整體護(hù)理與護(hù)理程序

1、整體護(hù)理與護(hù)理程序整體護(hù)理與護(hù)理程序第1頁責(zé)任制整體護(hù)理概念是一個(gè)以患者為中心，將整體護(hù)理與責(zé)任制結(jié)合起來一個(gè)工作模式。利用護(hù)理程序理論和方法，實(shí)施系統(tǒng)、計(jì)劃、全方面護(hù)理護(hù)理思想和護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。整體護(hù)理與護(hù)理程序第2頁整體護(hù)理發(fā)展背景醫(yī)學(xué)模式演變對(duì)護(hù)理要求系統(tǒng)理論滲透當(dāng)代護(hù)理學(xué)發(fā)展整體護(hù)理與護(hù)理程序第3頁整體護(hù)理思想內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)人整體性人是一個(gè)生理、心理、社會(huì)和精神綜合體，其健康要受到這些方面原因影響。人一切均需要護(hù)理，從生到死、從健康到疾病，貫通于人生命活動(dòng)過程。人是一個(gè)開放系統(tǒng)，其健康取決于個(gè)體內(nèi)環(huán)境和生存外環(huán)境二者統(tǒng)一整體環(huán)境平衡與穩(wěn)定。整體護(hù)理與護(hù)理程序第4頁整體護(hù)理思想內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)護(hù)理整體性

2、護(hù)理是一個(gè)連續(xù)整體，即對(duì)服務(wù)對(duì)象提供系統(tǒng)、連續(xù)、計(jì)劃、確?；颊邚娜朐旱匠鲈翰婚g斷護(hù)理。整體護(hù)理與護(hù)理程序第5頁整體護(hù)理思想內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)護(hù)理專業(yè)整體性護(hù)理是由一些相互關(guān)聯(lián)和相互作用要素組成一個(gè)系統(tǒng)整體,臨床護(hù)理、小區(qū)護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理等各個(gè)步驟，以及護(hù)理人員之間、護(hù)理人員與護(hù)理對(duì)象之間，護(hù)理人員與其它醫(yī)務(wù)人員之間都應(yīng)緊密聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)一致。整體護(hù)理與護(hù)理程序第6頁整體護(hù)理實(shí)踐特征以當(dāng)代護(hù)理觀為指導(dǎo)以護(hù)理程序?yàn)殛P(guān)鍵實(shí)施主動(dòng)計(jì)劃性護(hù)理表達(dá)護(hù)患醫(yī)合作過程整體護(hù)理與護(hù)理程序第7頁護(hù)理程序定義護(hù)理程序(nursing process)是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象身心需要，恢復(fù)和促進(jìn)護(hù)理對(duì)象健康為目標(biāo)，利用系

3、統(tǒng)方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全方面整體護(hù)理一個(gè)理論與實(shí)踐模式。理論基礎(chǔ)：需要理論、系統(tǒng)理論、溝通理論、壓力與適應(yīng)理論。整體護(hù)理與護(hù)理程序第8頁護(hù)理程序步驟護(hù)理程序由評(píng)定（assessing）診療（dianosing）計(jì)劃（planning）實(shí)施（imlementing）評(píng)價(jià)（evluating） 五個(gè)步驟組成。整體護(hù)理與護(hù)理程序第9頁評(píng)定、診療、計(jì)劃、實(shí)施輸入（護(hù)理對(duì)象原先健康情況）評(píng)價(jià)未到達(dá)預(yù)定目標(biāo)到達(dá)預(yù)定目標(biāo)程序中止再搜集資料（經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對(duì)象健康情況） 護(hù)理程序系統(tǒng)模式整體護(hù)理與護(hù)理程序第10頁評(píng)定診療計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)1、搜集資料2、整理分析 資料1、確定護(hù)理 診療1、排列護(hù)理診療 次序2、確

4、定護(hù)理目標(biāo)3、制訂護(hù)理辦法4、組成護(hù)理計(jì)劃1、實(shí)施前準(zhǔn)備2、執(zhí)行護(hù)理 計(jì)劃3、完成護(hù)理 統(tǒng)計(jì)1、搜集資料2、判斷效果3、分析原因4、修訂計(jì)劃護(hù)理程序整體護(hù)理與護(hù)理程序第11頁護(hù)理評(píng)定評(píng)定是護(hù)理程序基礎(chǔ)，是一個(gè)連續(xù)不停、動(dòng)態(tài)過程，它貫通于護(hù)理工作一直。評(píng)定包含：搜集資料整理資料分析資料整體護(hù)理與護(hù)理程序第12頁搜集資料搜集資料目標(biāo)為分析、判斷、和正確做出護(hù)理診療或提出護(hù)理問題提供依據(jù)。為制訂護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)為護(hù)理科研積累資料整體護(hù)理與護(hù)理程序第13頁資料內(nèi)容普通情況現(xiàn)在健康情況既往健康情況家族史護(hù)理體檢病人心理狀態(tài)社會(huì)情況整體護(hù)理與護(hù)理程序第14頁資料起源病人本身主觀資料：

5、病人主訴，多為病人主觀感覺。（第一起源）客觀資料：需要他人觀察，或借助醫(yī)療儀器檢出癥狀、體征。家庭組員或與病人相關(guān)主要組員其它保健人員繼往健康統(tǒng)計(jì)各種試驗(yàn)匯報(bào)參考資料整體護(hù)理與護(hù)理程序第15頁搜集資料方法觀察交談?wù)浇徽劮钦浇徽勼w格檢驗(yàn)（護(hù)士工作重點(diǎn)在于區(qū)分正常與異常，在異常中以生活能否自理，肢體活動(dòng)度，感知等為重點(diǎn)）閱讀整體護(hù)理與護(hù)理程序第16頁分析整理資料進(jìn)行分類檢驗(yàn)有沒有遺漏搜集到資料必須進(jìn)行復(fù)查及核實(shí)對(duì)資料進(jìn)行篩選與正常值比較找出異常找出相關(guān)原因及危險(xiǎn)原因整體護(hù)理與護(hù)理程序第17頁資料分類按馬斯洛需要層次論分類生理需要安全需要愛與歸屬需要尊敬與被尊敬需要自我實(shí)現(xiàn)需要整體護(hù)理與護(hù)理程序

6、第18頁資料分類按Majory Gordond 11個(gè)功效性健康形態(tài)分：健康感知-健康管理形態(tài)營養(yǎng)-代謝形態(tài)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài)排泄形態(tài)睡眠-休息形態(tài)認(rèn)知-感知形態(tài)自我認(rèn)識(shí)自我概念形態(tài)角色關(guān)系形態(tài)性生殖形態(tài)應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受形態(tài)價(jià)值信念形態(tài)整體護(hù)理與護(hù)理程序第19頁護(hù)理診療nursing diagnosis整體護(hù)理與護(hù)理程序第20頁護(hù)理診療最新信息北美護(hù)理診療協(xié)會(huì)（North American Nursing Diagnosis Association NANDA） 每?jī)赡暾匍_一次會(huì)議，制訂和修改護(hù)理診療。（ - ）被NANDA正式經(jīng)過護(hù)理診療數(shù)目已到達(dá)216個(gè)。國際通用128個(gè)護(hù)理診療。整體護(hù)理與護(hù)理程序

7、第21頁護(hù)理診療定義 護(hù)理診療是相關(guān)個(gè)人、家庭或小區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題/生命過程反應(yīng)一個(gè)臨床判斷。整體護(hù)理與護(hù)理程序第22頁護(hù)理診療種類現(xiàn)存（actual）：是描述個(gè)人、家庭或小區(qū)對(duì)健康問題/生命過程已存在人類反應(yīng)。普通應(yīng)含有一組相關(guān)診療依據(jù)（即一些臨床表現(xiàn)/體征和癥狀）支持它存在。整體護(hù)理與護(hù)理程序第23頁護(hù)理診療種類 有危險(xiǎn)（risk for）：是描述一個(gè)易感個(gè)人、家庭或小區(qū)對(duì)健康問題/生命過程可能出現(xiàn)人類反應(yīng)。普通應(yīng)含有造成易感性增加危險(xiǎn)原因支持它存在。整體護(hù)理與護(hù)理程序第24頁護(hù)理診療種類 健康促進(jìn)性（wellness）：是描述一個(gè)個(gè)體、家庭或小區(qū)含有增強(qiáng)更高健康水平潛力。整體護(hù)理與

8、護(hù)理程序第25頁護(hù)理診療陳說方式三個(gè)別陳說P護(hù)理診療名稱E相關(guān)原因S臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征排便異常（P）：便秘（S）；與生活方式改變相關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（P） ：肥胖（S） ；與于飲食過多相關(guān)排便異常（P） ：腹瀉（S） ；與消化不良相關(guān)整體護(hù)理與護(hù)理程序第26頁護(hù)理診療陳說方式二個(gè)別闡述（PE公式）護(hù)理診療名稱（P）相關(guān)原因（E）有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床相關(guān)有廢用綜合征危險(xiǎn)：與癱瘓相關(guān)整體護(hù)理與護(hù)理程序第27頁護(hù)理診療陳說方式一個(gè)別陳說只有P，用于健康促進(jìn)性護(hù)理診療有精神健康增強(qiáng)趨勢(shì)有嬰兒行為調(diào)整增強(qiáng)趨勢(shì)有體液平衡改進(jìn)趨勢(shì)整體護(hù)理與護(hù)理程序第28頁護(hù)理診療陳說方式合作性問題潛在并發(fā)癥潛在

9、并發(fā)癥：肺栓塞潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫整體護(hù)理與護(hù)理程序第29頁護(hù)理診療在陳說時(shí)需要注意幾個(gè)問題P盡可能用NANDA認(rèn)可護(hù)理診療名稱E應(yīng)使用“與-相關(guān)”知識(shí)缺乏：缺乏-方面知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏冠心病知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射知識(shí)防止把醫(yī)療診療誤作為是相關(guān)原因疼痛：胸痛：與心絞痛相關(guān)（錯(cuò)）疼痛：胸痛：與心肌確氧相關(guān)一個(gè)診療只針對(duì)一個(gè)健康問題應(yīng)以搜集到資料作為診療依據(jù)應(yīng)為護(hù)理辦法提供方向應(yīng)包含生理、心理、社會(huì)三個(gè)方面整體護(hù)理與護(hù)理程序第30頁醫(yī)療診療與護(hù)理診療區(qū)分醫(yī)療診療 護(hù)理診療1偏向病因針對(duì)病因治療 1針對(duì)病人反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理2用醫(yī)療伎倆處理 2用護(hù)理辦法處理3對(duì)一個(gè)疾病一組癥狀或體征 3是敘述病

10、人由病理狀態(tài)引發(fā)行為描述，用一個(gè)名稱說明疾病或 反應(yīng)病理改變并用于指導(dǎo)治療4一旦確定不輕易改變 4 可隨病情改變而改變比如：風(fēng)濕性心臟病 生活自理能力缺點(diǎn)：由心臟病心衰 二尖瓣狹窄 心輸出量不足引發(fā) 房顫 肝硬化 焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后不良相關(guān)整體護(hù)理與護(hù)理程序第31頁護(hù)理計(jì)劃Nursing planning 整體護(hù)理與護(hù)理程序第32頁護(hù)理診療排列次序當(dāng)一個(gè)病人同時(shí)有各種問題，即有多個(gè)護(hù)理診療和合作型問題時(shí)，為了決定護(hù)理先后次序，以確定首先應(yīng)采取哪些護(hù)理辦法，需要將這些問題按其主要性和緊迫性排出主次次序。普通排列次序是把威脅最大問題放在首位，其它依次排列。整體護(hù)理與護(hù)理程序第33頁護(hù)理診療排列次

11、序首優(yōu)問題：是指會(huì)威脅生命，需要馬上行動(dòng)去處理問題。如：清理呼吸道無效、體液不足等。在緊急情況下，尤其是急重病人，能夠同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問題。整體護(hù)理與護(hù)理程序第34頁護(hù)理診療排列次序中優(yōu)問題：是指即使不直接威脅病人生命，但也能夠造成身體不健康或情緒改變問題。如：活動(dòng)無耐力、軀體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、壓力型尿失禁、有感染危險(xiǎn)等。整體護(hù)理與護(hù)理程序第35頁護(hù)理診療排列次序 次優(yōu)問題：是指那些大家在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活中改變時(shí)產(chǎn)生問題。這些問題并非不主要，而是指在護(hù)理安排中能夠放在后面考慮。與上述兩類問題不一樣之處，還在于病人只需要較少幫助就能處理這些問題。如：營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂活動(dòng)等

12、。整體護(hù)理與護(hù)理程序第36頁排列標(biāo)準(zhǔn)及注意優(yōu)先處理危機(jī)生命問題按需要層次排列排序時(shí)應(yīng)考慮病人需求潛在護(hù)理問題依據(jù)性質(zhì)決定序列護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)在首優(yōu)問題上整體護(hù)理與護(hù)理程序第37頁制訂護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接收護(hù)理照料后功效、認(rèn)知、行為及情感改變指定護(hù)理目標(biāo)意義：能夠明確護(hù)理工作方向每個(gè)護(hù)理診療都應(yīng)有對(duì)應(yīng)預(yù)期目標(biāo)整體護(hù)理與護(hù)理程序第38頁目標(biāo)分類短期目標(biāo)長(zhǎng)久目標(biāo)如：護(hù)理診療“便秘：與痔瘡造成排便疼痛相關(guān)”目標(biāo)為2天內(nèi)患者能夠說出造成便秘相關(guān)原因；3天內(nèi)患者學(xué)會(huì)排便時(shí)減輕疼痛方法；4天內(nèi)患者主訴排便時(shí)疼痛減輕；一周后患者能每12天排便1次。整體護(hù)理與護(hù)理程序第39頁目標(biāo)陳說方式主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)

13、、時(shí)間、條件狀語陳說方式。8小時(shí)內(nèi)（時(shí)間狀語）患者（主語）能自行（條件狀語）排尿（謂語）200ml（行為標(biāo)準(zhǔn)）整體護(hù)理與護(hù)理程序第40頁例1： 5天內(nèi) 患者 借助雙拐 行走 100米 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)例2： 2小時(shí)內(nèi) 患者 主訴 疼痛緩解 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn) 整體護(hù)理與護(hù)理程序第41頁制訂目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意問題目標(biāo)主語一定是病人，而不能是護(hù)士一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞目標(biāo)應(yīng)是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范圍內(nèi)，能夠經(jīng)過護(hù)理辦法到達(dá)。目標(biāo)應(yīng)含有現(xiàn)實(shí)性、可行性、要在病人能力可及范圍內(nèi)。整體護(hù)理與護(hù)理程序第42頁制訂護(hù)理辦法護(hù)理辦法類型依賴性護(hù)理辦法協(xié)作性護(hù)理辦法獨(dú)立

14、護(hù)理辦法制訂護(hù)理辦法標(biāo)準(zhǔn)及注意護(hù)理辦法切合實(shí)際、確保安全、符合病情護(hù)理辦法要依據(jù)護(hù)理目標(biāo)而定護(hù)理辦法應(yīng)與其它醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療辦法相一致護(hù)理辦法制訂前應(yīng)許可病人及家眷參加護(hù)理辦法應(yīng)符合科學(xué)性整體護(hù)理與護(hù)理程序第43頁護(hù)理辦法要切實(shí)可行整體護(hù)理與護(hù)理程序第44頁護(hù)理計(jì)劃成文是指護(hù)理診療、目標(biāo)、護(hù)理辦法以一定格式寫出來表格式標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃患者整體護(hù)理計(jì)劃單.doc整體護(hù)理與護(hù)理程序第45頁實(shí)施Implementation 整體護(hù)理與護(hù)理程序第46頁實(shí)施實(shí)施是執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃過程準(zhǔn)備(5w)做什麼(what)誰去做(who)怎樣做(how)何時(shí)做(when)何處做(where)整體護(hù)理與護(hù)理程序第47頁實(shí)施后統(tǒng)

15、計(jì)PIO格式：P= Problem（問題）I= Intervention（辦法）O= Outcome（結(jié)果：執(zhí)行辦法后評(píng)價(jià)，不一定達(dá)標(biāo)）PIO統(tǒng)計(jì)表1.doc整體護(hù)理與護(hù)理程序第48頁評(píng)價(jià)Evaluation 整體護(hù)理與護(hù)理程序第49頁評(píng)價(jià)搜集資料比較資料與目標(biāo)并做出判斷目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)個(gè)別實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)修訂護(hù)理計(jì)劃依據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度修訂護(hù)理計(jì)劃依據(jù)新出現(xiàn)護(hù)理診療增加護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容整體護(hù)理與護(hù)理程序第50頁排序問題？診療本身問題？潛在風(fēng)險(xiǎn)問題？主語？正常？整體護(hù)理與護(hù)理程序第51頁加上新謂語？（主訴）或者給予可測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)？主導(dǎo)者：護(hù)士？時(shí)間？患者主訴？整體護(hù)理與護(hù)理程序第52頁 案例1-1： 李某，80歲，患肺源性心臟病13年，此次因受涼引發(fā)肺炎而住院接收治療。護(hù)理體檢：體溫39.6，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓148/102mmHg；病人面色潮紅，觸摸發(fā)燒，神志清楚，主訴疲乏、無力、頭痛、頭暈，病人極度煩躁，痰液粘稠不易咳出，口腔內(nèi)有一0.5cm大小潰瘍，生活不能自理。 問題思索： 1依據(jù)上述資料，針對(duì)病人存在健康問題列出45個(gè)護(hù)理診療，并排列優(yōu)先次序。 2就其中一項(xiàng)護(hù)理診療制訂護(hù)理辦法，并以PIO格式記錄。整體護(hù)理與護(hù)理程