(綜合)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、. .第一部分 非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) （100 分）考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)1、 科室有質(zhì)量與安全管理小組 。 1、 檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組 1、 每項(xiàng)不符合要求扣 2 分。2、 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃 。 2、 科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄 。未 開 展 質(zhì) 控 活 動(dòng) 扣 10 3、 質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記 2、 是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議 。錄 ，至少每月活動(dòng)一次 。 分。3、 是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容 。一 、科室質(zhì)量4、 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 。 4、 科務(wù)會(huì) 、科周會(huì)是否記錄齊全 。 20 分 3、 未開展三基工作的

2、扣 10管理工作5、 按時(shí)參加醫(yī)院 、 科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容 。 5、 科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào) 。分。6、 科室質(zhì)控資料記錄齊全 。 6、 三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展 ，開展7、 科室管理規(guī)X 、 符合標(biāo)準(zhǔn) 。效果。8、 認(rèn)真開展 “三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)及考核工作 。1、 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)X 、 操作規(guī) 1、檢查診療工作中國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)二 、 依法執(zhí)業(yè) 10 分 每項(xiàng)不符合要求扣 2 分。程。 及eord 完美格式. .2、 嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度 。診 療規(guī) X 、操作 規(guī)程執(zhí) 行 落實(shí) 情3、 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度 。況。4、 外出會(huì)診 、手術(shù) 、 講座等行為均正規(guī)上報(bào) 、

3、審 2、 檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 （執(zhí)業(yè)批。 證、5、 嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度 。XX ）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、 有無私自外出會(huì)診 、手術(shù)或講座 。5、 有無越權(quán)操作記錄 。1、 疾病診斷正確 、規(guī)X ， 依據(jù)充分 ， 需鑒別的要有 1、 抽查住院病歷 、 重點(diǎn)考核本科前 5三 、住院患者診 鑒別診斷分析 。 位住院病種和疑難危重病例 。10 分 每項(xiàng)不符合要求扣 2 分。療工作 2、 治療及時(shí) 、規(guī)X 、安全、有效、經(jīng)濟(jì) 。 2 、主 要診 斷不 符 合 （疑 難 病例 除3、 診療計(jì)劃應(yīng)具體 、 可行 ， 并在病歷中做好記錄 。外）、 診斷不全面

4、、 不規(guī)X或遺漏eord 完美格式. .4、 診療工作符合診療規(guī)X、 循證醫(yī)學(xué) 、 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)并發(fā)癥的診斷。要求 。 3、 因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請(qǐng)會(huì)診致誤診 、 漏診、誤治（含手術(shù)） 或病情加重 、住院時(shí)間延長(zhǎng)者 。4、 不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?jí)醫(yī)師查房意見無記錄。5、 常規(guī)會(huì)診是否24 小時(shí)內(nèi)完成 。1、 按照 國(guó)家病歷書寫基本規(guī)X（ 2010 年版 ）書 1、 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷 ， 檢查病 1、 每項(xiàng)病歷缺陷扣1 分。寫病歷 。 歷書寫質(zhì)量 。 2 、 出現(xiàn)丙級(jí)病歷該項(xiàng)不得四 、醫(yī)療文書質(zhì)2、 病歷書寫要求有對(duì)病情分析， 體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi) 2 、 抽查申

5、請(qǐng)單、 處方， 檢查書寫質(zhì) 10 分分。量涵質(zhì)量 。 量。 3、 病歷出現(xiàn)拷貝扣2 分。3、 甲級(jí)病歷 90%， 無丙級(jí)病歷 。 3、 病歷未及時(shí)打印視為未完成 （已出 4、 每份不能按時(shí)完成的出院eord 完美格式. .院病人 ）。 病歷扣0.5 分。4、 查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄 。1、 嚴(yán)格執(zhí)行核心制度 ： 按要求落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制 1、 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷 ， 檢查各 1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)度 、首診負(fù)責(zé)制 、 會(huì)診制度 、 病例討論制度 （疑 種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況， 重點(diǎn)檢 行， 一項(xiàng)不符合扣1 分 。難危重病例討論 、 術(shù)前討論 、 死亡病例討論 ）、 查與醫(yī)療質(zhì)量和患者

6、安全有關(guān)的核 2、 危重病人未及時(shí)下病危和危重病人搶救制度 、 交接班制度 、 查對(duì)制度等核 心制度的落實(shí)情況。 搶救扣2 分。五 、 醫(yī)療工作制 心制度 。 2、 檢查交接班記錄、 病例討論記錄等10 分度執(zhí)行情況2、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度 。相關(guān)記錄。3、 對(duì)住院時(shí)間 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。 3、 檢查住院時(shí)間超 30 天患者管理記4、 執(zhí)行患者評(píng)估管理制度 。錄。5、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度 。 4、 違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制 、 急診管理規(guī)定 和 危 重 病 人 搶 救 制 度 延誤搶 救eord 完美格式. .者。1、 各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管 1 、 檢查單病種管理

7、制度 ， 查相關(guān)登 1 、 未開展單病種管理扣 5理。 記。 分。2、 有規(guī)X的單病種管理標(biāo)準(zhǔn) 。 2、 檢查臨床路徑管理工作 ， 檢查是否 2、 未開展臨床路徑工作扣 5六 、單病種管理3、 建立單病種管理登記 ， 每月一次活動(dòng) ， 提出持續(xù) 10 分規(guī)X執(zhí)行臨床路徑 、 入徑率 、變異 分。及臨床路徑工作改進(jìn)措施 ，每季度對(duì)單病種管理進(jìn)行總結(jié)分析 。 分析 、 有無患者知情同意書 、滿意3、 考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)4、 規(guī)X實(shí)施臨床路徑工作 ， 有登記 ， 每月一次活 扣 2 分。度調(diào)查 。動(dòng) ， 每季度一次總結(jié)分析 ， 體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 。1、 科室建立查對(duì)制度并在工作中落實(shí) 。 1、 抽查

8、運(yùn)行病歷及出院病歷 ， 檢查患2、 有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方者安全目標(biāo)落實(shí)情況 。七 、患者安全目法和可執(zhí)行的程序 。 有危急值可追溯記錄及處理記2、 檢查危急值登記 、處理記錄 。 10 分 1 項(xiàng)不合格扣 2 分。標(biāo)錄。 3、 檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況 。3、 正確 、 規(guī)X執(zhí)行口頭醫(yī)囑 。 4、 檢查不良事件報(bào)告情況 。（ 3 件eord 完美格式. .4、 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理 。 /10 X床位 /年）5、 毒麻精藥品管理符合要求 。 5、 檢查毒麻精藥品管理 。6、 積極主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件1、 按醫(yī)院 醫(yī)患溝通制度 要求進(jìn)行醫(yī)患溝通 。 1、 抽查病歷 ， 檢查

9、醫(yī)患溝通 、 知情告 1.醫(yī)患溝通 、 知情告知不達(dá)要求， 每項(xiàng)扣 0.2 分。 2、 嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度 ， 規(guī)X書寫告知文 知執(zhí)行情況 。 包括病情 、 診療計(jì)八 、醫(yī)患溝通情書。 劃 、特殊檢查及操作 、術(shù)前等 。5 分 2、 醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾況3、 能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教 2、 對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查 ， 了解溝通情況 。紛該項(xiàng)不得分 。育。1、 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施 。 1、 檢查相關(guān)記錄 ： 不良事件上報(bào)記 1、 有過失投訴扣 1 分。2、 有不良事件 、 醫(yī)療糾紛登記 ， 有分析及整改措 2、 發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)扣 2 分。錄 、 醫(yī)療糾紛登記等

10、 。九 、醫(yī)療安全管施。2、 統(tǒng)計(jì)科室投訴及差錯(cuò) 、 事故情況 。 5 分 3、 發(fā)生醫(yī)療事故扣 4 分。理3、 積極開展非處罰性不良事件報(bào)告制度 。 3、 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥 。 4、 其他不符合每項(xiàng)扣 1 分。4、 不違規(guī)向外院介紹患者 ， 無違規(guī)介紹院外取藥 。eord 完美格式. .1、 科室出院病人一周內(nèi)隨訪率大于 90% 。 1、 檢查每月隨訪登記記錄 。 并落 1、 出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo) ，十 、出院病人隨 實(shí)是否隨訪 。每降低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 0.15 分訪 2 、 出院隨訪有效性總結(jié)分析 （每半分。年）2、 未進(jìn)行隨訪不得分 。1、 完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù) ， 提高核

11、心競(jìng)爭(zhēng)力 ，為 1、 檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況 。專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù) ， 承擔(dān)急危重2、檢查科室對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)十一 、醫(yī)療工作 癥和疑難病癥的診療任務(wù) ， 開展雙向轉(zhuǎn)診 。 指導(dǎo) 、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況 。5 分 要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。任務(wù) 2、 對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo) ， 人員培訓(xùn) 。 3 、 檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情3、100% 完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急 、支農(nóng) 、 援外及其他指況。令性任務(wù)eord 完美格式. .第二部分 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) （100 分）考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)1、 科室有質(zhì)量與安全管理小組 。 1、 檢查科室質(zhì)量與

12、安全管理小組質(zhì)控記 1、 每項(xiàng)不符合要求扣 2 分。一、科室質(zhì)2、 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃 。 15 分 2、 科室質(zhì)量與安全管理小組錄。量管理工作3、 質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄 ， 2、 是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議 。 未開展質(zhì)控活動(dòng)扣 5 分eord 完美格式. .至少每月活動(dòng) 1 次。3、 是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容 。 3、 未開展三基工作的扣 104、 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 。 4、 科務(wù)會(huì) 、 科周會(huì)等記錄是否齊全 。分。5、 按時(shí)參加醫(yī)院 、 科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容 。 5、 科室資料是否及時(shí)上報(bào) 。6、 科室質(zhì)控資料記錄齊全 。 6、 三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是

13、否開展 ，開展7、 科室管理規(guī)X 、 符合標(biāo)準(zhǔn) 。效果。8、 認(rèn)真開展 “三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)及考核工作 。1 、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)X 、 操作規(guī) 1、 檢查診療工作中國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及程。 診療規(guī)X 、 操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況 。2、 嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度 。 2 、 檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 （執(zhí)業(yè)二、依法執(zhí)3、 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度 。證、XX ）。5 分 每項(xiàng)不符合要求扣 1 分。業(yè)4、 外出會(huì)診 、手術(shù) 、 講座等行為均正規(guī)上報(bào) 、審批 。 3 、 檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記5、 嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度 。錄。6、 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度 。 4、 有

14、無私自外出會(huì)診 、 手術(shù)或講座 。eord 完美格式. .5、 有無越權(quán)操作記錄 。1、 疾病診斷正確 、規(guī)X ，依據(jù)充分 ， 需鑒別的要有鑒 1、 抽查住院病歷 ， 重點(diǎn)考核本科常見住別診斷分析 。 院病種和疑難危重病例 。2、 診療及時(shí) 、規(guī)X 、安全、有效、經(jīng)濟(jì) 。 2、 主要診斷不符合 （ 疑難病例除外 ）、3、 診療計(jì)劃應(yīng)具體 、 可行 ， 并在病歷中做好記錄 。診斷不全面 、 不規(guī)X或遺漏并發(fā)癥合4、 診療工作符合診療規(guī)X 、 循證醫(yī)學(xué) 、 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要并癥的診斷 。三、住院患 求。 3、 因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查5 分 每處不符合要求扣 0.5 分。者診療工作 或病情需要

15、未請(qǐng)會(huì)診致誤診 、漏診 、誤治 （ 含手術(shù) ） 或病情加重 、 住院時(shí)間延長(zhǎng)者 。4、 不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?jí)醫(yī)師查房意見無記錄 。5、 常規(guī)會(huì)診是否 24 小時(shí)內(nèi)完成 。eord 完美格式. .1、 按照 國(guó)家病歷書寫基本規(guī)X（2010 年版 ）書寫 1、 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷 ， 檢查病歷 1、 每項(xiàng)病歷缺陷扣 1 分。病歷 。 書寫質(zhì)量 。 2 、 出現(xiàn)丙級(jí)病歷該項(xiàng)不得四、醫(yī)療文2、 病歷書寫要求有對(duì)病情分析， 體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵 2、抽查申請(qǐng)單、處方， 檢查書寫質(zhì)量 。分。15 分書質(zhì)量 質(zhì)量 。 3、 病歷未及時(shí)打印視為未完成 。（ 已出 3、 病歷出現(xiàn)拷貝扣 2 分。3、

16、 甲級(jí)病歷 90%、 無丙級(jí)病歷 。 4、 每份不能按時(shí)完成的出院院）4、 查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄 。 病歷扣 0.5 分。1 、 嚴(yán)格執(zhí)行核心制度 ： 按要求落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制 1、 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷 ， 檢查各種 1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)度、首診負(fù)責(zé)制 、 會(huì)診制度 、 病例討論制度 （疑難醫(yī)療工作制度落實(shí)情況 ， 重點(diǎn)檢查與 行， 一項(xiàng)不符合扣 1 分 。五、醫(yī)療工 危重病例討論 、 術(shù)討論 、 死亡病例討論 ）、 危重病 醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的核心制度 2 、 每 處 醫(yī) 囑 未簽字 扣 0.2作制度執(zhí)行 人搶救制度 、 交接班制度 、 查對(duì)制度 、 技術(shù)準(zhǔn)入制 的落實(shí)情況

17、 。 10 分分。情況 度等核心制度 。 2、 檢查交接班記錄、 病例討論記錄、 技 3、 危重病人未及時(shí)下病危和2、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度 。 搶救扣 2 分。術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、 對(duì)住院超過30 天、2 周與 1 月再住院及非計(jì)劃再手3、 檢查住院超過30 天患者管理記錄。 4、發(fā)生“非計(jì)劃再次手術(shù) ”每eord 完美格式. .術(shù)的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià) 。 4、 違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制 、 急診管理規(guī)定例扣 5 分。4、 執(zhí)行患者評(píng)估管理制度 。和危重病人搶救制度延誤搶救者 。5、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度 。 5、有無 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”。1、 科室質(zhì)量管理與安全小組活動(dòng)1、 查看科室質(zhì)量管理

18、與安全小組活動(dòng)記 2、 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度 。錄 ； 管理材料 。3、 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理 、 手術(shù)醫(yī)師評(píng)價(jià)與再授權(quán)4、 手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評(píng)估 ，對(duì)病情較重或手術(shù)難度較大的病人進(jìn)行術(shù)前討論 。2、 抽查病歷 ， 重點(diǎn)考核本科前 5 位住院5、 術(shù)前準(zhǔn)備 ： 術(shù)前診斷符合診療規(guī)X 、 手術(shù)適應(yīng)癥明確 、 術(shù)式選擇合理 、 簽署手術(shù)知情同意書 ， 手術(shù)部病種 ， 檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)X ，考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1位標(biāo)識(shí)等 ， 手術(shù)前查對(duì)無誤 。6、 術(shù)中管理 ： 意外處理措施果斷 、合理 ，術(shù)中改變術(shù) 式及時(shí)告知家屬或代理人等 ， 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核檢查術(shù)前小結(jié) 、 術(shù)前討論執(zhí)行情況

19、 ，分。 查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 。 重點(diǎn)檢查術(shù)前診斷 、 手術(shù)適應(yīng)癥 、術(shù)六、手術(shù)管理7、 術(shù)后處置 ： 術(shù)后交接規(guī)X ， 醫(yī)囑規(guī)X ，術(shù)后觀察認(rèn)真 ， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理 ， 做好術(shù)后的病情再評(píng)估和功能鍛煉 ， 常見并發(fā)癥注意事項(xiàng)符合規(guī)X。式、輸血 、 選擇預(yù)防抗菌藥 、 風(fēng)險(xiǎn)防15 分X等是否適當(dāng) 。 8、 術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄 ， 即時(shí)完成術(shù)后首程。9、 術(shù)后必須連續(xù)記錄 3 天病程記錄 ，術(shù)后 3 天內(nèi)要有 3、 檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄 。10、 高危手術(shù)上報(bào) 、審批 。X。4、 檢查重大手術(shù) 、 外請(qǐng)專家手術(shù)是否進(jìn)eord 完美格式. .行

20、審批 。5、 檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行定期分析 。1、 各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理 。 1、 檢查單病種管理制度 ， 查相關(guān)登記 。 1、 未開展單病種管理扣 22、 有規(guī)X的單病種管理標(biāo)準(zhǔn) 。 2、 檢查臨床路徑管理工作 ， 檢查是否規(guī)分。七、單病種3、 建立單病種管理登記 ， 每月一次活動(dòng) ， 提出持續(xù)改 2、 未開展臨床路徑工作扣 2X執(zhí)行臨床路徑 、 入徑率 、 變異分管理及臨床 5 分進(jìn)措施 ，每季度對(duì)單病種管理進(jìn)行總結(jié)分析 。 析 、 有無患者知情同意書 、 滿意度調(diào) 分。路徑工作4、 規(guī)X實(shí)施臨床路徑工作 ， 有登記 ， 每月一次活動(dòng) ， 3、 考核要

21、點(diǎn)達(dá)不到要求 ，每查。每季度一次總結(jié)分析 ，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 。項(xiàng)扣 1 分。1、 科室建立查對(duì)制度并在工作中落實(shí) 。 1、 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷 ， 檢查患者八、患者安 安全明白落實(shí)情況 。2、 有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法10 分全目標(biāo) 和可執(zhí)行的程序 。 有危急值可追溯記錄及處理記 2、 檢查危急值登記 、 處理情況 。錄。3、 檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況 。 1 項(xiàng)不合格扣 2 分。eord 完美格式. .3、 正確 、 規(guī)X執(zhí)行口頭醫(yī)囑 。 4、 檢查不良事件報(bào)告情況 。4、 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理 。 5、 檢查毒麻精藥品管理 。5、 毒麻精藥品管理符合要求 。6、 積極

22、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 （不良）事件 。1、 按醫(yī)院 醫(yī)患溝通制度 要求進(jìn)行醫(yī)患溝通 。 1、 抽查病歷檢查醫(yī)患溝通 、 知情告知執(zhí) 1、 醫(yī)患溝通 、 知情告知不達(dá)九、醫(yī)患溝 行情況 。 包括病情 、 診療計(jì)劃 、特殊2、 嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度 ， 規(guī)X書寫告知文書 。 要求 ，每項(xiàng)扣 0.2 分。5 分通情況 3、 能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育 。 2、 醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾檢查及操作 、術(shù)前等 。2、 對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查 ， 了解溝通情況 。紛該項(xiàng)不得分 。1、 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施 。 1、 檢查相關(guān)記錄 ： 不良事件上報(bào)記錄 、 1、 有過失投訴扣 0.2

23、 分。2、 有不良事件 、 醫(yī)療糾紛登記 ， 有分析及整改措施 。 2、 發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)扣 0.5.醫(yī)療糾紛登記等 。十、醫(yī)療安3、 積極開展非處罰性不良事件報(bào)告工作 。 2、 統(tǒng)計(jì)科室投訴 、 差錯(cuò)及事故情況 。 5 分 3、 發(fā)生醫(yī)療事故扣 2 分。全管理4、 不違規(guī)向外院介紹患者 ， 無違規(guī)介紹患者院外取 3、 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥 。 4、 其他不符合要求扣 1 分。藥。eord 完美格式. .1、 科室出院病人一周內(nèi)隨訪率 90%。 1、 檢查每月隨訪登記記錄。 并落實(shí)1、 出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)降十一 、出院 是否隨訪 。 低一個(gè)百分點(diǎn)扣 0,1 分。5 分病人隨訪 2、 出 院

24、 隨 訪 有 效 性總結(jié)分 析 （ 每 半 2、 未進(jìn)行隨訪不得分 。年）。1、 完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)， 提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，為專1、 檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù) ， 承擔(dān)急危重癥和 2、 檢查科室對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指十二 、醫(yī)療 疑難病癥的診療任務(wù)， 開展雙向轉(zhuǎn)診。導(dǎo)、 人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。 考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 15 分工作任務(wù)2、 對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、 人員培訓(xùn) 。 3、 檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。分。3、 100% 完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急 、支農(nóng)、支邊、 援外及其他指令性任務(wù)。eord 完美格式. .第三部分 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) （100

25、 分）考核項(xiàng)目 考 核 標(biāo) 準(zhǔn) 考 核 方 法 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)1、按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法 ， 有工作計(jì)1、查看工作計(jì)劃和質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 ；劃并實(shí)施 ；2、 查看工作制度及落實(shí)記錄 ；2、 有工作制度并落實(shí) ；一 、科室 醫(yī) 3、 科室緊急替代制度 、 人員聯(lián)系方式是3、 有各項(xiàng)工作記錄 ；療 質(zhì)量與 安 否有效及時(shí)更新 ；10 分 每項(xiàng)不符合扣 2 分4、 科室有人員的緊急替代程序 、 方案及人員的有效聯(lián)全管理小組 4、 提問各級(jí)人員崗位職責(zé) ；系方式 ；5、 各項(xiàng)管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) ， 分析評(píng)價(jià)5、 有各級(jí)人員的崗位職責(zé) ；整改記錄 ；6、 有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì) ， 定期

26、的分析 、評(píng)價(jià)eord 完美格式. .及整改記錄二 、人員 管固定急診醫(yī)師 不扣科室分理1. 查看科室培訓(xùn)計(jì)劃 ；1、 有急診專業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄 ；2. 查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)2、 有科室的培訓(xùn)計(jì)劃 ；X進(jìn)行 ；3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)值班情況 ;三 、培訓(xùn) 管 3. 查看排班本 ， 執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)X要4、 重點(diǎn)病種的服務(wù)流程 、 規(guī)章制度培訓(xùn) 、 急診急救技 10 分 每項(xiàng)不符合扣 3 分理 求；術(shù)的培訓(xùn) ，4. 查看重點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人5、 急診醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核 、 技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)的相員；關(guān)記錄 。5. 技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄 ；eord 完美格式. .1

27、、 有統(tǒng)一規(guī)X的急診 （ 含搶救 ） 服務(wù)流程 （ 重點(diǎn)為重 1、 查看搶救流程 ；四 、急診 搶 點(diǎn)病種 ）； 2、 查搶救記錄是否主治以上主持 、書寫救 工作的 管 2、急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé) 10 分 每項(xiàng)不符合扣 4 分是否規(guī)X ；理3、 搶救記錄符合要求 。 3、 是否定期有分析總結(jié) ；4、 定期分析 、總結(jié)1、有急診留觀患者的管理制度與流程 ； 1、 查看制度提問掌握情況 ； 1、 每項(xiàng)不符合扣 3 分2、 有急診留觀患者超過 72 小時(shí)的處置措施并落實(shí) （上 2、 留觀病人是否請(qǐng)專科會(huì)診 ， 登記是否 2、 無急診 、 留觀病歷該項(xiàng)目五 、急診 留報(bào) 、 處

28、置登記本 ） 全面 ； 不得分 。觀 患者的 管 10 分3、 患者安全 ： 兩種以上身份識(shí)別 、 口頭醫(yī)囑的規(guī)定 ， 3、 醫(yī)師查房時(shí)是否核對(duì)患者信息 ，危急理危急值的管理 。 值登記 ，處置有記錄 ；4、 有急診 、 留觀病歷并按月歸檔 。 4、 是否有急診 、 留觀病歷及按時(shí)歸檔六 、急診 患 1 、 有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)制并嚴(yán)格執(zhí) 1、 查看制度 ，提問 ；10 分 每項(xiàng)不符合扣 3 分者 優(yōu)先住 院行；2、有急危重癥患者流向情況的記錄 ； 2、 查看登記本及定期分析記錄 ；eord 完美格式. .的管理 3、有保障需要住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)病房 3、 查看病歷是否

29、告知 ；的措施 ； 4、 查看留觀病人登記本 ；4、 滯留急診觀察比例下降 （ 做數(shù)據(jù)對(duì)比 ）（ 處置登記本）1 、 有重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與時(shí)限的規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí) 1、 查看流程 ， 會(huì)診是否及時(shí) ；行；2、有相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄 ； 2、 查看培訓(xùn)記錄 ；七 、重點(diǎn) 病3、有重點(diǎn)病種患者急診診療過程的記錄 。 3、 查看留觀病歷 ； 10 分 每項(xiàng)不符合扣 3 分種的管理4、 按照病情分級(jí)登記數(shù)據(jù) ， 重點(diǎn)病種有服務(wù)時(shí)限 （學(xué) 4、 查看病歷及登記本 ；習(xí)記錄提問 、 重點(diǎn)病種登記本及病歷追溯 ）1、急診搶救與會(huì)診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行 ； 1、 提問會(huì)診制度 ；八 、會(huì)診 管2、 科室人員 10

30、0% 知曉 ； 2、 查看會(huì)診登記本 ；10 分 每項(xiàng)不符合扣 2 分理 3、 有相關(guān)的會(huì)診記錄 （ 會(huì)診登記及追溯查看 ） 3、 查看病歷 ；4、 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)符合要求 。eord 完美格式. .5、 病程記錄中記錄及時(shí)九 、預(yù)檢 分1、 有專門的檢診分診人員 ， 有培訓(xùn) ， 熟悉業(yè)務(wù) ，有分 1、 查看排班本 。10 分 每處不符合扣 2 分診 診登記 ， 定期分析總結(jié) ，提高分診正確率 。 2、 查看登記 。1、 有急診創(chuàng)傷患者 “嚴(yán)重程度評(píng)估 ”記錄 。 1、 查看病歷 ；2、 定期對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià) 、分析 （ 做數(shù)據(jù)登記及對(duì)比 、 2、 查看總結(jié)分析表 ；十 、病情 評(píng)可做圖表 ）

31、 3、 查看病歷是否門診溝通 ； 10 分 每項(xiàng)不符合扣 5 分估管理3、 留觀 、 門診病人轉(zhuǎn)科住院時(shí)要有注意事項(xiàng)告知 （相當(dāng)于門診溝通 ）1、 要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 ， 并實(shí)施演練 ， 外科主要為多 1、 查看資料 ；十 一、科 室人創(chuàng)傷的應(yīng)急預(yù)案 。 內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病的應(yīng) 5 分 每項(xiàng)不符合扣 5 分級(jí)應(yīng)急制度急預(yù)案 。 護(hù)理單元為病人增多的應(yīng)急預(yù)案 。1、 查看交接單 ；十 二、院 前 1、 急診護(hù)士與 120 人員及病房間有交接記錄 5 分 每項(xiàng)不符合扣 5 分eord 完美格式. .與院內(nèi)交接第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) （100 分）考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核辦法 分值

32、 扣分標(biāo)準(zhǔn)一、麻醉科 1、 科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 、計(jì)劃 、記錄 。 1、查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄 。 15 分 1、1-5 每項(xiàng)不符合要求扣eord 完美格式. .室質(zhì)量與安 2、 工作制度 、 崗位職責(zé) 、 診療規(guī)X及培訓(xùn)等 。 2、 隨機(jī)提問工作制度及崗位職責(zé) 。 3 分全管理 3、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)及麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià) 。 3、 查看診療規(guī)X的落實(shí)情況 ， 查看各種制 2、 未開展三基工作的扣 104、 認(rèn)真開展 “三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)及考核工作 。度的培訓(xùn)記錄 。 分。4、 查看麻醉數(shù)據(jù)庫(kù) 。5、 對(duì)麻醉質(zhì)量有分析 、總結(jié) 、評(píng)價(jià)記錄 。6、 三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展 ，開展

33、效果。1、 有無越級(jí)麻醉 。 1 、 檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況 （ XX2、獨(dú)立實(shí)施麻醉醫(yī)師具備中級(jí)以上任職資格 。書）。二、麻醉醫(yī)3、 知曉率 100% 。 2、隨機(jī)提問麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度及師資格分級(jí) 10 分 每項(xiàng)不符合要求扣 2.5 分流程。授權(quán)管理3、 有無越權(quán)麻醉記錄 。4、查看科室對(duì)麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)eord 完美格式. .的檔案資料 。1、 高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù) 、 新開展手術(shù)和麻醉方法 ,進(jìn)行麻 1、查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料 。 1、 每缺一項(xiàng)制度 2 分三、患者麻醉前討論 。 2、 抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 、 術(shù)前麻醉 2、 無麻醉討論記錄扣 1 分醉前病情評(píng)2

34、、明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)X圍 -手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 10 分 3、 無討論分析扣 2 分準(zhǔn)備及綜合評(píng)估的執(zhí)行情況 。估和麻醉前估- 術(shù)前麻醉準(zhǔn)備 - 綜合評(píng)估 。 3、有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情評(píng)估制 4、 病例中的病情評(píng)估一項(xiàng)討論度。不符合要求扣 1 分。1、 麻醉計(jì)劃記錄于病歷中 ,包括擬施行的麻醉名稱 、 1、抽查病歷檢查麻醉計(jì)劃的執(zhí)行情況 ?？赡艹霈F(xiàn)的問題與對(duì)策等 。 2 、 查看變更麻醉的記錄 、 總結(jié)和分析資四、麻醉計(jì) 料。2、根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備 。劃及麻醉知 3、 變更麻醉方法要有明確的理由 ,并獲得上級(jí)醫(yī)師指 3 、 根據(jù)麻醉計(jì)劃 ， 查看麻醉前的準(zhǔn)備情 10 分

35、 每處達(dá)不到要求扣 2 分情同意管理 況。導(dǎo)和同意 ,家屬知情 ,記錄于病歷 / 麻醉單中 。4 、 科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧 、總 4、 抽查變更麻醉的病歷 ， 看有無再次知情結(jié)、分析 。 同意的簽署 。eord 完美格式. .1、 嚴(yán)格執(zhí)行三步手術(shù)安全核查 。 1、 抽查病歷 ， 考核手術(shù)安全核查的執(zhí)行情 1、 檢查病歷中每項(xiàng)缺陷扣2、 按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單 。 2 分。況。五、手術(shù)安3、 麻醉的全過程在病歷 / 麻醉單上得到充分體現(xiàn) 。 2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)X 。 2、 麻醉單記錄不規(guī)X每處全核查執(zhí)行3、檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄 15 分 扣 1 分。及麻

36、醉記錄3、 麻醉單內(nèi)容 簡(jiǎn)單扣 1單書寫管理分。4、 科室無資料扣 2 分1、 意外及并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告 。六、麻醉過 1、 有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)X 1 、 提問一人不知曉扣 22、處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo) 。程中的意外 分。2、 提問意外及并發(fā)癥的處理流程 。3、 處理過程記錄于病歷 / 麻醉單中 。 10 分與并發(fā)癥處 3、 查看處理過程的記錄 2、 材料檢查每處不合要求4、 對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論 ,定期自查 、分析 、理 4、 查看分析 、 整改資料 扣 2 分。整改。七、麻醉復(fù) 1、 監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄 。 1 、 檢查麻醉復(fù)蘇室的人員與設(shè)備配備情 10 分 每項(xiàng)不合

37、要求扣 2 分eord 完美格式. .蘇室管理 2、 轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (全身麻醉患者 Steward 評(píng)況。分)。2、 查看科室對(duì)麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入 、轉(zhuǎn)出3、 有患者轉(zhuǎn)入 、 轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程 ，內(nèi)容 、的標(biāo)準(zhǔn)與流程 。時(shí)間等記錄完整 。3、 查看交接記錄 。4、 科室定期自查 、分析、整改 。 4、 查看患者在復(fù)蘇室的各種記錄 。5、 查看科室自查總結(jié)分析整改資料1、 術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)X ， 定期培訓(xùn)與考核 ， 認(rèn)真執(zhí)行 1、查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)X的培訓(xùn)記錄 。操作規(guī)X與流程 。 2、提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)X及流程的情八、術(shù)后患 2、 鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià) ,有記錄 。況。者鎮(zhèn)痛治

38、療 3、 器材與藥品使用合理 。 3、 檢查麻醉效果評(píng)價(jià)記錄 。 10 分 每項(xiàng)不符合要求扣 2 分管理 4、 科室定期自查 、分析、整改 。 4、 檢查科室自查的資料 ， 分析整改資料 。5、檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況。eord 完美格式. .1、麻醉科與手術(shù)科室和輸血科有效溝通記錄 。 1、 查看有效溝通記錄 。2、 術(shù)中輸血制度及流程 ， 自體輸血管理 。 2、 抽查病歷 ， 按臨床用血管理檢查 。九、自體輸3、 手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估 ， 麻醉科對(duì)術(shù)中 3、 檢查用血效果評(píng)價(jià)記錄血及術(shù)中輸 10 分 每項(xiàng)不符合要求扣 2 分用血的總結(jié) 、分析 、整改記錄 。4 、 抽查

39、術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情血管理況 、 執(zhí)行情況 。5、 查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料 。eord 完美格式. .第五部分 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) （100 分）考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)1、各科室工作人員要提前到崗 ，按時(shí)開診 。 1、抽查 1-3 每 1 人次不符合要求 ，扣 1綜2、儀表端莊 ， 穿著整齊 ， 佩戴胸牌 。 2、抽查分。合組織 3、堅(jiān)守崗位 ， 做到不遲到 ， 不早退 ， 不脫崗 ， 不串崗 。 3、抽查 4-5 每發(fā)現(xiàn)一次扣 1.5 分管7 分紀(jì)律 4、不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人 、 檢查與購(gòu)藥 。 4、抽查 6 未按要求完成 ，扣 1 分 ；無記錄

40、理5、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留 。 5、抽查 扣 1 分； 記錄不完善扣 0.5 分。指6、圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù) 。 6、 查資料標(biāo)出診1、 認(rèn)真落實(shí)普通門診 、 專家門診職責(zé) ， 提高門診確診能 1、抽查 1、 職責(zé)落實(shí)不到位 ， 一次扣 1 分。34 6 分管理 力 ， 保證門診診療質(zhì)量 。分返聘老 1、各科室做好門診返聘老專家的出診管理 ， 及時(shí)傳達(dá)醫(yī) 1、 定期抽查 5 分 1、 返聘老專家管理缺失 ，扣5 分；eord 完美格式. .專家管 院相關(guān)會(huì)議精神 ， 做好老專家勞動(dòng)記錄 、 服務(wù)態(tài)度 、門 2 、老專 家病歷 、處方、 申請(qǐng)單理 診病歷 、處方 、申

41、請(qǐng)單的管理工作等 。等 ， 每一項(xiàng)書寫不規(guī)X扣 1 分。1、建立質(zhì)量控制組織 、 定期質(zhì)量考核 。 1、 檢查科室質(zhì)量控制小組制 1、 每缺一項(xiàng)扣 3 分 ， 未隨工作的不2、 每月至少一次質(zhì)控 ， 需記錄存在的問題 ， 原因分析 ， 斷延伸完善 ，扣 1 分。度、職責(zé) 、質(zhì)控記錄 。科室質(zhì) 整改措施 ， 同時(shí)整改責(zé)任落實(shí)到人 ， 并記錄落實(shí)效 2、 檢查科室質(zhì)控記錄 。 2、 質(zhì)控記錄不規(guī)X ，扣4 分； 未提11 分控小組 果。 出整改措施或未落實(shí)到人 ，每3、 三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開3、認(rèn)真開展 “三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)及考核工作 。 一項(xiàng)扣 1 分。展 ， 開展效果 。3、 未開展三基工作的

42、扣 7 分。1、 熟悉突發(fā)事件 （ 包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件 、 災(zāi)害事故 1、 查記錄 1、 一人不了解應(yīng)急預(yù)案 ，扣1 分；突發(fā)事 等 ）應(yīng)急預(yù)案 ， 能及時(shí) 、 妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突 未 及時(shí) 妥 善應(yīng) 對(duì) 院內(nèi) 突發(fā)事件應(yīng)急 發(fā)事件 。5 分 件，扣 2 分。能力 2、積極參加突發(fā)事件模擬演練 ，并能積極救治病員 。 2、 不參加模擬演練 ，扣 2 分。3、 嚴(yán)格落實(shí)防火 、防盜 、 防患者意外等制度 ， 保證醫(yī) 3 、 執(zhí)行制度不利發(fā)生意外 ，扣 1eord 完美格式. .院 、 醫(yī)務(wù)人員及患者安全。 分。1、門診病歷書寫合格率 90% 。 1、 查門診病歷 。 1、 每份病歷不合格

43、 ，扣 1 分。醫(yī)療文2、門診處方書寫合格率 95% 。 2、 查門診處方 。 15 分 2、 每份處方不合格 ，扣 1 分。書書寫3、各種申請(qǐng)單合格率 95% 。 3、 查門診申請(qǐng)單合格率。 3、 每份申請(qǐng)單不合格 ，扣 1 分 。1、 嚴(yán)格落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制 ，記錄健全， 不得以任何理 1、 抽查門診病歷 。 1、 未按要求執(zhí)行， 一次扣 1 分 。由推諉病人 。 2、 抽查 2、 不符合要求 ， 一次扣 1 分。醫(yī) 2、急診搶救病人必須在 10 分鐘內(nèi)開始處置， 院內(nèi)急診會(huì) 3、 查記錄 3、 不符合要求 ， 一次扣 1 分。療 診必須在10 分鐘內(nèi)到位。4、 查病歷記錄 4 、 重度缺

44、陷 、 中度缺陷 、 輕度缺診療質(zhì) 3、 對(duì)未能明確診斷的門診患者及時(shí)組織會(huì)診 、 留觀或收5、 抽查大處方 15 分陷 ， 根據(jù)實(shí)際情況處罰。質(zhì)量量 住院 。 無診療缺失。 6、 查病歷記錄 5、 違反規(guī)定扣 1 分/X。指 4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方 。 7、 查病歷記錄 6、 不達(dá)標(biāo) ，扣 1.5 分。標(biāo) 5、門診與出院診斷符合率 80% 。 8、 查記錄 7、 不達(dá)標(biāo)扣 2 分 。38 6、 嚴(yán)格落實(shí)門診會(huì)診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度 ， 8、 不達(dá)標(biāo) ，扣 1.5 分。eord 完美格式. .分 門診 3 次確診率 90%。7、急診搶救成功率 80%。1、診斷準(zhǔn)確 ， 填寫疫情報(bào)告卡

45、完整 ， 報(bào)卡及時(shí) 。 1、 查病歷記錄、 疫情卡 1、診斷錯(cuò)誤，每例扣 1 分 ；疫情卡2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)X 。 2、 查洗手依從性 、正確性 。 填寫不完整 ， 扣 0.5 分 ，不及時(shí)傳染病 3、 對(duì)確診的傳染病患者及時(shí)隔離 、治療、 留驗(yàn)、觀察、 3、 查登記本報(bào)卡 ，扣 0.5 分。8 分管理 妥善安排處理 。 2、 未執(zhí)行 ， 一人次扣 0.5 分。3 、 不及時(shí)完成工作， 一項(xiàng)扣 0.5分。1、嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序 。 1、 查登記本1、 未建立登記本， 一次扣 2 分 。2、 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制 ， 滿足患者訴求， 改善患者就醫(yī)體 2、 定期檢查 2、

46、 未執(zhí)行 ， 發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。優(yōu)化服驗(yàn)，不得以任何理由推諉病人 。 3、 定期檢查 11 分 3、 人員配置不合理 ， 一次扣 1 分。務(wù)流程服 3、做好彈性排班， 縮短高峰時(shí)段患者門診等候時(shí)間。 4、 查門診排班表 4、 未執(zhí)行扣 2 分 。務(wù) 4、開診雙休日門診 、節(jié)假日門診 。 5、 查門診患者病歷記錄5、 未執(zhí)行扣 1 分 。eord 完美格式. .質(zhì) 5、積極開展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作 。 6、 科室發(fā)放宣傳材料 6、無專業(yè)宣傳 ，扣 1 分。量 6、開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。指 1、 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 ， 主動(dòng)服務(wù) ， 用心服務(wù) ， 尊重病人的知 1、 查投訴記錄1、投訴1 人

47、次 ， 扣 2 分。標(biāo) 情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴。 2、 定期考核 2、 病人滿意度調(diào)查低于90% ， 扣 2服務(wù)28 2、病人滿意度調(diào)查 90%。 7 分分；態(tài)度分 3、 每月滿意度排名最后2 名， 各扣2 分。1、 查體等治療性科室 ， 對(duì)病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)1、 定期檢查診療病人的隱私。 6 分 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣 3 分。秩序2、物品擺放整齊有序 ， 環(huán)境整潔，無污水、污物 。窗口 1、門診各窗口服務(wù)對(duì)象等候時(shí)間 10 分鐘。 1、 定期檢查4 分 不達(dá)標(biāo)，扣 4 分。管理eord 完美格式. .第六部分 檢驗(yàn)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) （100 分）考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考

48、核方法 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)1、 科室有質(zhì)量與安全管理小組 。 1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組 1、1-7 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)一 、 科室質(zhì)量 2、 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃 。 扣 2 分。質(zhì)控記錄 。20 分管理工作 3、 質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄 ， 至少每月活 2、 是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議 。 2 、 未開 展 三基動(dòng)一次 。 是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容 。工作的扣 10eord 完美格式. .4、 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 。 3、 科務(wù)會(huì) 、 科周會(huì) 、 院級(jí)會(huì)議等是否分。5、 按時(shí)參加醫(yī)院 、 科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容 。記錄齊全 。6、 科室質(zhì)控資料記錄齊全 。 4、

49、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展 ，開展7、 科室管理規(guī)X 、 符合標(biāo)準(zhǔn) 。效果。8、 認(rèn)真開展 “三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)及考核工作 。1、 臨床檢驗(yàn)科設(shè)置 、布局 、 設(shè)備設(shè)施符合 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室 1、檢查診療工作中國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)管理辦法 。 及診療規(guī)X 、 操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情2、 嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 、臨床基因擴(kuò)增實(shí)況。驗(yàn)室管理暫行辦法 、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l 2、 檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 ?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)不二 、 依法執(zhí)業(yè)5 分例 、醫(yī)院感染管理辦法 、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 等有關(guān)法律 3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記達(dá)標(biāo)扣 1 分。法規(guī)。 錄。3、 嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制

50、度 。 4、 檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 。4、 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度 。eord 完美格式. .5、 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程 。1、 按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法開展工作 ， 不得使用衛(wèi) 1 、 檢查科室開展檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)方生部公布的停止臨床應(yīng)用的項(xiàng)目和方法開展臨床檢驗(yàn)工作 。 法。2、 檢驗(yàn)項(xiàng)目能滿足臨床需要 ， 能及時(shí)提供檢查結(jié)果 。 2、 檢查有關(guān)資料及記錄 。三 、臨床檢驗(yàn)項(xiàng) 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不3、提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù) ， 急診檢驗(yàn)項(xiàng)目能滿足臨床需要 。 3、 現(xiàn)場(chǎng)抽查日間 、 夜間的急診檢驗(yàn)工 10 分目開展情況達(dá)標(biāo)扣 1 分。4、 開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目有審批程序與處理記錄 。作

51、。5、 醫(yī)務(wù)科對(duì)新技術(shù) 、 新項(xiàng)目定期督導(dǎo)檢查 ， 對(duì)存在問題持續(xù)改 4、 檢查新技術(shù) 、 新項(xiàng)目開展情況 。進(jìn)。1、 由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng) ，解讀 1、 檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì) 。四 、全面質(zhì)量管 檢驗(yàn)結(jié)果 。 2、 檢查室內(nèi)質(zhì)控 、 室間質(zhì)評(píng)的有關(guān)資考核要點(diǎn)一項(xiàng)不理與持續(xù)改進(jìn)落 料、 合格證明 。2、 開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控 、 有完整的質(zhì)控記錄 。 有失控記 25 分達(dá)標(biāo)扣 2 分。實(shí)情況 錄及失控處理程序 。 標(biāo)本采集 、保存 、 運(yùn)送和交接有明文規(guī) 3、 檢查失控記錄和失控處理程序 。定 。 不合格的標(biāo)本有處理的標(biāo)準(zhǔn)和記錄 。4、檢查對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目比

52、對(duì)和質(zhì)量控eord 完美格式. .3、 參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心所組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定制記錄 。要求 。 臨床化學(xué) 、 檢驗(yàn)學(xué) 、血凝 、 尿液化學(xué) 、 病毒免疫 、病毒 5、 檢查標(biāo)本查對(duì)制度執(zhí)行情況 。PCR等室間質(zhì)評(píng)全面合格 （PT 80% ）。 臨床微生物室間質(zhì)評(píng) 6、 臨床溝通記錄是否真實(shí)落實(shí)。全年細(xì)菌鑒定正確率 80%。4、 室間質(zhì)評(píng)不合格項(xiàng)目有分析、處理程序、 改進(jìn)措施。5、 對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制 。6、 有標(biāo)本查對(duì)制度 。7、 建立于臨床溝通制度并落實(shí)。1、 檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性 、及時(shí)性 、規(guī)X性及審核制度 。 1、 檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限 。2、 急診

53、 、 平診檢驗(yàn)結(jié)果按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告 。 急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí) 2、 檢查報(bào)告單雙簽字制度執(zhí)行情況 。五 、 檢查報(bào)告審 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不間 ，臨檢項(xiàng)目 30 分鐘，生化 、 免疫常規(guī)項(xiàng)目 2 小時(shí) ； 臨檢常 3、 現(xiàn)場(chǎng)查閱報(bào)告單格式 。 15 分核制度標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)扣1 分 。規(guī)項(xiàng)目 30 分鐘， 生化免疫常規(guī)項(xiàng)目 1 個(gè)工作日 ， 微生物常規(guī) 4、查閱相關(guān)記錄 。項(xiàng)目 4 個(gè)工作日 ， 時(shí)限符合率 90% 。 5、 檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改eord 完美格式. .3、 報(bào)告單實(shí)行雙簽字制度 。進(jìn)情況 。4、 報(bào)告單格式規(guī)X統(tǒng)一 。5、 有檢驗(yàn)標(biāo)本和申請(qǐng)單不符合要求的登記記錄和反饋 。6、 醫(yī)務(wù)科

54、對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告制度等定期督導(dǎo)檢查 ， 對(duì)存在問題持續(xù)改進(jìn)。1、 有儀器管理制度和試劑管理制度 。 1、 現(xiàn)場(chǎng)檢查儀器及試劑 ?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)不2、 遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程 ， 定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng) 。 2、 現(xiàn)場(chǎng)檢查儀器操作流程 。 達(dá)標(biāo)扣 1 分。六 、儀器 、試劑3、 檢測(cè)的儀器 、試劑須有國(guó)家批準(zhǔn)或注冊(cè)的證明文件 。 3、 檢查以前及試劑的相關(guān)文件 。 5 分管理4、 有規(guī)X的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 。 4 、 檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記5、 及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑并有記錄 。錄。1、 嚴(yán)格執(zhí)行 微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例 ，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全 1、 檢查醫(yī)療安全工作記錄 ?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)不

55、七 、 醫(yī)療安全 管理。 2、 實(shí)地檢查科室安全管理工作 。 10 分達(dá)標(biāo)扣 1 分。2、 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施 。 3、 統(tǒng)計(jì)科室投訴及不良事件 、 醫(yī)療事eord 完美格式. .3、 有不良事件的登記及整改記錄 。故情況 。4、 易燃易爆品試劑及化學(xué)危險(xiǎn)品專人管理 、 登記 、專柜按規(guī)定存 4、檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記放。 錄。5、 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù) 。6、 定期檢查水 、 電 、 暖安全及滅火器有效期 。7、 積極開展非處罰性不良事件報(bào)告工作 。1、 有危急值報(bào)告制度及工作流程 。 1 、 檢查危急值報(bào)告制度及流程 、登2、 定期與臨床醫(yī)師進(jìn)行商討 ， 完善危急值檢驗(yàn)

56、項(xiàng)目?jī)?nèi)容 。 記、2、 報(bào)告記錄及相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析記3、 配合醫(yī)院定期對(duì)危急值報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估 。錄。八 、建立危急值 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不4、 檢驗(yàn)人員知曉本部門危急值項(xiàng)目?jī)?nèi)容 。 3、檢查檢驗(yàn)人員對(duì)危急值相關(guān)知識(shí)掌 10 分報(bào)告制度達(dá)標(biāo)扣 1 分。5、 檢驗(yàn)人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)危急值 ， 并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人握情況 。員。 4、檢查檢驗(yàn)人員及時(shí)向臨床報(bào)告危急6、 及時(shí) 、準(zhǔn)確記錄危急值 ， 有月統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析 。值情況 。eord 完美格式. .第七部分 醫(yī)學(xué)影像 （放射、CT、超聲 、心電圖 、胃腸鏡參照 ） 質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) （100 分）考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)1、

57、 科室有質(zhì)量與安全管理小組 。 1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組 1、1-7 項(xiàng)考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)2、 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃 。 標(biāo)扣 2 分。質(zhì)控記錄 。3、 質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記 2、 是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議 。 2、 未開展三基工作的扣 10一 、 科室質(zhì)量 錄 ，至少每月活動(dòng)一次 。 3、 是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容 。分。20 分管理工作 4、 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 。 4、 科務(wù)會(huì) 、 科周會(huì) 、 院級(jí)會(huì)議等是否5、 按時(shí)參加醫(yī)院 、 科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容 。記錄齊全 。6、 科室質(zhì)控資料記錄齊全 。 5、 三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展 ，開展7、 科

58、室管理規(guī)X 、 符合標(biāo)準(zhǔn) 。效果。eord 完美格式. .8、 認(rèn)真開展 “三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)及考核工作 。1、 嚴(yán)格執(zhí)行 放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù) 1、 檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度 、 措施及條例 、放射診療管理規(guī)定 、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng) 落實(shí)情況 。放射衛(wèi)生防護(hù)監(jiān)督管理工作的通知 等法律 、法 2、 檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況 。規(guī)和規(guī)章 。 3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記2、 醫(yī)學(xué)影像 （ 普通放射 、CT、超聲 ）部門設(shè)置 、布錄。二 、 依法執(zhí)業(yè) 局 、設(shè)備設(shè)施符合 放射診療管理規(guī)定 。 5 分 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 1 分。3、 依法取得 放射診療許可證 、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證

59、等。4、 嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度 ， 技術(shù)人員持有執(zhí)業(yè)許可證 、上崗合格證 。5、 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度 。三 、專業(yè)設(shè)置 、 1、 醫(yī)學(xué)影像 （ 包括普通放射 、CT、超聲 ） 的服務(wù)項(xiàng) 1、 檢查專業(yè)設(shè)置 、 設(shè)施實(shí)際能提供服eord 完美格式. .設(shè)備 、設(shè)施情況 目能否滿足臨床需要 。 務(wù)情況 。2、提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù) ， 有急診綠色通道 。2、 查看儀器使用 、維修 、 保養(yǎng)記錄 。 5 分 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 1 分。3、 儀器使用正常 ， 定期保養(yǎng) 、維修 。1、 有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ， 定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià) 。 1、 檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng) 、 質(zhì)量控四 、執(zhí)行技術(shù)操2、 醫(yī)

60、務(wù)人員應(yīng)按技術(shù)操作規(guī)程工作 。制與改進(jìn)措施 。作規(guī)X ， 實(shí)行科3、 各種檢查項(xiàng)目 ， 有操作規(guī)程及診療常規(guī) 。 2、 檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況 。學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)4、 有病例討論 、 集體閱片及審核制度 。 3、 檢查隨訪制度的落實(shí)情況 。 20 分 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 2 分。準(zhǔn) ，開展臨床隨5、 開展臨床隨訪 ，放射 、CT、 超聲診斷報(bào)告隨訪有 4、檢查集體閱片的制度以及討論記錄訪 ，定期進(jìn)行質(zhì)記錄。 等資料 。量評(píng)價(jià) 。6、 有規(guī)章制度和崗位職責(zé) 。 5、 檢查有關(guān)記錄與資料 。五 、醫(yī)學(xué)影像資1、 開展的檢查 、 治療項(xiàng)目能滿足臨床需求 。 1、 檢查科室開展的項(xiàng)目 。料的質(zhì)量符合