早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理

1、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)管理湖北省婦幼保健院新生兒科李華.09.03第1頁(yè)醫(yī)院概況湖北省婦幼保健院湖北省婦女兒童醫(yī)院湖北省生殖保健中心第2頁(yè)醫(yī)院概況全院當(dāng)前占地面積300余畝建筑面積15.8萬(wàn)平方米街道口院區(qū)徐東門(mén)診部丁字橋特殊兒童訓(xùn)練中心光谷院區(qū)床位1900張產(chǎn)科分娩量連續(xù)多年在全省位列第一，新生兒科在全省規(guī)模最大，技術(shù)水平在全國(guó)同行中處于領(lǐng)先地位 第3頁(yè)1996年新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒搶救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)年省新生兒搶救轉(zhuǎn)運(yùn)中心20省新生兒搶救醫(yī)學(xué)臨床研究中心20省新生兒科醫(yī)療質(zhì)量控制中心20省新生兒專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地科室介紹第4頁(yè)1996年新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒搶救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)年省新生兒搶救轉(zhuǎn)運(yùn)中心20省新生兒搶

2、救醫(yī)學(xué)臨床研究中心20省新生兒科醫(yī)療質(zhì)量控制中心20省新生兒專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地科室介紹第5頁(yè)科室介紹床位160張，病房面積5000平方米 重癥監(jiān)護(hù)區(qū) 早產(chǎn)兒區(qū) 足月兒區(qū) 母嬰同室醫(yī)護(hù)技人員總數(shù)159人 醫(yī)生24人 護(hù)理人員127人 試驗(yàn)室技術(shù)人員8人6第6頁(yè)主要內(nèi)容早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)面臨挑戰(zhàn)早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)安全管理早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理第7頁(yè)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)面臨挑戰(zhàn) 中國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率正逐年提升： 90年代中國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率在5%左右 2002-中國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率在7.8%左右 20中國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率在8.1%左右 年中國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率在9.9%左右朱燕 .復(fù)旦大學(xué)博士學(xué)位論文.中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組.中國(guó)當(dāng)代兒科

3、雜志.2005.7（1）.25-8.3.李娟等.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志.14（1）：7-10第8頁(yè)早產(chǎn)兒管理全方位保駕護(hù)航保暖與維持體溫篩查與治療皮膚護(hù)理護(hù)理監(jiān)測(cè)感染液體和電解質(zhì)平衡早產(chǎn)兒循環(huán)支持呼吸支持黃疸營(yíng)養(yǎng)發(fā)展性照護(hù)出院指導(dǎo)第9頁(yè)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)滿(mǎn)足生長(zhǎng)發(fā)育需求促進(jìn)各組織器官成熟預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏和過(guò)剩確保神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有利于遠(yuǎn)期健康提升存活率 提升生存質(zhì)量第10頁(yè)國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率比較EUGR發(fā)生率美國(guó)N=24371中國(guó)研究1N=1196中國(guó)研究2N=1000體重28%49.7%60%身長(zhǎng)34%-58.9%頭圍16%23.1%29.5%Clark RH,et al.Pediatrics

4、.;111(5):986-990.單紅梅,蔡威,孫建華等.中華兒科雜志,;45(3):183-188.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.中華兒科雜志,;47(1):12-17. 生長(zhǎng)遲緩百分比隨出生胎齡和出生體重降低而增加第11頁(yè)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持流程腸外營(yíng)養(yǎng)支持加至全量，251.0334.7kJ6080kcal.kg-1.d-1重復(fù)評(píng)定腸道功效早產(chǎn)兒，危重新生兒等腸道喂養(yǎng)禁忌癥母乳喂養(yǎng)禁忌癥配方乳試喂養(yǎng)吸吮功效良好鼻喂管管飼喂養(yǎng)胃腸耐受不良推注喂養(yǎng)3d內(nèi)能夠加至全量腸外與腸內(nèi)喂養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用PN熱量計(jì)算公式:PN=(1-EN/460.24) 292.88(KJ)PN=(1-EN/110) 70(kcal)首選母

5、乳經(jīng)口喂養(yǎng)喂養(yǎng)泵間歇連續(xù)輸注法加至全量：140160mL.kg-1.d-1kg是否否是否否是是是否否第12頁(yè)營(yíng)養(yǎng)管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)第13頁(yè)早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)安全管理腸外營(yíng)養(yǎng)包含：液體量氨基酸脂肪乳劑葡萄糖礦物質(zhì)能量第14頁(yè)液體量確保暖箱濕度70%以上第一天液體60-80ml/(kgd)超低出生體重兒可達(dá)100ml/(kgd)天天增加10-20ml/kg第二周內(nèi)到達(dá)150-180ml/(kgd)第15頁(yè)液體配置與關(guān)注點(diǎn) 總液體量需定速，保持勻速滴注 出生早期應(yīng)保持出入量平衡，尿量到達(dá) 1-3ml/(kgh)，尿比重1.008-1.012 PDA、BPD限液管理 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化管理，生后5天內(nèi)允許體重每

6、 天下降2.5%-4%，總體重下降小于15%第16頁(yè)蛋白/能量比適宜能量為100-135kcal/(kgd)體重小于1000g早產(chǎn)兒，蛋白質(zhì)推薦量為4.0-4.5g/(kgd),P/E3.6-4.1g/100kcal體重在1000-1800g早產(chǎn)兒，蛋白質(zhì)推薦量為2.5-4.0g/(kgd),P/E3.2-3.6g/100kcal 體重越小，蛋白提供對(duì)應(yīng)較多第17頁(yè)氨基酸出生后即刻或生后2h內(nèi)就開(kāi)始應(yīng)用氨基酸起始量為2g/(kgd)，天天增加1g/kg,快速到達(dá)3.5-4.0g/(kgd)超低出生體重兒，氨基酸最大推薦量為4.0-4.5g/(kgd) 最新研究：出生后即給予3g/(kgd)氨基

7、酸可降低糾正胎齡36周生長(zhǎng)受限，并縮短住院時(shí)間第18頁(yè)脂肪乳劑生后24h后開(kāi)始，脂肪乳劑起始劑量為1g/(kgd)按0.5-1.0g/(kgd)增加，總量3-4g/(kgd)脂肪乳劑輸入為每日20-24h，速度不超出0.2g/(kgh)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)甘油三酯，若超出2g/L,應(yīng)降低脂肪乳劑用量或暫時(shí)停用，但普通停用不超出24h第19頁(yè)葡萄糖靜脈輸注速度從4-6mg/(kgmin)如能耐受，能夠每日增加1-2mg/(kgmin)最高糖速可達(dá)12mg/(kgmin)如糖速4mg/(kgmin)仍連續(xù)高血糖，可慎重使用胰島素0.01-0.05U/(kgh)第20頁(yè)維生素、礦物質(zhì)水溶性和脂溶性維生素在出生后

8、1d即可添加普通在生后第3天開(kāi)始補(bǔ)充鈉、氯各 2-3mmol/(kgd)要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)鈉、鉀、氯，如血鈉低于130mol/L應(yīng)補(bǔ)充分夠鈣、磷，使其水平分別到達(dá)860mg/L和460mg/L微量元素銅、錳、硒、鉬、鐵在靜脈營(yíng)養(yǎng)超出兩周需添加第21頁(yè)早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包含：經(jīng)過(guò)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)，不論是經(jīng)口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱(chēng)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 喂養(yǎng)方法 開(kāi)奶時(shí)間 加奶速度 奶源選擇第22頁(yè)喂養(yǎng)方式中華兒科雜志編輯委員會(huì).早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)提議.中華兒科雜志. ,47(7):508-510.經(jīng)口喂養(yǎng)適用于胎齡34周、吸吮和吞咽功能較好、病情穩(wěn)定、呼吸60次min的早產(chǎn)低出生體重兒管飼喂養(yǎng)適用于3ml/kg，或連續(xù)喂養(yǎng)時(shí)殘留量超出一小時(shí)量第39頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)：TPN喂養(yǎng)過(guò)程微量喂養(yǎng)母乳、院內(nèi)早產(chǎn)兒配方奶純母乳喂養(yǎng)母乳強(qiáng)化劑第40頁(yè)備用獲取儲(chǔ)存使用吸奶器擠出冷藏（0-4）冷凍（0）隔水燙熱法溫奶器加熱恒溫調(diào)奶法 裝入母乳儲(chǔ)存袋，注明日期時(shí)間母乳使用注意事項(xiàng)2種方法保留時(shí)間推薦第41頁(yè)母乳保留新鮮最大程度保留母乳營(yíng)養(yǎng)和活性成份母乳活性細(xì)胞吞噬細(xì)菌，吸乳后最初數(shù)小時(shí)母乳中細(xì)菌計(jì)數(shù)下降吸出后可在NICU床旁保留4小時(shí)吸出后冷藏(4)安全保留96小時(shí)冰凍母乳活細(xì)胞冰凍時(shí)被破壞融化母乳需在二十四小時(shí)內(nèi)使用母乳凍融一次母乳