異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享

1、異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第1頁主訴女性，58歲，已婚主訴：重復(fù)咳嗽、咳痰10余年，再發(fā)半月年10月5日收入血液科，10月9日轉(zhuǎn)入呼吸科異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第2頁現(xiàn)病史10余年前無顯著誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色粘痰，偶咳黃色黏稠痰。呈陣發(fā)性，夜間發(fā)作較多，與季節(jié)變換無關(guān)。無重復(fù)咳血、重復(fù)發(fā)燒，無進行性氣短。同時受涼后常出現(xiàn)鼻塞、流涕、鼻后滴漏感，此時咳痰加重。屢次在外院就診（小區(qū)醫(yī)院及xx人民醫(yī)院門診、xx附院），考慮為上氣道咳嗽綜合征，給予抗感染、止咳、化痰、鼻黏膜減充血劑等治療，癥狀重復(fù)。未曾行胸片、胸部CT、肺功效等檢驗。異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第3頁半月前上

2、述癥狀再發(fā)，伴有鼻塞、流涕、咽痛，鼻咽后滴漏感明顯，合并有聲音嘶啞?？人悦土視r伴有胸悶、喘息；無發(fā)燒、咯血、胸痛不適。自行服用白茯苓藥丸、阿斯美膠囊。年9月28日在xx附院拍胸片考慮右中下肺肺炎，給予抗感染、止咳等治療，癥狀緩解不顯著，我院內(nèi)科門診收血液科診治?，F(xiàn)病史異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第4頁既往史+個人史否定高血壓病、冠心病、糖尿??；否定慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘；進食及飲水無嗆咳史，無胃食管反流??；否定吸煙史、飲酒史，否定藥品及食物過敏史。異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第5頁入院體查T37.2，P97次/分，R18次/分，BP135/83mmHg。神清，咽紅，咽后壁充血。扁桃體無腫大，唇指

3、無紫紺。呼吸運動及語顫兩側(cè)對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音粗，右下肺可聞及散在干、濕啰音。心臟及腹部查體未見異常。雙下肢無水腫。異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第6頁初步檢驗結(jié)果（血液科）血常規(guī)白細胞計數(shù)WBC 9.54 X109/L嗜中性粒細胞百分比 69.44 %、大便常規(guī)（-）、尿常規(guī)（-）；痰涂片找真菌、結(jié)核菌2次陰性，痰培養(yǎng)陰性。肺炎支原體、衣原體抗體（-）；鉀(K) 3.53 mmol/L、鈉(Na)142.5mmol/L、超敏C反應(yīng)蛋白 0.7 mg /L ；尿素(UREA) 5.74mmol/L、肌酐(CREA) 67 umol/L ；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(ALT)14 U/L 、門冬氨酸氨

4、基轉(zhuǎn)換酶(AST) 18 U/L、白蛋白(ALB) 34.1g/L ；血氣分析（呼吸空氣）：PH 7.39、二氧化碳分壓6.20kpa、氧分壓PO2 12.0kpa；常規(guī)心電圖及心彩超：正常；胸片（xx附一醫(yī)院）：提醒右中下肺肺炎；異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第7頁鼻咽鏡檢驗?zāi)?0月7日早晨異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第8頁初步診斷 肺炎上氣道咳嗽綜合征支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病?異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第9頁血液科初步治療方案2015年10月05日-10月9日抗感染：ns100ml+注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉1g,IV GTT,q12h 聯(lián)合ns100ml+硫酸阿米卡星注射液,0.4g,IVGTT

5、,qd；祛痰:ns100ml+注射用鹽酸氨溴索,30mg/IV bid；解痙平喘：ns100ml+多索茶堿注射液,20ml/IV GTT qd；口服藥品：順爾寧10mg qn； 效果欠佳Why異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第10頁轉(zhuǎn)呼吸科年10月9日下午異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第11頁慢性咳嗽病因診療流程咳嗽診治與治療指南（）異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第12頁1.中年女性。2.有顯著上呼吸道癥狀，且重復(fù)發(fā)作，鼻咽鏡提醒炎癥、水腫?？紤]上氣道咳嗽綜合征。3.有顯著下呼吸道癥狀及肺部體征，胸片提醒右中下肺炎。考慮小區(qū)取得性肺炎。4.含有慢性病程、重復(fù)發(fā)作特點，咳嗽猛烈時伴有胸悶、喘息，不排除慢性阻塞性肺疾

6、病、支氣管哮喘。5.其它：支氣管擴張，少見病等。病史小結(jié)異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第13頁更改用藥（呼吸科）抗感染：左氧氟沙星，0.5g，IV GTT ，qd祛痰：ns100ml+注射用鹽酸氨溴索,60mg/IV BID一天2次；平喘：ns 100ml+多索茶堿注射液,20ml/IV GTT 每日1次； ns 3ml+吸入用異丙托溴銨溶液 2ml+吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 2.5ml +吸入用布地奈德混懸液 2ml/INHL q8h；口服藥品：美敏偽麻溶液10ml tid+順爾寧10mg qn+酮替芬1mg qn；鼻用激素：糠酸莫米松鼻噴霧劑， 雙側(cè)鼻腔各2噴 bid。異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第1

7、4頁肺通氣功效+舒張試驗；一氧化氮呼氣試驗?zāi)?0月10日FEV1/FVC=59.65%，F(xiàn)EV1/預(yù)計值=44.71%，F(xiàn)VC/預(yù)計值=62.50%，符合重度混合性通氣功效障礙。FEV1 =0.93 L，吸入擴張劑后FEV1 =1.15 L，F(xiàn)EV1上升23.49%，絕對值增加200ml，舒張試驗陽性。FeNO=16.1ppb，陰性。異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第15頁胸部ct平掃年10月11日下午異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第16頁纖支鏡檢驗?zāi)?0月13日異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第17頁治療8天，臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn) 咳嗽、咳痰 胸悶、氣喘 右下肺干、濕啰音 肺功效異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第18頁10月

8、10日10月19日差值FVC （L）1.552.060.51FEV1（L）0.971.430.46FEV1/FVC（%）59.65%69.429.77FEV1/Pre（%）44.71%70.1025.39FVC/Pre（%）62.50%84.7722.27患者入、出院時肺功效主要指標比較10月10日肺功效：提醒重度混合性通氣功效障礙。舒張試驗陽性。10月19日肺功效：提醒輕度阻塞性通氣功效障礙。舒張試驗陰性。異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第19頁出院醫(yī)囑年10月19日出院。出院診療： 1.支氣管異物（右中間段，骨頭） 2. 右中下肺阻塞性肺炎 3.上氣道咳嗽綜合征 4.慢性阻塞性肺疾?。繋?周回家

9、： 左氧氟沙星片 500mg,qd/PO； 標準桃金娘油腸溶膠囊成人裝300mg,tid/PO； 孟魯司特鈉片10mg,qn/PO； 美敏偽麻溶液10ml,tid/PO。異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第20頁不足與疑問time?異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第21頁不足與疑問首次胸片？異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第22頁不足與疑問肺功效？FEV1/FVC=69.42%，F(xiàn)EV1/預(yù)計值=70.10%，F(xiàn)VC/預(yù)計值=84.77%，符合輕度阻塞性通氣功效障礙。FEV1 =1.43 L，吸入擴張劑后FEV1 =1.38 L，F(xiàn)EV1無上升，舒張試驗陰性。異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第23頁提議： 1周后呼吸科門診復(fù)查

10、胸片； 1個月后復(fù)查肺通氣+舒張試驗；出院隨訪異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第24頁病例小結(jié)誤診原因：無顯著異物吸入史； 癥狀、體征缺乏特異性； 依從性差，未及時行影像學(xué)檢驗。異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第25頁氣管支氣管異物概述是耳鼻咽喉/頭頸外科常見急危癥，死亡率3%-7%。以1-4歲兒童最常見，植物類異物最常見。1歲嬰幼兒意外死亡病例中，有40%是因為呼吸道異物窒息所致。異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第26頁臨床表現(xiàn)各種多樣，無特異性： 最常見為陣發(fā)性咳嗽，其次為咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)燒、喘息等。 易誤診：沒有嗆咳病史而易誤診為肺炎、慢性阻塞性肺疾病或肺癌等。氣管支氣管異物臨床表現(xiàn)異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例

11、分享第27頁采取“氣管支氣管異物快速診療標準” 明確或疑似異物嗆咳史； 陣發(fā)性咳喘癥狀及其它呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)； 肺部聽診一側(cè)或雙側(cè)肺部呼吸音減低, 時有喘鳴音、拍擊音； 行X線胸部檢驗（胸片/胸部ct）。氣管支氣管異物診療異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第28頁無嗆咳病史異物低密度誤診影像學(xué)假陰性肺炎、肺不張肺癌異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第29頁表1 各年紀段TFBs患者發(fā)病率比較表2 TFBs存留時間表3 異物種類注：TFBs（氣管支氣管異物） 我國中南地域244 例成人氣管支氣管異物特點分析，李瑛等。中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 年1 月第13 卷第1 期：72-77。我國中南地域244例成人氣管支氣管異物特點分析異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第30頁我國中南地域244 例成人氣管支氣管異物特點分析，李瑛等。中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 年1 月第13 卷第1 期：72-77。我國中南地域244例成人氣管支氣管異物特點分析異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享第31頁 最常見直接征象：X線顯示高密度異物。最常見間接征象：同一部位重復(fù)肺部感染或?qū)嵶儭?最常見定位：右側(cè)支氣管。假陰性：瓜子、藥片、泡泡糖等異物在急性期就診時缺乏直接征象，慢性期常表現(xiàn)為重復(fù)肺部感染或慢性炎性腫塊等常見病特點。在支氣管鏡手術(shù)前可常規(guī)做螺旋CT掃描。胸部影像學(xué)