PAD指南在CICU再解讀及EGDS

1、心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的需要和現(xiàn)狀PAD指南在心臟外科ICU的再解讀處理疼痛、躁動(dòng)、譫妄并改善心臟術(shù)后結(jié)局的策略 早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：減少機(jī)體氧耗的基礎(chǔ)心臟手術(shù)后：氣管插管、各種導(dǎo)管、創(chuàng)傷性操作、腦缺血缺氧性損傷疼痛、躁動(dòng)、焦慮神經(jīng)內(nèi)分泌激活，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，應(yīng)激增強(qiáng)，機(jī)體整體氧耗增加需要心臟做功增加，滿足機(jī)體額外的氧需求有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，可明顯減少機(jī)體氧耗，讓心臟有機(jī)會(huì)休息，對(duì)于維持循環(huán)穩(wěn)定、促進(jìn)心功能恢復(fù)有益疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響PainRespiratory muscles functionChest wall complianceDeep coughing

2、 Retention of secretionPulmonary atelectasisHypoxiaHypercarbiaPneumonia躁動(dòng)對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響Sympathetic nerve tensionHypothalamic stimulationACTHADHAldosterone Angiotensin-IICatecholaminesCortisolGlucagonGrowth hormoneIL-1IL-6ReninSerotoninTNFInsulin & AldosteroneFluid and sodium retentionGlucose, FFA and

3、KETOxygen consumptionNegtive nitrogen balance現(xiàn)狀和存在的問題大多數(shù)情況下是術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)的短期鎮(zhèn)靜，所以不太需要完整的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案雖然知道淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢(shì)，但是為了醫(yī)療安全（如：循環(huán)波動(dòng)，引流增多，導(dǎo)管脫落），更傾向于較深的鎮(zhèn)靜患者鎮(zhèn)靜中出現(xiàn)躁動(dòng)，經(jīng)常加用肌松劑對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，如何選擇鎮(zhèn)靜劑？長時(shí)間鎮(zhèn)靜的患者，需不需要每日喚醒？心臟手術(shù)正中切口是不太痛的，所以不需要常規(guī)給予鎮(zhèn)痛評(píng)估疼痛主要根據(jù)患者的主訴術(shù)后出現(xiàn)譫妄，可以用咪達(dá)唑侖控制癥狀，嚴(yán)重者可以用氟哌啶醇心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的需要和現(xiàn)狀PAD指南在心臟外科ICU的再解讀處理疼痛、躁動(dòng)、

4、譫妄并改善心臟手術(shù)后結(jié)局的策略 早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit (2013)ACCM, SCCM, ASHP, ACCP, AARC, NZICSCrit Care Med 2013; 41:263306 General Considerations只引述2010年12月之前所發(fā)表的相關(guān)研究證據(jù)等級(jí)：A，B，C；從A到C證據(jù)級(jí)別逐漸降低；專家意見不做

5、為證據(jù)采用推薦級(jí)別：-2，-1，0，1，2；推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng)(1)和弱(2)；支持(+)和反對(duì)(-)，0表示無法給出推薦意見 PAIN& ANALGESIA疼痛的發(fā)生率做心臟手術(shù)的成年患者疼痛是很普遍的，也是不好治療的；心臟手術(shù)后女性要比男性經(jīng)歷更多的疼痛（B）在心臟手術(shù)患者中，疼痛主要和手術(shù)，咳嗽，呼吸道護(hù)理程序和轉(zhuǎn)移普遍存在的處理不當(dāng)有關(guān) 因此，心臟手術(shù)后患者的活動(dòng)性疼痛必須得到評(píng)估和治療 疼痛管理應(yīng)根據(jù)患者疼痛的經(jīng)歷進(jìn)行個(gè)體化管理，特別關(guān)注女性患者疼痛的發(fā)生 疼痛評(píng)估對(duì)于成人ICU所有患者常規(guī)檢測(cè)疼痛（+1B）行為疼痛評(píng)分（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）對(duì)于不能自己表達(dá)的、運(yùn)動(dòng)功

6、能完好、行為可以觀察到的成人ICU患者是最適當(dāng)與可靠的行為疼痛評(píng)分（B） 不建議單用生命體征檢測(cè)疼痛（-2C） The Behavior Pain ScaleCritical Care Pain Observational Tool疼痛的治療拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)（如：放松），以減輕患者疼痛（+1C） 推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛（+1C） 建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用（+2C） Analgesics (iv.)Opioids: Fentanyl Sufentan

7、il, Remifentanil MorphineNSAIDs: Flurbiprofen axetil a2-agonist: Clonidine Dexmedetomidine阿片類藥物的短板呼吸抑制意識(shí)不清血管舒張內(nèi)臟功能抑制血管舒張呼吸抑制血管舒張內(nèi)臟功能抑制呼吸抑制血管舒張意識(shí)不清內(nèi)臟功能抑制呼吸抑制血管舒張OpioidsAGITATION& SEDATION鎮(zhèn)靜深度與臨床結(jié)局保持輕度鎮(zhèn)靜水平與臨床結(jié)局改善有關(guān)（如：縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU LOS）（B） 保持輕度鎮(zhèn)靜水平可以增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但同時(shí)不增加心肌缺血的發(fā)生率（B） 推薦在成人ICU患者鎮(zhèn)靜用藥應(yīng)該滴定維持輕度，而不

8、是深度水平，除非有臨床反指證（+1B） 無需進(jìn)行每日喚醒監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度與腦功能Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）是成人ICU患者測(cè)量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實(shí)與可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（B） 不推薦客觀腦功能檢測(cè)方法（如：AEPs, BIS, NI, PSI,SE）在非昏迷、非肌松的重癥患者作為基本的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)方法（-1B） Richmond Agitation-Sedation ScaleRiker Sedation-Agitation Scale鎮(zhèn)靜藥物的選擇建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥

9、物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B） 已知常規(guī)使用苯二氮卓類藥物和丙泊酚作用首選ICU鎮(zhèn)靜藥物 2002年指南將咪達(dá)唑侖作為短期鎮(zhèn)靜藥物，將勞拉西泮作為長期鎮(zhèn)靜使用藥物 近年來咪達(dá)唑侖和丙泊酚仍然是ICU鎮(zhèn)靜的首選，勞拉西泮用量逐漸下降，巴比妥類、安定和氯胺酮用量很少右美托咪定在2002年指南發(fā)布后不久上市，目前已經(jīng)作為常規(guī)藥物 Sedatives藥物靜脈使用后起效時(shí)間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量維持劑量副作用咪達(dá)唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-15無0.02-0.04 mg/kg(2

10、mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kg/hr10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎丙泊酚1-2短期3-12長期50 18.6無5g/kg/min大于5min5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過敏，丙泊酚輸注綜合癥，長期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心動(dòng)過緩，負(fù)荷量低血壓苯二氮卓類藥物是腦GABAa受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、遺

11、忘、鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用勞拉西泮鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于咪達(dá)唑侖，兩者又都強(qiáng)于安定老年患者對(duì)苯二氮卓類敏感，容易發(fā)生低血壓和呼吸抑制，尤其在心肺功能差的患者更易發(fā)生所有苯二氮卓類藥物經(jīng)過肝臟代謝，因此肝功能不全的患者清除減少腎功能不全的患者反復(fù)給藥可導(dǎo)致其活性代謝產(chǎn)物蓄積 丙泊酚與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)能干擾神經(jīng)傳導(dǎo)的多種受體有關(guān)（包括GABAa，甘氨酸、煙堿和M1毒蕈樣受體），具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、止吐和抗驚厥的作用，但是沒有止痛的效應(yīng) 可導(dǎo)致劑量依賴的呼吸抑制和系統(tǒng)血管舒張性的低血壓，可能在與其它鎮(zhèn)靜劑和阿片樣藥物聯(lián)用時(shí)更顯著具有呼吸功能不全和/或心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者在使用丙泊酚時(shí)，更容易出現(xiàn)心肺

12、功能的不穩(wěn)定其它副作用包括高甘油三酯血癥、急性胰腺炎和肌陣攣 ，以及過敏反應(yīng) Propofol-Related Infusion SyndromePRIS患者的體征和癥狀有所不同，但可能包括加重代謝性酸中毒、高甘油三酯血癥、血管加壓素需求增加導(dǎo)致的低血壓和心率不齊；還會(huì)偶發(fā)急性的腎臟損傷、高鉀血癥、橫紋肌溶解和肝臟損害PRIS的機(jī)制可能包括線粒體功能障礙、脂肪酸氧化作用受損、糖脂類代謝的改變和丙泊酚代謝物的蓄積PRIS通常為長期大量的給藥（ 70ug/kg/min），但是它有時(shí)會(huì)在使用低劑量的浸劑時(shí)發(fā)生用丙泊酚浸劑的PRIS的發(fā)生率大約為1%；PRIS的死亡率較高（大于33%），甚至發(fā)生在中止

13、治療后 右美托咪定選擇性2受體阻滯劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、少量的阿片樣作用和抗交感作用，沒有抗驚厥作用 最初給予靜脈的負(fù)荷劑量可使鎮(zhèn)靜作用快速到達(dá)高峰，但是這樣對(duì)于重癥患者來說更容易引起血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定；在給藥15分鐘內(nèi)起效，鎮(zhèn)靜高峰出現(xiàn)在靜脈給藥后1小時(shí)內(nèi) 雖然右美托咪定在ICU患者中24小時(shí)內(nèi)使用0.7-1.0g/kg/hr的方案只在美國得到批準(zhǔn)，各大臨床試驗(yàn)卻證明了該方案的安全性和真實(shí)性，甚至使用1.5g/kg/hr，連續(xù)使用28天也是安全的 最常見的副作用是低血壓和心動(dòng)過緩；用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒和激醒，幾乎無呼吸抑制，可用于拔管后的序貫鎮(zhèn)靜 作用特征高選擇性 2 : 1=16

14、20 :1起效快分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動(dòng)中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及脊髓、外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜藥物的短板2-agonists低血壓心動(dòng)過緩氯胺酮HypertensionSecretions煩躁丙泊酚高甘油三酯血癥CVS depression低血壓苯二氮卓類低血壓呼吸抑制煩躁/意識(shí)不清GeneralOver sedationDelayed awakening/extubation鎮(zhèn)靜藥物的選擇ICU患者鎮(zhèn)靜藥物的預(yù)后研究，通常比較苯二氮卓

15、（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮）與非苯二氮卓（丙泊酚或右美托咪啶）的鎮(zhèn)靜效果目前的文獻(xiàn)支持基于苯二氮卓和基于非苯二氮卓的鎮(zhèn)靜之間存在適度的預(yù)后差異 理論依據(jù)：ICU患者鎮(zhèn)靜的主要考慮：1)為患者制定個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案； 2)考慮鎮(zhèn)靜藥物的在特殊人群的作用，包括起效時(shí)間、作用時(shí)間和副作用； 3)花費(fèi)非苯二氮卓 vs. 苯二氮卓上述薈萃分析了6項(xiàng)中度到高質(zhì)量級(jí)別的臨床試驗(yàn)研究表明，苯二氮卓類較之非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜可能延長ICU LOS，增加了大約0.5天的ICU住院天數(shù)（P = 0.04）在限制機(jī)械通氣時(shí)間上，中到高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持使用異丙酚優(yōu)于非勞拉西泮，支持右美托咪定優(yōu)于咪達(dá)唑侖苯二氮卓類藥物對(duì)譫妄影響的臨床意

16、義仍不確定，有一個(gè)高質(zhì)量的試驗(yàn)表明苯二氮卓類較之右美托咪定可引起更高的風(fēng)險(xiǎn)右美托咪定與咪達(dá)唑侖輸注比較，在ICU資源消耗及有效將患者轉(zhuǎn)移出ICU方面具有優(yōu)勢(shì) DELIRIUMICU譫妄的流行病學(xué)定義：譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化，意識(shí)喪失，或思維紊亂或意識(shí)水平的改變，所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個(gè)綜合征影響達(dá)80%的ICU成人機(jī)械通氣患者 主要特點(diǎn)是： 1）意識(shí)水平的紊亂（如，對(duì)環(huán)境意識(shí)清晰度的降低），注意力的集中、維持和轉(zhuǎn)移的能力下降； 2）認(rèn)知的改變（如，記憶功能障礙、神志不清、語言障礙），或知覺受損的進(jìn)展（如，幻覺、妄想） 譫妄分型譫妄患者可能煩躁（Hyperactive del

17、irium）、平靜或昏睡（Hypoactive delirium），或可能介于兩種亞型之間。多動(dòng)譫妄常與幻覺和妄想有關(guān)，而低活動(dòng)性譫妄往往是以混亂和鎮(zhèn)靜為特點(diǎn)，并經(jīng)常在ICU患者中誤診 Hyper-activedeliriumHypoactivedelirium預(yù)后差與譫妄相關(guān)的結(jié)局譫妄與成人ICU死亡率增加有關(guān)（A） 譫妄與成人ICU患者住ICU時(shí)間與住院時(shí)間延長有關(guān)（A）譫妄與成人ICU患者住ICU后認(rèn)知障礙有關(guān)（B） 譫妄監(jiān)測(cè)推薦在成人ICU患者常規(guī)監(jiān)測(cè)譫妄（+1B） ICU混淆檢測(cè)方法（CAM-ICU）和ICU譫妄篩查表（ICUSC）在成人ICU是最真實(shí)和可靠的的譫妄監(jiān)測(cè)工具（A） 在

18、成人ICU臨床實(shí)踐中常規(guī)監(jiān)測(cè)譫妄是可行的（B） 譫妄危險(xiǎn)因素4項(xiàng)基線危險(xiǎn)因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)：已經(jīng)存在的癡呆、高血壓和/或酗酒病史、入院時(shí)病情高度危重（B） 苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B） 關(guān)于丙泊酚應(yīng)用于成人ICU發(fā)生譫妄的相關(guān)性目前依據(jù)不充分（C）對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生譫妄的成人ICU機(jī)械通氣治療患者，應(yīng)該選用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B） 譫妄預(yù)防推薦在可行時(shí)實(shí)行早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間（+1B） 不推薦使用預(yù)防性譫妄藥物治療方案（0，C）；不推薦使用藥物與非藥物的聯(lián)合預(yù)防譫妄的方案（0，C） 不建議

19、使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物預(yù)防譫妄 （-2C） 關(guān)于使用右美托咪定預(yù)防譫妄，沒有推薦意見（0，C） 譫妄治療使用氟哌啶醇治療，沒有發(fā)表的證據(jù)顯示能夠縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（No Evidence） 非典型抗精神病藥物可能縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（C）；但是不建議在有顯著尖端扭轉(zhuǎn)性室速風(fēng)險(xiǎn)的患者（即：基線QT間期延長，患者同時(shí)應(yīng)用已知延長QT間期的藥物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病藥物（-2C） 建議在與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B） 心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的需要和現(xiàn)狀PAD指南在心臟外科ICU

20、的再解讀處理疼痛、躁動(dòng)、譫妄并改善心臟術(shù)后結(jié)局的策略 早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）PAD管理方案對(duì)于機(jī)械通氣的成人ICU患者常規(guī)實(shí)行每日喚醒和較淺目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平，我們對(duì)此二項(xiàng)均推薦（+1B）建議在機(jī)械通氣的ICU患者采取以鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜的原則（+2B） 對(duì)重癥患者施行有效的PAD管理方案促使我們發(fā)現(xiàn)能夠減少醫(yī)療費(fèi)用、提高ICU預(yù)后，而且允許患者參與到他們的治療方案中 45SedationHypnosisAntianxietyAmnesiaPatient ComfortAnalgesiaR Sladen, ASA 2001鎮(zhèn)靜目標(biāo)：不痛+淺鎮(zhèn)靜46SedationHypnosisAntianxie

21、tyAmnesiaAnalgesiaOpioidsR Sladen, ASA 2001藥物特征47SedationHypnosisAntianxietyAmnesiaAnalgesiaBenzodiazepinesR Sladen, ASA 2001藥物特征48SedationHypnosisAntianxietyAmnesiaPropofolAnalgesiaR Sladen, ASA 2001藥物特征49HypnosisAntianxietyAmnesiaa2 AgonistsSedationAnalgesiaR Sladen, ASA 2001藥物特征50SedationAnalgesi

22、aDexmedetomidinePrimaryMidazolamAdjunctSedationR Sladen, ASA 2001藥物的聯(lián)合應(yīng)用51SedationAnalgesiaDexmedetomidinePrimaryPropofolAdjunctSedationR Sladen, ASA 2001藥物的聯(lián)合應(yīng)用52SedationAnalgesiaFentanylAdjunctAnalgesiaDexmedetomidinePrimaryR Sladen, ASA 2001藥物的聯(lián)合應(yīng)用53SedationAnalgesiaMorphineAdjunctAnalgesiaDexmed

23、etomidinePrimaryR Sladen, ASA 2001藥物的聯(lián)合應(yīng)用其他重要策略推薦在成人ICU通過改善患者環(huán)境，降低光、噪聲、集中病人處理活動(dòng)、減少夜間刺激，等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期（+1C） 推薦多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)的工作人員培訓(xùn)、預(yù)先印制的或計(jì)算機(jī)化的規(guī)范和醫(yī)囑表格、保證質(zhì)量的ICU查房清單，來輔助成人ICU疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理指南或規(guī)范的應(yīng)用（+1B） 心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的需要和現(xiàn)狀PAD指南在心臟外科ICU的再解讀處理疼痛、躁動(dòng)、譫妄并改善心臟術(shù)后結(jié)局的策略 早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）： Early Goal-Directed SedationCrit Care Med 2013;41:1983-1991淺鎮(zhèn)靜在機(jī)械通氣72h內(nèi)不被執(zhí)行Shehabi et al, Int Care Med Feb 2013