房顫合并腦卒中患者的治療策略

1、房顫合并腦卒中患者的治療策略房顫合并腦卒中患者的治療策略第1頁房顫已成為二十一世紀(jì)“流行病”患病率隨年紀(jì)增加而升高。年紀(jì)60歲，每25個有1個房顫；年紀(jì)80歲，每10個有1個房顫。中國當(dāng)前約有1千萬房顫患者。預(yù)計2050年，全球房顫患者總數(shù)將比現(xiàn)在最少增加2.5倍醫(yī)生說我有房顫房顫合并腦卒中患者的治療策略第2頁房顫合并腦卒中患者的治療策略第3頁腦卒中是房顫主要并發(fā)癥之一房顫并發(fā)栓塞，91%為腦栓塞 。缺血性腦卒中最少15%20%由房顫所致 。房顫合并腦卒中患者的治療策略第4頁陣發(fā)性房顫也有較高腦卒中危險歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey）3890例房顫資料表明，各組房顫患者入組后

2、，隨訪1年缺血性腦卒中發(fā)病率相同，分別為：首次房顫1.3%， 陣發(fā)性房顫1.9%， 連續(xù)性房顫1.2%， 永久性房顫1.6%。 與永久房顫一樣，陣發(fā)房顫也常發(fā)生腦梗死，約是普通人群兩倍。指南提議在陣發(fā)性房顫患者中使用抗凝治療。房顫合并腦卒中患者的治療策略第5頁隱源性腦卒中可能主要由陣發(fā)性房顫引發(fā)2月發(fā)表于Neurology雜志一項研究顯示，隱源性腦卒中可能主要由陣發(fā)性房顫造成。該研究對發(fā)病3個月以內(nèi)隱源性腦卒中或隱源性TIA患者監(jiān)測房顫，在21天監(jiān)測期間共有23%(13/56)患者發(fā)覺房顫，其中85%房顫連續(xù)時間小于30秒，15%房顫連續(xù)時間為4二十四小時。房顫合并腦卒中患者的治療策略第6頁指

3、南回顧 美國心臟病學(xué)會、美國心臟學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)(ACC /AHA /ESC)聯(lián)合公布心房顫動(簡稱房顫)指南。強(qiáng)調(diào)對患者危險原因進(jìn)行分層,依據(jù)危險分層選取抗血栓栓塞藥品高?；颊邞?yīng)加強(qiáng)抗凝治療。中低?；颊吣軌蜻x取抗凝藥品或阿司匹林,阿司匹林有效劑量范圍修改為81325 mg。無危險原因低危房顫患者應(yīng)選擇阿司匹林（81325mg/d）。房顫合并腦卒中患者的治療策略第7頁CHADS21分 華法令抗凝低危中危高危非瓣膜性房顫患者腦卒中危險評定常采取CHADS2評分。CHADS2評分2分為高危和極高危，1分為中低危，0分為低危。房顫合并腦卒中患者的治療策略第8頁抗凝強(qiáng)度（INR范圍）缺血卒中顱內(nèi)出血

4、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051Odds ratioInternational Normalized Ratio房顫合并腦卒中患者的治療策略第9頁房顫指南推薦有任何高危原因或1個中危原因者應(yīng)選擇華法林抗凝治療（INR為2.03.0）存在一個中危原因時，可選擇華法林抗凝治療（INR為2.03.0）或阿司匹林（81325mg/d）房顫合并腦卒中患者的治療策略第10頁AHA/美國卒中學(xué)會（ASA）卒中二級預(yù)防指南推薦缺血性卒中或TIA伴房顫者均應(yīng)選擇抗凝治療，如有禁忌癥或無條件使用時則推薦阿司匹林325mg/d替換抗凝治療。房顫合并腦卒中患者的治療策略第

5、11頁房顫患者抗凝治療預(yù)防腦卒中最有效！在房顫患者卒中一級預(yù)防中，華法林抗凝治療較撫慰劑降低62%卒中相對危險，而阿司匹林僅較撫慰劑降低22%卒中相對危險。在房顫患者卒中二級預(yù)防中，華法令抗凝治療較撫慰劑降低67%卒中相對危險，阿司匹林較撫慰劑僅能降低21%卒中相對危險。房顫合并腦卒中患者的治療策略第12頁房顫患者中腦卒中預(yù)防研究III（SPAF-III）在1044例高風(fēng)險組房顫患者中，阿司匹林（325mg/日）加低劑量華法令（INR為1.2-1.5）組腦卒中和全身栓塞事件年發(fā)病率為7.9%，標(biāo)準(zhǔn)華法令治療（INR為2.03.0）組則為1.9%。 結(jié)論：單純給予標(biāo)準(zhǔn)華法令抗凝治療可能是當(dāng)前絕大

6、個別房顫患者最正確治療方案。房顫合并腦卒中患者的治療策略第13頁新型口服抗凝藥當(dāng)前臨床上應(yīng)用新型口服抗凝藥品主要包含2類： 直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群） Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班等）房顫合并腦卒中患者的治療策略第14頁指南回顧房顫栓塞風(fēng)險中國腦血管防治指南 ESC年房顫治療指南 AHA-卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南抗凝提議提議分層抗凝提議分層抗凝推薦華法林抗凝；不能抗凝推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林抗凝強(qiáng)度2.03.0年紀(jì)75，INR應(yīng)在1.62.52.03.02.03.0（人工機(jī)械瓣膜2.53.5）評價量表CHA2DS2-VASc+HAS-BLEDCHADS2 卒中后抗凝選擇卒中

7、除外出血2周后抗凝/TIA盡早抗凝卒中除外出血14天內(nèi)抗凝/TIA盡早抗凝房顫合并腦卒中患者的治療策略第15頁AHA口服抗凝藥治療非瓣膜性房顫卒中提議 8月，卒中（Stroke）雜志在線發(fā)表了美國心臟學(xué)會（AHA）/美國卒中學(xué)會（ASA）相關(guān)口服抗栓藥預(yù)防非瓣膜性房顫卒中科學(xué)提議。該科學(xué)提議針對新型口服抗凝藥作出了13項新推薦。房顫合并腦卒中患者的治療策略第16頁華法林（級推薦，證據(jù)水平：A）、達(dá)比加群（，B）、阿哌沙班（，B）和利伐沙班（a，B）都可用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者首發(fā)和再發(fā)卒中。房顫合并腦卒中患者的治療策略第17頁8月( ESC)房顫管理指南新指南強(qiáng)烈提議確定“真正卒中低?！狈款澔?/p>

8、者，CHADS2 為0 分被劃分為卒中低危者每年卒中發(fā)生率1.5%，故CHADS2 評分不能確定“真正卒中低?！狈款澱摺Ｍ扑]應(yīng)用CHA2DS2-VASc評分。 新指南強(qiáng)烈推薦非瓣膜病房顫患者在給予抗栓治療前均應(yīng)HASBLED評價,進(jìn)行出血風(fēng)險評定。房顫合并腦卒中患者的治療策略第18頁房顫合并腦卒中患者的治療策略第19頁HASBLED評分增高也并不代表是抗凝治療禁忌，只要患者具備適應(yīng)證就應(yīng)抗凝，只是HASBLED評分3分時，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)抗凝監(jiān)測，及時糾正未被控制出血危險原因。房顫合并腦卒中患者的治療策略第20頁房顫合并腦卒中患者的治療策略第21頁心房顫動抗凝治療中國教授共識 據(jù)年公布全球房顫注冊研

9、究結(jié)果表明，我國CHADS2評分 2分（高危）房顫患者抗凝治療率僅為10%，遠(yuǎn)低于亞洲和北美/西歐。其中INR控制在2 3患者僅占36%，遠(yuǎn)低于西歐和東歐。 房顫合并腦卒中患者的治療策略第22頁心房顫動抗凝治療中國教授共識在應(yīng)用華法林治療時應(yīng)從較低劑量（如1.5-3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時，可按照1.0-1.5mg/d幅度逐步遞增并連續(xù)檢測INR。特殊人群應(yīng)從更低劑量（如1.5mg/d）開始用藥。應(yīng)用華法林治療早期，最少應(yīng)每3-5日檢測一次INR。房顫合并腦卒中患者的治療策略第23頁心房顫動抗凝治療中國教授共識一些學(xué)者認(rèn)為老年患者應(yīng)用華法林治療時宜采取較低INR目標(biāo)值。但

10、隊列研究提醒，接收華法林治療房顫患者，INR在1.5-2.0范圍時卒中風(fēng)險增加2倍。所以，推薦老年患者應(yīng)與普通成年人采取相同INR目標(biāo)值（2.0-3.0）。 房顫合并腦卒中患者的治療策略第24頁心房顫動抗凝治療中國教授共識腦卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血風(fēng)險，提議發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗凝治療，其治療標(biāo)準(zhǔn)與普通房顫患者相同。房顫合并腦卒中患者的治療策略第25頁心房顫動抗凝治療中國教授共識出血風(fēng)險增高者發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險往往也增高，這些患者接收抗凝治療凈獲益可能更大。華法林治療初始劑量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），對凝血指標(biāo)監(jiān)測頻度亦應(yīng)增加。開啟華法林治療時或調(diào)整劑量期間需要每1-2日檢測INR，達(dá)標(biāo)后每2周檢測1次。 房顫合并腦卒中患者的治療策略第26頁心房顫動抗凝治療中國教授共識房顫合并腦卒中患者的治療策略第27頁心房顫動抗凝治療中國教授共識以下情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）顯著肝腎功效損害；3）中重度高血壓（血壓160/100 mmHg）；4）凝血功效障礙伴有出血傾向；5）活動性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其它出血性疾病。 房顫合并腦卒中患者的治療策略第28頁總結(jié)房顫已成為二十一世紀(jì)“流行病”，并將連續(xù)增多。腦卒中是房