糖值較低,應(yīng)慎重處理,因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低(1B)。一項(xiàng)在心臟外科ICU進(jìn)行大型隨機(jī)單中心研究顯示,采取強(qiáng)化靜脈胰島素治療(Leuven 方案),將血糖控制在80110 mg/dl,可降低ICU死亡率。對(duì)住ICU超出5天患者還降低了器官功效障礙,縮短了住ICU時(shí)間。但患者發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加

27、約3倍。兩項(xiàng)研究提出降低患者死亡率血糖閾值介于145180 mg/dl。一項(xiàng)大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)覺(jué),降低平均血糖水平與降低血糖波動(dòng)一樣主要。12提議對(duì)嚴(yán)重sepsisICU患者進(jìn)行程序化血糖管理，當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平180mg/L開始使用胰島素。上限目標(biāo)是血糖180mg/L，而非110mg/L(1A)。和膿毒癥指南對(duì)比第26頁(yè)D 腎臟替換治療 081. 對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功效衰竭患者,連續(xù)腎臟替換治療與間斷血液透析等效(2B)。2. 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,提議予連續(xù)腎替換治療輔助維持液體平衡(2D)。 兩項(xiàng)薈萃分析表明,連續(xù)和間斷腎臟替換療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無(wú)顯著差異。兩項(xiàng)研究顯示連續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡目標(biāo)?？傊?當(dāng)前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功效衰竭時(shí)選擇何種替換治療模式結(jié)論。12提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無(wú)尿或少尿）sepsis患者，采取連續(xù)腎臟替換、而非間斷血液透析，方便優(yōu)化液體平衡管理（2D）。（而對(duì)指征、劑量沒(méi)有提議）和膿毒癥指南對(duì)比第27頁(yè)E 碳酸氫鹽治療 08 對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15患者