婦產科護理大查房課件

1、婦產科護理大查房 2012年6月19號正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內膜。當受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。異位妊娠的部位1)傘端 2)壺腹部 3)峽部 4)間質部 5)卵巢 6)宮頸 7)子宮角 8)繼發(fā)腹腔 9)闊韌帶 10)原發(fā)腹腔輸卵管妊娠 在輸卵管妊娠中，發(fā)生部位以壺腹部最多，約占78%，其次是峽部,傘部和間質部少見。病因其他受精卵游走輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管病變病理輸卵管妊娠流產 多見于輸卵管壺腹部妊娠，常發(fā)生在妊娠812周。輸卵管妊娠破裂 多見于輸卵管峽部妊娠，常發(fā)生在妊娠6周左右。陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產或破裂后，有時出血停止，胚囊吸收或機化，積聚

2、在盆底的血塊機化或變硬，與周圍組織粘連成包塊，形成陳舊性宮外孕。繼發(fā)腹腔妊娠陳舊性宮外孕臨床表現(xiàn)（Clinical findings） 1.癥狀 停經 腹痛 陰道流血 暈厥或休克 惡心、嘔吐，肛門墜脹等2.體征 腹部體征 壓痛、反跳痛、肌緊張、移動性濁音 盆腔體征 陰道有血、后穹隆飽滿、宮頸舉痛、 子宮稍大變軟、附件區(qū)包塊（邊界多不清）主要癥狀3.輔助檢查陰道后穹窿穿刺:適用于疑有腹腔內出血的孕婦，是一種簡單而可靠的診斷方法。HCG測定；是診斷早期異位妊娠的重要方法。 B超檢查： 子宮內膜病理檢查:僅適用于陰道流血量較多的孕婦，旨在排除宮內妊娠流產。 腹腔鏡檢查：有助于異位妊娠的診斷而準確性，

3、尤其適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產的早期病人。大量腹腔內出血或伴有休克者，禁止作腹腔鏡檢查。病情介紹 患者：史永珍，女性，31歲，漢族，主訴：“停經58天，下腹部墜脹痛伴惡心4小時”，于2012年4月20日10:00時以宮外孕破裂收住我科，入院時神志清，精神可，貧血貌，口唇及眼瞼結膜蒼白，下腹部壓痛及反跳痛陽性，測T36.4、P80次/分、R21次/分、BP:100/60mmHg，入院后積極完善各項相關化驗及檢查，立即后穹窿穿刺抽出不凝血5ml,查血紅蛋白：127g/L,故積極準備術前工作，于11時50分在腰硬聯(lián)合麻醉下急診行剖腹探查術。病情介紹術中見子宮正常大小，子宮前后壁、左側附件均有炎性

4、粘連帶，右側輸卵管增粗，直徑約4cm，未見破口，輸卵管傘端見活動性出血，考慮為右側輸卵管傘端流產，行右側輸卵管部分切除術 ?；颊咝g畢13:00回房，術后血壓80/40mmHg，術后遵醫(yī)囑給予腰硬聯(lián)合麻醉術后常規(guī)護理、一級護理，心電監(jiān)護6小時后每4小時測血壓一次，血壓波動在80/40100/70mmHg之間。普通給氧6小時（氧流量為2L/min）,留置導尿24小時，導尿管通暢，尿色清亮。給于抗炎、補液對癥治療。切口敷料清潔完整，無滲血，敷料無脫落。2012-4-04-21 17：00 患者術后第一天，神志清，精神好，面色黃，測T36.4、 P80次/分、R20次/分，BP90/60mmHg，查：

5、血紅蛋白72g/L, ，紅細胞2.231012/L，血小板100109/L,故遵醫(yī)囑給予抗炎、補液對癥治療。于20:20分輸同型紅細胞懸液2U,于21:10分輸血完畢，輸血過程順利，無不良反應。仍給予每4小時測血壓一次，血壓波動在80/40-90/60mmHg之間。切口敷料清潔，無滲血，無脫落。于16：00時遵醫(yī)囑停留置導尿，告知患者一小時內自行排尿?；颊哂?7：00時自行排尿一次。今日未排氣，未排便。囑患者下床活動，以促進腸蠕動，防止腸粘連。易采取半臥位，減輕切口張力緩解疼痛。少食多餐，食無奶半流質飲食。2012-04-22 17:00 術后第二天，患者神志清，精神好，雙眼瞼結膜略蒼白，生命

6、體征平穩(wěn)，HGB （血紅蛋白）: 91g/L。仍給予每4小時測血壓一次，血壓波動在80/60-90/60mmHg之間。仍遵醫(yī)囑給予靜脈輸液、右旋糖酐鐵注射液100mg一日兩次肌肉注射等治療。切口敷料清潔完整，今日已排氣，未排便，囑患者下床活動，進低鹽易消化飲食。二.身體癥狀1.癥狀：流血量與既往月經量一致。下腹撕裂樣疼痛伴肛門墜脹感，無頭暈、眼花及乏力。2.體征；查體:血壓:100/60mmHg,脈搏80次/分，貧血貌，口唇及眼瞼結膜蒼白，下腹部壓痛及反跳痛陽性，移動性濁音陽性。婦查：宮頸舉痛陽性，宮體中位，略大，質軟。右側附件區(qū)壓痛陽性，未捫及明顯包塊，左附件區(qū)無異常。3.輔助檢查：尿孕試驗

7、陽性；B超示:腹、盆腔積液，右側附件包塊；陰道后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升；血常規(guī)： WBC 11.63109/L GR 86.4 RBC 4.201012/L HGB 127g/L PLT 138109/L三心理社會評估患者及家屬對出血比較恐懼，擔心病情加重威脅到生命，對未來受孕能力表示擔心。護理診斷1.組織灌流量不足 與失血性貧血有關。2.疼痛 與異位妊娠破裂出血有關。3.恐懼 與下列因素有關 1.懼怕生命受到威脅；2.擔心今后的生育問題4.有感染的危險 與異位妊娠破裂有關，術后抵抗力下降有關5.自理能力缺陷 與切口疼痛有關6.自我形象紊亂 與手術切除右側部分輸卵管有關 7.知識缺乏 與認知

8、水平的限制有關 8.潛在并發(fā)癥 腸粘連 失血性貧血重點護理診斷及護理計劃與措施（一）組織灌流量不足定義 ：個體由于毛細血管的血流量減少,而導致組織細胞的氧含量和營養(yǎng)降低狀態(tài)。診斷依據(jù)： 面色蒼白，皮膚濕冷。原因及促發(fā)因素: 由于異位妊娠，輸卵管傘部不能繼續(xù)承受孕囊的發(fā)育而發(fā)生破裂，引起腹腔內出血，使有效循環(huán)血量減少，導致失血性貧血。護理目標: A .補充血容量，改善組織缺氧狀況。B. 病人術后生命體征維持在正常范圍。C.HGB術后3天能達到90g/L以上。護理措施 : A .建立靜脈通道，快速補液。B. 持續(xù)低流量吸氧（2L/min），注意為病人保暖。C .每5-10分鐘測脈搏，血壓一次，觀察

9、神智，面色情況。D .積極做好術前準備工作。E. 關心體貼病人，向病人及家屬解釋手術的必要性及重要性。F.術后輸血。（二）疼痛診斷依據(jù): 表情痛苦，不愿與他人交流。主訴切口疼痛。影響入睡、活動。原因和促發(fā)因素：A .手術行右側輸卵管部分切除術。B .手術麻醉抑制腸蠕動。護理目標 ：A .病人和家屬了解適當活動，做好基本護理，加強心理護理。B .術后72小時腸蠕動恢復和肛門排氣。C .疼痛減輕至消除（2-4天）。護理措施 ： A. 做好心理疏導，講解有關術后知識，詳細說明疼痛原因及恢復過程（2-4天）。B .固定包扎好切口，取半臥位減輕切口張力使疼痛緩解。C 腸蠕動恢復之前，囑病人進流質飲食避免

10、奶及糖水攝入（奶、糖水使腸脹氣加重）D 術后第一天開始下床適當活動，防止腸粘連。（三）有感染的危險：診斷依據(jù)： 異位妊娠破裂、腹腔內出血、術后導尿管、術后切口愈合情況。護理目標 ：病人不發(fā)生感染征象，切口一期愈合。護理措施： A 術后做好導尿管護理。術后第二天鼓勵病人多飲水，增加尿液及毒素排泄，預防發(fā)生上行性感染。B 保持切口敷料清潔干燥。C 密切觀察體溫變化，注意有無切口感染征象（咳嗽、咳痰、肺部聽診濕性啰音），有無尿急、尿頻、尿痛，切口紅腫等征象。（四）自我形象紊亂定義： 個體在感知自己身體形象方面受到干擾。診斷依據(jù)： 情緒低落原因及促發(fā)因素 ：身體功能有所改變，不能面對現(xiàn)實。護理目標 ：A 病人在術后5-7天能正確認識病因及預后情況。B 病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療及護理。護理措施：A 手術前將手術的重要性和可能出現(xiàn)的問題將家屬及病人交代清楚。B 做好心理護理，消除心理陰影，保持