腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)1課件

1、腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 王平2014年06月18日Contents背 景1操作步驟2技術(shù)要點(diǎn)3并發(fā)癥及處理4病例思考5背景左半肝切除術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)的肝切除術(shù)式，涉及所有的肝切除技術(shù)。1953年首次報(bào)道，2012再次論說(shuō)時(shí)，提出開腹標(biāo)準(zhǔn)左半肝切除的三個(gè)要點(diǎn)（日本）：解剖：肝臟血管、膽道走行及變異； 步驟：解剖肝門；游離左肝；離斷肝實(shí)質(zhì)； 注意：控制出血，防止損傷右肝管道背景腹腔鏡左半肝切除：腹腔鏡肝切除。目前形勢(shì)：每年以3000例的病例數(shù)增長(zhǎng)，總的死亡率約0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.5% ； 優(yōu)勢(shì)：術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，傷口疼痛輕恢復(fù)快，住院時(shí)間短。手術(shù)費(fèi)用高，

2、但總費(fèi)用無(wú)差別。 背景歐洲三個(gè)中心：2245例腹腔鏡肝切除術(shù)（1996-2011）占同期腹腔鏡肝切除術(shù)的比例：4.8%背景腹腔鏡左半肝切除：是可以達(dá)到開腹左半肝切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式要求，也是解剖性切除據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道解剖性肝切除是進(jìn)展期肝癌的獨(dú)立預(yù)后因素。 （來(lái)源于開腹經(jīng)驗(yàn)）但目前未見有標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)道。背景腹腔鏡下解剖性肝切除：Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH：是指肝切除過(guò)程中（包括規(guī)則性肝切除和不規(guī)則形肝切除）先解剖、處理需切除部分肝臟的灌注血管和引流血管，再切斷肝實(shí)質(zhì)的方法。入肝管道出肝管道規(guī)則性肝切除肝蒂肝靜脈不規(guī)則性肝切除主供血管主供血管解剖性左半肝切除要求

3、精確解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻斷左半肝血流，根據(jù)缺血分界線確定肝切除的范圍。技術(shù)要點(diǎn)Trocar設(shè)計(jì)要點(diǎn)：操作孔位置根據(jù)需要處理的肝臟病變的位置而定，以利于手術(shù)操作、互不影響為原則；10mm觀察孔設(shè)定在臍部，主操作孔位于劍突下，副操作孔位于右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下；如果病變位于左肝，主操作孔可設(shè)定在左鎖骨中線肋緣下：手術(shù)者可根據(jù)實(shí)際情況加做操作孔。步驟及技術(shù)要點(diǎn)2.游離 mobilization器械的使用：電凝、超聲刀由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關(guān)系，游離第二肝門不過(guò)分強(qiáng)求。步驟及技術(shù)要點(diǎn)3.肝門解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection暴露第一肝門注意:勿傷右

4、尾葉的門靜脈支步驟及技術(shù)要點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：慢少退 密切配合注：超聲刀在操作時(shí)容易撕裂肝靜脈的分支而出血,可壓迫或生物夾或電凝處理.步驟及技術(shù)要點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection超聲刀電凝分離肝實(shí)質(zhì)連發(fā)鈦夾、hemolock、生物夾的使用步驟及技術(shù)要點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection 雖然文獻(xiàn)報(bào)道直線閉合器與各種手術(shù)夾的使用在出血量上 無(wú)明顯差別，但其使用可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。 注意：在肝膽管結(jié)石中可能導(dǎo)致大出血步驟及技術(shù)要點(diǎn)4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissect

5、ion日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？注：采用Prolene線縫合是必要的并發(fā)癥 目前進(jìn)行了逾800例的腔鏡肝切除手術(shù)：僅1例出現(xiàn)術(shù)后出血而進(jìn)行二次腔鏡止血；僅1例膽汁滲漏發(fā)生；無(wú)1例肝功衰竭發(fā)生。發(fā)生率高的并發(fā)癥為斷面、隔下的積液，均不作特殊處理。出 血這種手法在腹腔鏡肝切除時(shí)無(wú)法使用 切肝過(guò)程時(shí)間長(zhǎng) 阻斷帶置入困難 Pringle手法本身的缺陷出血和止血依然是主題。肝臟是浸滿血液的海綿，流血不止是非常常見的事件。Pringle的貢獻(xiàn)是發(fā)明了控制出血的手法并發(fā)癥及處理止血方法Pringle技術(shù)原則超聲刀、超吸刀、智能雙極電凝、無(wú)血切肝刀、刮吸刀、電化學(xué)工作站等離不開對(duì)肝內(nèi)管

6、道的小心分離和分別處理所以肝臟外科最終起作用的仍然是外科醫(yī)生的素質(zhì)和經(jīng)受的訓(xùn)練并發(fā)癥及處理需切除部分入肝血管的解剖和處理 （解剖性肝切除）鈍性與銳性分離相結(jié)合、冷分離與電分離相結(jié)合，防止膽道及血管損傷降低中心靜脈壓以減少肝靜脈的出血應(yīng)用多種新型的止血設(shè)備和器械止血技術(shù)并發(fā)癥及處理手術(shù)的主要死亡原因之一過(guò)去沒(méi)有解決辦法氣 栓并發(fā)癥及處理處理肝靜脈來(lái)解決難題：阻斷需切除部分肝靜脈的肝外段實(shí)質(zhì)內(nèi)（遠(yuǎn)心端）切斷預(yù)防氣栓的技術(shù)并發(fā)癥及處理預(yù)防損傷的方法有限 過(guò)去涉及少肝門膽管的損傷并發(fā)癥及處理解剖性右三葉切除的膽管處理肝門部膽管癌的膽管處理膽道鏡應(yīng)用于左肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石的處理肝門部膽管的處理鞘內(nèi)解

7、剖法的建立并發(fā)癥及處理病例思考病例一：住院號(hào)：382540，女，55歲，反復(fù)右上腹疼痛20余年。術(shù)前檢查：HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.7g/L， TBil:11.2umol/L，DBil:2.0umol/L，AFP:1.91ng/mL術(shù)前診斷：左肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式：腹腔鏡肝左外葉切除+肝內(nèi)膽管取石術(shù)術(shù)后第1天檢查：HB:98g/L，ALT:95U/L，AlB:32.2g/L， TBil:14.3umol/L，DBil:3.0umol/L，AFP:1.93ng/mL* （*：術(shù)后4個(gè)月復(fù)查）病例思考術(shù)后病例思考病例二：住院號(hào)： 377330 ，女，62歲。術(shù)前檢查：H

8、B:111g/L，ALT:8U/L，AlB:37.8g/L， TBil:8.7umol/L，DBil:1.7umol/L，AFP:1.88ng/mL， CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。術(shù)前診斷：手術(shù)方式：腹腔鏡左半肝切除術(shù)術(shù)后第1天檢查：HB:94g/L，ALT:201U/L，AlB:31.5g/L， TBil:20.0umol/L，DBil:6.1umol/L，CEA:1.73ng/mL*， CA125:7.82U/mL*，CA153:7.54U/mL* （*：術(shù)后）病例思考術(shù)前病例思考術(shù)后病例思考病例三：住院號(hào)：住院號(hào)369230，

9、男，59歲，反復(fù)上腹痛10余年，加重1周。術(shù)前檢查：HB:124g/L，ALT:29U/L，AlB:42.0g/L， TBil:8.5umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:1.88ng/mL， CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。術(shù)前診斷：手術(shù)方式：腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)。術(shù)后第1天檢查：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.1g/L， TBil:18.3umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:4.30ng/mL*， （*：術(shù)后）病例思考術(shù)前病例思考術(shù)后適應(yīng)癥：Couinaud 、a、段的病變需行段以上范圍的肝切除，是規(guī)則性肝切除的最佳。病變大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準(zhǔn)，良性病變不超過(guò)15cm，惡性腫瘤不超過(guò)10cm。肝功能在Child分級(jí)B級(jí)以上。最好沒(méi)有肝膽疾病手術(shù)史。禁忌癥：病變侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部。肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清。肝臟病變影響第一和第二肝門暴露和分離。肝功能分級(jí)Child C級(jí)，或其它重要臟器功能不全。有上腹部手術(shù)史且腹內(nèi)粘連嚴(yán)重。LAH的優(yōu)點(diǎn)：