氣管切開術(shù)知識(shí)講座

1、氣管切開術(shù)知識(shí)講座氣管切開術(shù)知識(shí)講座第1頁(yè)概述氣管切開術(shù)作為一個(gè)搶救病人生命急癥手術(shù)，手術(shù)要求快速，在萬(wàn)分緊急情況下能夠打破常規(guī)，果斷地用一切能夠利用刀、剪，甚至不經(jīng)消毒，麻醉，快速地切開氣管，使氧氣吸入，解除窒息。至于傷口感染，可于術(shù)后再行控制。氣管切開術(shù)不但能夠解除喉阻塞，而且能夠降低上呼吸道死腔70%，減輕呼吸阻力，降低殘余氣體再吸入。不過氣管切開術(shù)到底是一個(gè)非生理性手術(shù)，喪失了上呼吸道粘膜對(duì)吸入氣體加溫、濕潤(rùn)和過濾生理作用，下呼吸道所以輕易發(fā)生感染。故應(yīng)嚴(yán)格選擇指征不可濫用。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第2頁(yè) 定義：切開頸段氣管前壁，插入適當(dāng)氣管套管，建立新呼吸通道手術(shù)。手術(shù)指征 ： 1、喉阻塞

2、34度喉阻塞。 因喉部炎癥、腫瘤、外傷等原因引發(fā)較嚴(yán)重喉阻塞時(shí)。喉阻塞不是一個(gè)單獨(dú)疾病，而是一個(gè)癥狀群。其主要癥狀為吸氣性呼吸困難，吸氣時(shí)胸骨上窩，鎖骨上窩及上腹部軟組織向內(nèi)凹陷，吸氣期延長(zhǎng)并有喘鳴聲。另外，因?yàn)槿毖?，病人常有煩躁不安，面色蒼白、紫紺等征象 氣管切開術(shù)知識(shí)講座第3頁(yè) 2、去除下呼吸道分泌物阻塞如昏迷、顱腦病變、 多發(fā)性神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸部外傷等下呼吸道分泌物堵塞 腦外傷、肝昏迷、尿中毒等昏迷病人，因咳嗽反射減退或消失，致使分泌物積聚堵塞下呼吸道時(shí)，術(shù)后可經(jīng)氣管套管吸出下呼吸道分泌物，改進(jìn)呼吸功效。 3、一些頭頸部手術(shù)前置手術(shù)如頜面、口腔、咽、喉部手術(shù)時(shí)，為預(yù)防血液流入下呼吸

3、道而進(jìn)行氣管切開術(shù)。4.去除氣管異物 在缺乏支氣管鏡等技術(shù)設(shè)備時(shí)，可經(jīng)氣管切開處取出異物。如不能取出異物也有預(yù)防異物堵塞呼吸道，利于病人轉(zhuǎn)送作用。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第4頁(yè) 解 剖 上 環(huán)狀軟骨 下 胸骨上窩頸段氣管 前 皮膚、筋膜、甲狀腺峽（2 4 環(huán)），無(wú)名動(dòng)脈（78環(huán)） 后 食管 側(cè) 頸部 A、 V、 N。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第5頁(yè)解剖氣管切開術(shù)知識(shí)講座第6頁(yè)氣管套管氣管切開術(shù)知識(shí)講座第7頁(yè)氣管套管選取表氣管套管式樣較多，其彎度普通和圓周1/4弧度相同。套管大小依其直徑長(zhǎng)短來(lái)分號(hào)，現(xiàn)將各號(hào)套管號(hào)別、管徑大小和病人適用年紀(jì)列于表中。號(hào)別000123456直徑長(zhǎng)度(mm)(4.04.0)(4.5

4、4.5)(5.55.5)(6.06.0)(7.06.5)(8.07.0)(9.07.5)(108.0)管徑大小(mm)44.55.5678910適用年紀(jì)15月1歲2歲35歲612歲1318歲成年婦女成年男子氣管切開術(shù)知識(shí)講座第8頁(yè) 手 術(shù) 方 法1、體位：仰臥、肩枕、頭后伸。2、麻醉：普通用 2%利多卡因局麻，對(duì)于十分危急病人，為了爭(zhēng)取時(shí)間，能夠在無(wú)麻醉下進(jìn)行手術(shù)。.氣管切開術(shù)知識(shí)講座第9頁(yè)3、切口：縱切口：自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡上2cm處，沿頸中線作縱行 切口。橫切口：在環(huán)狀軟骨下約3cm處，作頸前橫切口。切開皮膚、皮下達(dá)頸前筋膜。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第10頁(yè) 縱切口暴露氣管很好，但傷口愈

5、合后疤痕較顯著；橫切口術(shù)后疤痕較小，但暴露氣管較差，而且切開處易有分泌物積潴，所以普通較多采取直切口頸前正中切口 氣管切開術(shù)知識(shí)講座第11頁(yè)4、切開氣管前組織：沿白線正中作銳性切開或鈍性分離，用拉鉤側(cè)牽?jī)蓚?cè)胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。 務(wù)必保持中線位置，是本手術(shù)要領(lǐng)，方法是邊分離邊以手指觸診，確定氣管位置，以指示切開和分離方向。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第12頁(yè)5、暴露氣管：分離甲狀腺后，可透過氣管前筋膜隱約看到氣管環(huán)，用手指可摸到軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)，小兒氣管較軟，氣管與頸總動(dòng)脈有時(shí)難以區(qū)分，可用空針穿刺，如有空氣抽出即可確認(rèn)為氣管。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第13頁(yè)6、切開氣管：普通要求在第24氣管環(huán)之間，若于甲狀腺

6、峽部以上部位切開氣管，往往易損傷環(huán)狀軟骨，造成喉狹窄，造成以后拔管困難。切開氣管時(shí)宜用尖頭刀自下向上挑開，注意刀尖不宜插入過深，以免刺穿氣管后壁，并發(fā)氣管食管瘺。有時(shí)插入氣管套管有困難時(shí)，可在切口兩側(cè)半月形切除少許軟骨，便于導(dǎo)入氣管套管。惟對(duì)兒童不宜這么做，以免術(shù)后產(chǎn)生氣管狹窄氣管切開術(shù)知識(shí)講座第14頁(yè)7、安放氣管套管：用彎血管鉗或氣管擴(kuò)張器撐開氣管切口，將事先準(zhǔn)備好帶管芯套管用拇指頂住管芯后端順勢(shì)向切口內(nèi)插入，并快速取出管芯，此時(shí)若有分泌物自管口咳出，證實(shí)套管確已插入氣管，如無(wú)分泌物咳出，可用少許紗布纖維置于管口，看其是否能隨呼吸飄動(dòng)，如確認(rèn)套管不在氣管內(nèi)，應(yīng)馬上拔出套管，重新插入氣管切開術(shù)

7、知識(shí)講座第15頁(yè)8、固定套管：縫合套管上方創(chuàng)口。下方創(chuàng)口不予縫合，以免發(fā)生皮下氣腫。最終用帶子將套管束于頸部，松緊適度，宜打死結(jié)，以防松脫。 氣管切開術(shù)知識(shí)講座第16頁(yè)緊急氣管切開術(shù) 這種手術(shù)僅在十分危急情況下才能采取，因手術(shù)野常被出血所遮蓋，暴露很差，主要依靠手指感覺來(lái)區(qū)分，所以手術(shù)者應(yīng)熟悉氣管及其周圍器官解剖，術(shù)中可不用麻醉，但需一把尖銳刀片或者剪刀。詳細(xì)方法以下：1.摸清氣管部位 用左手拇指和第三、四指在環(huán)狀軟骨處按于氣管兩側(cè)，并將頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈向外側(cè)推開。同時(shí)以左手示指識(shí)別氣管部位。2.切開皮膚和皮下組織，在左手示指指行下，用刀沿頸前中線自甲狀軟骨下緣一直切至胸骨上窩，將皮膚和皮下

8、組織切開、分離，其深度可直達(dá)氣管前壁。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第17頁(yè)緊急氣管切開術(shù)3.用示指確認(rèn)氣管，左示指順切口摸入創(chuàng)口深部，推開軟組織或甲狀腺峽部，使能觸及氣管前壁之軟骨環(huán)。4.切開氣管，將左手示指自正中略向左側(cè)移開，用刀于正中線切開氣管環(huán)，注意防止刀尖切入過深而傷及氣管后壁。5.撐開氣管切口 插入套管，用血管鉗或刀柄撐開氣管切開處，快速插入套管，必要時(shí)可用其它適當(dāng)管狀代用具。比如橡皮管，雙端開口筆套等，以維持呼吸道通暢，如病人呼吸尚不能恢復(fù)，應(yīng)快速將氣管內(nèi)血液和分泌物盡快吸出，輸氧、必要時(shí)同時(shí)作人工呼吸。6.止血 應(yīng)將出血點(diǎn)分別結(jié)扎，止血妥善后縫合傷口，放置紗布?jí)|。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第18頁(yè)

9、環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無(wú)堅(jiān)硬遮擋組織（僅有柔軟甲狀腺經(jīng)過），后通氣管，它僅為一層薄膜，周圍無(wú)要害部位，所以利于穿刺或者切開。環(huán)甲膜穿刺位置 ：假如自己尋找，能夠低頭，然后沿喉結(jié)最突出處向下輕輕地摸，在約23厘米處有一如黃豆大小凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。環(huán)甲膜穿刺術(shù)氣管切開術(shù)知識(shí)講座第19頁(yè)環(huán)甲膜切開術(shù) 僅用于緊急情況下?lián)尵炔∪?，插管放置時(shí)間不宜超出24h，不然可引發(fā)永久性喉狹窄。詳細(xì)手術(shù)操作以下：于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間作一長(zhǎng)約34cm切口，切開皮膚，用手指摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間隙后，將環(huán)甲膜橫形切開，直至喉腔完全切通。用血管鉗撐開切口，順勢(shì)插入橡皮管或塑料管，術(shù)中應(yīng)防止損

10、傷環(huán)狀軟骨，同時(shí)不宜使用金屬套管，因其易磨損環(huán)狀軟骨而引發(fā)永久性喉狹窄氣管切開術(shù)知識(shí)講座第20頁(yè)注意事項(xiàng)1.皮下氣腫 空氣經(jīng)氣管切開處滲透頸部軟組織中，沿肌肉，筋膜和神經(jīng)、血管壁之間隙擴(kuò)散而達(dá)皮下，開始時(shí)先在頸部，以后逐步擴(kuò)散至頭及胸腹等部。皮下氣腫普通在24h內(nèi)停頓發(fā)展，35日可自行逐步吸收。造成皮下氣腫主要原因是：暴露氣管周圍軟組織時(shí)分離過多。氣管切開口過長(zhǎng)使空氣易由切口兩端滲透軟組織。氣管套管過短，使套管輕易脫出氣管切口，這時(shí)空氣即易滲透軟組織。切開氣管或插入套管后，發(fā)生劇咳，使氣體滲透軟組織。皮膚切口縫合時(shí)過于緊密。若皮下氣鐘沿氣管前筋膜向下發(fā)展，可引發(fā)縱隔氣腫，過分分離氣管前筋膜易產(chǎn)

11、生此情況，嚴(yán)重縱隔氣腫可因心肺受壓而致心肺功效紊亂。如發(fā)生縱隔氣腫可于胸骨上方，沿氣管前下區(qū)向下分離使縱隔積氣向上逸出，以預(yù)防心肺受損。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第21頁(yè)注意事項(xiàng)2.氣胸 因?yàn)樾g(shù)中暴露氣管時(shí)過于向下分離，誤傷了胸膜或胸膜頂。尤其是幼兒右側(cè)胸膜頂受損機(jī)會(huì)較多，因其較左側(cè)突向頸部較多。另外，在嚴(yán)重喉阻塞時(shí)，因胸內(nèi)負(fù)壓過高，猛烈咳嗽可使肺泡破裂而產(chǎn)生自發(fā)性氣胸。3.出血 術(shù)中出血常因損及頸前靜脈或甲狀腺，術(shù)后少許出血往往是因術(shù)中止血不夠有效，或結(jié)扎之線頭脫落。普通經(jīng)局部填塞或重行結(jié)扎可止住。極少數(shù)病例，因?yàn)闅夤芴坠芟露四テ茻o(wú)名動(dòng)脈或靜脈而造成大量出血，其原因是切口過低，套管下端過分向前彎曲所

12、致。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第22頁(yè)注意事項(xiàng)4.術(shù)中找不到氣管 易發(fā)生在幼兒，因其氣管較細(xì)，軟骨環(huán)又軟，使不易識(shí)別。尤其是在體位不正確時(shí)困難更大，所以術(shù)中保持頭、頸、軀干于正中位置實(shí)屬主要。如頭部后仰不夠，氣管位置較深都會(huì)增加尋找氣管困難。術(shù)中使用拉鉤力量應(yīng)兩側(cè)對(duì)稱、均勻。如一側(cè)用力較大，即輕易使氣管被牽向一側(cè)，甚至可使整個(gè)氣管置于拉鉤之下，被拉入軟組織。一旦術(shù)中不能確認(rèn)氣管時(shí)，應(yīng)先將拉鉤就開，檢驗(yàn)體位、切口是否處于正中位，然而將創(chuàng)口沿中線自兩側(cè)均勻拉開，用手指仔細(xì)尋摸，就不難找到氣管。5.誤傷環(huán)狀軟骨 常因切口過高，動(dòng)作粗野所致，如環(huán)狀軟骨切斷，常易發(fā)生喉狹窄。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第23頁(yè)注意事項(xiàng)6

13、.誤傷食管 因?yàn)槭彻芮氨谠诤粑鼤r(shí)可自氣管后壁向前突入氣管，所以切開氣管時(shí)加刀尖插入過深，尤其是在因手術(shù)造成咳嗽時(shí)，易將氣管后壁連同食管前壁切破形成氣管食管瘺。食物能夠經(jīng)過瘺口進(jìn)入下呼吸道造成吸入性肺炎發(fā)生，亦可經(jīng)瘺口滲透頸部筋膜間隙從而形成頸部感染。發(fā)覺食管壁損傷應(yīng)及時(shí)將食管、氣管切口分層縫合，并采取鼻飼法。7.呼吸驟停 如發(fā)生在呼吸過程中，應(yīng)盡快加速手術(shù)進(jìn)程，馬上進(jìn)行人工呼吸；如發(fā)生在已切開氣管，吸入數(shù)口空氣之后，其原因是氣管切開后肺內(nèi)二氧化碳?jí)毫ν蝗唤档停粑袠畜E然由興奮轉(zhuǎn)入抑制之故，應(yīng)快速進(jìn)行人工呼吸、給氧、注射洛貝林，并將下呼吸道積潴分泌物盡可能吸出。有條件時(shí)，可同時(shí)吸入二氧化碳，刺

14、激呼吸中樞。8.誤傷頸總動(dòng)脈 主要是因誤把頸總動(dòng)脈看作為氣管，往往發(fā)生在術(shù)中把氣管拉離中線，誤于氣管旁剝離深入之故。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第24頁(yè)注意事項(xiàng)9.吞氣現(xiàn)象 可能系氣管套管壓迫食管上段，使患者食道內(nèi)有異物感，而做重復(fù)吞咽動(dòng)作，大量氣體吞入胃內(nèi)，致胃腸道急性擴(kuò)張所致?？捎栉改c減壓處理。10.吞咽困難 個(gè)別患者發(fā)生吞咽困難，食物自套管流出，嗆咳，但檢驗(yàn)無(wú)氣管后壁損傷或者食管氣管瘺，原因可能系空氣直接從套管進(jìn)入肺內(nèi)，改變了正常通道，致使喉部功效失調(diào)結(jié)果。能夠經(jīng)過鼻飼處理。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第25頁(yè) 術(shù)后處理1.保持套管通暢，這是十分關(guān)鍵個(gè)別，應(yīng)有專員護(hù)理，及時(shí)清理分泌物，內(nèi)套管應(yīng)定時(shí)清洗以防分

15、泌物堵塞。清洗次數(shù)應(yīng)視分泌物多少而定。如分泌物過多、過粘，而又未及時(shí)清理，可使管腔堵塞，造成呼吸困難，甚至危及生命。如套管不配套，外管過長(zhǎng)時(shí)，則外套管管口輕易被分泌物或干痂堵塞，此時(shí)應(yīng)重新調(diào)換適當(dāng)套管。2.保持下呼吸道通暢 術(shù)后再度出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)考慮下呼吸道堵塞可能，多因分泌物過多、過稠不易咳出或因?yàn)檫^分干燥，使分泌物在氣管內(nèi)結(jié)成痂皮而造成堵塞。應(yīng)及時(shí)吸出，必要時(shí)可經(jīng)支氣管鏡鉗取痂皮。另外室內(nèi)空氣應(yīng)保持一定濕度，約合濕度70%。亦可經(jīng)常滴用少許抗生素溶液，如0.5%新霉素液等，使分泌物變稀而易咳出。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第26頁(yè)術(shù)后處理3.預(yù)防傷口感染 因?yàn)榉置谖锎碳?，術(shù)后傷口易受感染，所以，術(shù)

16、后除每日清洗并更換氣管筒紗布?jí)|外，亦適量使用抗生素，方便預(yù)防感染。因不利于創(chuàng)口愈合，盡可能少用激素類藥品。4.預(yù)防套管脫落 套管突然脫落可造成窒息甚至死亡，必須給予重視。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第27頁(yè)常見套管脫落原因：套管過短，患者頭部稍有轉(zhuǎn)動(dòng)，即易脫出。氣管切口過低或過長(zhǎng)，若切口過低，患者低頭時(shí)因氣管滑入胸腔而造成套管脫出。頸部氣腫，因氣腫使皮膚與氣管間距離增加，使原來(lái)適當(dāng)套管相對(duì)變短而易脫出。固定套管帶子太松或因未打死結(jié)而松脫。換管時(shí)不慎，將外套管一并帶出。氣管切開術(shù)知識(shí)講座第28頁(yè)術(shù)后處理5.拔管 喉阻塞及下呼吸道分泌物堵塞癥狀基礎(chǔ)解除后，能夠考慮拔管，拔管前試堵管，將氣管套管外口塞住，經(jīng)23個(gè)晝夜，假如病人行動(dòng)，睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn)則在第34d早晨能夠拔除套管，創(chuàng)口無(wú)須縫合，敷以紗