婦產(chǎn)科護(hù)理大查房課件

1、婦產(chǎn)科護(hù)理大查房 2012年6月19號(hào)正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠的部位1)傘端 2)壺腹部 3)峽部 4)間質(zhì)部 5)卵巢 6)宮頸 7)子宮角 8)繼發(fā)腹腔 9)闊韌帶 10)原發(fā)腹腔輸卵管妊娠 在輸卵管妊娠中，發(fā)生部位以壺腹部最多，約占78%，其次是峽部,傘部和間質(zhì)部少見。病因其他受精卵游走輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管病變病理輸卵管妊娠流產(chǎn) 多見于輸卵管壺腹部妊娠，常發(fā)生在妊娠812周。輸卵管妊娠破裂 多見于輸卵管峽部妊娠，常發(fā)生在妊娠6周左右。陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，有時(shí)出血停止，胚囊吸收或機(jī)化，積聚

2、在盆底的血塊機(jī)化或變硬，與周圍組織粘連成包塊，形成陳舊性宮外孕。繼發(fā)腹腔妊娠陳舊性宮外孕臨床表現(xiàn)（Clinical findings） 1.癥狀 停經(jīng) 腹痛 陰道流血 暈厥或休克 惡心、嘔吐，肛門墜脹等2.體征 腹部體征 壓痛、反跳痛、肌緊張、移動(dòng)性濁音 盆腔體征 陰道有血、后穹隆飽滿、宮頸舉痛、 子宮稍大變軟、附件區(qū)包塊（邊界多不清）主要癥狀3.輔助檢查陰道后穹窿穿刺:適用于疑有腹腔內(nèi)出血的孕婦，是一種簡(jiǎn)單而可靠的診斷方法。HCG測(cè)定；是診斷早期異位妊娠的重要方法。 B超檢查： 子宮內(nèi)膜病理檢查:僅適用于陰道流血量較多的孕婦，旨在排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。 腹腔鏡檢查：有助于異位妊娠的診斷而準(zhǔn)確性，

3、尤其適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期病人。大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁止作腹腔鏡檢查。病情介紹 患者：史永珍，女性，31歲，漢族，主訴：“停經(jīng)58天，下腹部墜脹痛伴惡心4小時(shí)”，于2012年4月20日10:00時(shí)以宮外孕破裂收住我科，入院時(shí)神志清，精神可，貧血貌，口唇及眼瞼結(jié)膜蒼白，下腹部壓痛及反跳痛陽性，測(cè)T36.4、P80次/分、R21次/分、BP:100/60mmHg，入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)化驗(yàn)及檢查，立即后穹窿穿刺抽出不凝血5ml,查血紅蛋白：127g/L,故積極準(zhǔn)備術(shù)前工作，于11時(shí)50分在腰硬聯(lián)合麻醉下急診行剖腹探查術(shù)。病情介紹術(shù)中見子宮正常大小，子宮前后壁、左側(cè)附件均有炎性

4、粘連帶，右側(cè)輸卵管增粗，直徑約4cm，未見破口，輸卵管傘端見活動(dòng)性出血，考慮為右側(cè)輸卵管傘端流產(chǎn)，行右側(cè)輸卵管部分切除術(shù) ?；颊咝g(shù)畢13:00回房，術(shù)后血壓80/40mmHg，術(shù)后遵醫(yī)囑給予腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)后每4小時(shí)測(cè)血壓一次，血壓波動(dòng)在80/40100/70mmHg之間。普通給氧6小時(shí)（氧流量為2L/min）,留置導(dǎo)尿24小時(shí)，導(dǎo)尿管通暢，尿色清亮。給于抗炎、補(bǔ)液對(duì)癥治療。切口敷料清潔完整，無滲血，敷料無脫落。2012-4-04-21 17：00 患者術(shù)后第一天，神志清，精神好，面色黃，測(cè)T36.4、 P80次/分、R20次/分，BP90/60mmHg，查：

5、血紅蛋白72g/L, ，紅細(xì)胞2.231012/L，血小板100109/L,故遵醫(yī)囑給予抗炎、補(bǔ)液對(duì)癥治療。于20:20分輸同型紅細(xì)胞懸液2U,于21:10分輸血完畢，輸血過程順利，無不良反應(yīng)。仍給予每4小時(shí)測(cè)血壓一次，血壓波動(dòng)在80/40-90/60mmHg之間。切口敷料清潔，無滲血，無脫落。于16：00時(shí)遵醫(yī)囑停留置導(dǎo)尿，告知患者一小時(shí)內(nèi)自行排尿?；颊哂?7：00時(shí)自行排尿一次。今日未排氣，未排便。囑患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。易采取半臥位，減輕切口張力緩解疼痛。少食多餐，食無奶半流質(zhì)飲食。2012-04-22 17:00 術(shù)后第二天，患者神志清，精神好，雙眼瞼結(jié)膜略蒼白，生命

6、體征平穩(wěn)，HGB （血紅蛋白）: 91g/L。仍給予每4小時(shí)測(cè)血壓一次，血壓波動(dòng)在80/60-90/60mmHg之間。仍遵醫(yī)囑給予靜脈輸液、右旋糖酐鐵注射液100mg一日兩次肌肉注射等治療。切口敷料清潔完整，今日已排氣，未排便，囑患者下床活動(dòng)，進(jìn)低鹽易消化飲食。二.身體癥狀1.癥狀：流血量與既往月經(jīng)量一致。下腹撕裂樣疼痛伴肛門墜脹感，無頭暈、眼花及乏力。2.體征；查體:血壓:100/60mmHg,脈搏80次/分，貧血貌，口唇及眼瞼結(jié)膜蒼白，下腹部壓痛及反跳痛陽性，移動(dòng)性濁音陽性。婦查：宮頸舉痛陽性，宮體中位，略大，質(zhì)軟。右側(cè)附件區(qū)壓痛陽性，未捫及明顯包塊，左附件區(qū)無異常。3.輔助檢查：尿孕試驗(yàn)

7、陽性；B超示:腹、盆腔積液，右側(cè)附件包塊；陰道后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升；血常規(guī)： WBC 11.63109/L GR 86.4 RBC 4.201012/L HGB 127g/L PLT 138109/L三心理社會(huì)評(píng)估患者及家屬對(duì)出血比較恐懼，擔(dān)心病情加重威脅到生命，對(duì)未來受孕能力表示擔(dān)心。護(hù)理診斷1.組織灌流量不足 與失血性貧血有關(guān)。2.疼痛 與異位妊娠破裂出血有關(guān)。3.恐懼 與下列因素有關(guān) 1.懼怕生命受到威脅；2.擔(dān)心今后的生育問題4.有感染的危險(xiǎn) 與異位妊娠破裂有關(guān)，術(shù)后抵抗力下降有關(guān)5.自理能力缺陷 與切口疼痛有關(guān)6.自我形象紊亂 與手術(shù)切除右側(cè)部分輸卵管有關(guān) 7.知識(shí)缺乏 與認(rèn)知

8、水平的限制有關(guān) 8.潛在并發(fā)癥 腸粘連 失血性貧血重點(diǎn)護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃與措施（一）組織灌流量不足定義 ：個(gè)體由于毛細(xì)血管的血流量減少,而導(dǎo)致組織細(xì)胞的氧含量和營(yíng)養(yǎng)降低狀態(tài)。診斷依據(jù)： 面色蒼白，皮膚濕冷。原因及促發(fā)因素: 由于異位妊娠，輸卵管傘部不能繼續(xù)承受孕囊的發(fā)育而發(fā)生破裂，引起腹腔內(nèi)出血，使有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致失血性貧血。護(hù)理目標(biāo): A .補(bǔ)充血容量，改善組織缺氧狀況。B. 病人術(shù)后生命體征維持在正常范圍。C.HGB術(shù)后3天能達(dá)到90g/L以上。護(hù)理措施 : A .建立靜脈通道，快速補(bǔ)液。B. 持續(xù)低流量吸氧（2L/min），注意為病人保暖。C .每5-10分鐘測(cè)脈搏，血壓一次，觀察

9、神智，面色情況。D .積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。E. 關(guān)心體貼病人，向病人及家屬解釋手術(shù)的必要性及重要性。F.術(shù)后輸血。（二）疼痛診斷依據(jù): 表情痛苦，不愿與他人交流。主訴切口疼痛。影響入睡、活動(dòng)。原因和促發(fā)因素：A .手術(shù)行右側(cè)輸卵管部分切除術(shù)。B .手術(shù)麻醉抑制腸蠕動(dòng)。護(hù)理目標(biāo) ：A .病人和家屬了解適當(dāng)活動(dòng)，做好基本護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理。B .術(shù)后72小時(shí)腸蠕動(dòng)恢復(fù)和肛門排氣。C .疼痛減輕至消除（2-4天）。護(hù)理措施 ： A. 做好心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)術(shù)后知識(shí)，詳細(xì)說明疼痛原因及恢復(fù)過程（2-4天）。B .固定包扎好切口，取半臥位減輕切口張力使疼痛緩解。C 腸蠕動(dòng)恢復(fù)之前，囑病人進(jìn)流質(zhì)飲食避免

10、奶及糖水?dāng)z入（奶、糖水使腸脹氣加重）D 術(shù)后第一天開始下床適當(dāng)活動(dòng)，防止腸粘連。（三）有感染的危險(xiǎn)：診斷依據(jù)： 異位妊娠破裂、腹腔內(nèi)出血、術(shù)后導(dǎo)尿管、術(shù)后切口愈合情況。護(hù)理目標(biāo) ：病人不發(fā)生感染征象，切口一期愈合。護(hù)理措施： A 術(shù)后做好導(dǎo)尿管護(hù)理。術(shù)后第二天鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿液及毒素排泄，預(yù)防發(fā)生上行性感染。B 保持切口敷料清潔干燥。C 密切觀察體溫變化，注意有無切口感染征象（咳嗽、咳痰、肺部聽診濕性啰音），有無尿急、尿頻、尿痛，切口紅腫等征象。（四）自我形象紊亂定義： 個(gè)體在感知自己身體形象方面受到干擾。診斷依據(jù)： 情緒低落原因及促發(fā)因素 ：身體功能有所改變，不能面對(duì)現(xiàn)實(shí)。護(hù)理目標(biāo) ：A 病人在術(shù)后5-7天能正確認(rèn)識(shí)病因及預(yù)后情況。B 病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療及護(hù)理。護(hù)理措施：A 手術(shù)前將手術(shù)的重要性和可能出現(xiàn)的問題將家屬及病人交代清楚。B 做好心理護(hù)理，消除心理陰影，保持