急性消化道出血課件

1、上消化道大出血急診(jzhn) 李玲第一頁，共二十七頁。急性消化道出血一 病情(bngqng)介紹羅文平 男 35歲 主訴：黑便、嘔血6小時(shí)。既往有 肝硬化,消化道出血病史?；颊哂?013，1，14，4：35平車入室，神志清精神差，顏面(ynmin)及瞼結(jié)膜蒼白，呈輕度貧血貌，外院帶入留置靜脈通路通暢，局部無外滲。立即給與平臥位，鼻導(dǎo)管吸氧FIO229%，另開一路靜脈通路，遵醫(yī)囑給與耐信，奧美拉措，代斯，等藥物應(yīng)用，心電監(jiān)護(hù)，完善相關(guān)檢查，通知病危。第二頁，共二十七頁。急性消化道出血一 病情(bngqng)介紹5：30由專人陪檢行腹部B超示：彌慢性肝病，膽囊多發(fā)結(jié)石，脾大。入院五小時(shí)血壓波動(dòng)(

2、bdng)在90|50-100|70MMHG之間，P 在73-99次|分之間，呼吸波動(dòng)(bdng)在15-20次|分之間。于10：10專人護(hù)送收住消化科進(jìn)一步治療第三頁，共二十七頁。急性消化道出血二 概述(i sh)消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸(huchng)、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的急性出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為急性下消化道出血。上消化道大出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量大于1000ML或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，為臨床急癥。第四頁，共

3、二十七頁。急性消化道出血三 病因(bngyn)1、 消化系統(tǒng)(xiohu xtng)疾病 （1） 食管疾病：食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌， 食管異物食道裂孔疝、外傷第五頁，共二十七頁。急性消化道出血三 病因(bngyn)(2)胃、十二指腸疾病主要：消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍 Ulcer）急性胃粘膜病變、胃癌(wi i)、胃粘膜脫垂、胃動(dòng)脈硬化、十二指腸炎 第六頁，共二十七頁。急性消化道出血三 病因(bngyn)（3） 肝、膽疾病 肝硬化門脈高血壓及食道靜脈破裂 肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈破裂出血(ch xi) 膽道結(jié)石、膽道感染、膽道腫瘤（4）胰腺疾病急性胰腺炎合并膿腫、胰腺癌第七

4、頁，共二十七頁。急性消化道出血三 病因(bngyn)2、血液疾病 血小板減少性紫癜、過敏性紫癜 白血病、血友病、霍奇金氏病、遺傳性 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、DIC、凝血機(jī)制障礙3、急性傳染病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革 熱、爆發(fā)性肝炎4、其他(qt) 尿毒癥、肺心病腦病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 血管瘤、抗凝藥過量 第八頁，共二十七頁。急性消化道出血三.臨床表現(xiàn)（取決于出血量、失血(shxu)速度、出血前機(jī)體情況）1嘔血與黑便 為上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血 提示胃內(nèi)儲(chǔ)積血量為250ML以上。幽門(yumn)以上出血易致嘔血。嘔血顏色取決于血液是否經(jīng)過酸化，鮮紅色提示出血量大、速度快未經(jīng)過酸化，反之，咖

5、啡色或棕褐色為血液經(jīng)過胃酸作產(chǎn)生了正鐵血紅素。有嘔血必有黑便。 黑便 提示每日出血量達(dá)50-70ml以上。幽門以下病變出血易致黑便，出血量小不出現(xiàn)嘔血，但出血量大、速度快，血液將反流入胃引起嘔血。黑便顏色受血液在腸道停留時(shí)間影響，出血快、量大為暗紅色或鮮紅色，反之，血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵則黑便呈柏油樣。下消化到出血如在腸道內(nèi)停留時(shí)間長也可致黑便。 第九頁，共二十七頁。急性消化道出血上消化道出血(ch xi)程度估計(jì)分級(jí) 失血量 血壓 Hb 癥狀 占循環(huán)血量 脈搏 輕度 1000ml 收縮壓 30% 80mmHg以下 少尿或無尿 120次/分 神志改變出血早期（3-4小時(shí)內(nèi)）：組

6、織液未滲出前，Hb濃縮，RBC濃縮。不能以Hb、RBC來判斷出血程度。出血早期WBC亦可輕度升高。BUN升高第十頁，共二十七頁。急性消化道出血出血量的估計(jì)(gj)上消化道出血量達(dá)到約20ml時(shí)，糞便匿血（愈創(chuàng)木脂）試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。當(dāng)出血量達(dá)5070ml以上，可表現(xiàn)為黑糞。嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸箅1500ml才能糾正其休克(xik)。嚴(yán)重性出血性質(zhì)又可分為大量出血（massive bleeding）即指每小時(shí)需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血（major hemorrhage）即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時(shí)之內(nèi)的2次胃鏡所見均為

7、活動(dòng)性出血，出血持續(xù)在60小時(shí)以上，需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時(shí)間距離至少在17天。如果出血量不超過400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織過500ml，失血又較快時(shí)，患者可有頭昏、乏力、心動(dòng)過速和血壓偏低等表現(xiàn)，隨出血量增加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。 第十一頁，共二十七頁。急性消化道出血出血量的估計(jì)(gj)休克(xik)指數(shù)來估計(jì)失血量，休克(xik)指數(shù)=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血8001200ml（占總血量20%30%），指數(shù)1，失血12002000ml（占總血量30%50%）。第十二頁，共二十七頁。急

8、性消化道出血三.臨床表現(xiàn)2、失血性周圍(zhuwi)循環(huán)障礙 上消化道出血量大、出血速度快即可出現(xiàn)失血性休克，表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、暈厥、皮膚蒼白濕冷等,老年人因器官儲(chǔ)備功能低下，或原有慢性疾病，癥狀更為嚴(yán)重，應(yīng)嚴(yán)密觀察。3、氮質(zhì)血癥血液蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物在腸道吸收：BUN（血尿素氮）40mg/dl，3-4日正常。周圍循環(huán)衰竭腎小球?yàn)V過率降低嚴(yán)重持久休克腎小管壞死急性腎功能衰竭透析治療第十三頁，共二十七頁。急性消化道出血三.臨床表現(xiàn)4、發(fā)熱 中等量以上消化道出血，24h內(nèi)常出現(xiàn)低熱，持續(xù)3日至一周，機(jī)制不清。5、血象變化早期：可在正常范圍3-4hr后：出現(xiàn)貧血24hr：網(wǎng)織紅細(xì)

9、胞即見升高，止血后漸漸(jinjin)降至正常，如出血不止，則可持續(xù)升高。WBC：出血后2-5h升高，止血后2-3天恢復(fù)正常第十四頁，共二十七頁。急性消化道出血四 治療(zhlio)治療要點(diǎn)： 迅速補(bǔ)充血容量，糾正水電介質(zhì)失衡(sh hn)，預(yù)防和治療失血性休克，給予止血治療，同時(shí)積極進(jìn)行病因診斷和治療。補(bǔ)充血容量 立即配血，可先平衡液或右旋糖酐，盡早輸血，以盡快恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。止血措施（一）.非靜脈曲張出血 - 消化性潰瘍出血最常見 第十五頁，共二十七頁。急性消化道出血四 治療(zhlio)1、去甲腎上腺素：8%的去甲腎上腺素加入冰鹽水100ml中分次口服(kuf)收縮小動(dòng)脈，作

10、用短暫。2、抑制胃酸分泌藥 質(zhì)子泵抑制劑-奧美拉唑，40-80mg/日，靜注；蘭索拉唑 H2受體阻斷劑：3、血管加壓素 10-20U，iv，繼以0.2-0.4u/min維持。 生長抑素及其類似物 ：奧曲酞 0。1mg H Q8h第十六頁，共二十七頁。急性消化道出血四 治療(zhlio)4、胃鏡治療：活動(dòng)性出血或暴露血管：噴灑止血藥（1）-去甲腎上腺素或凝血酶 局部注射于出血灶中及周邊黏膜下注射1：10000腎上腺素或硬化劑，多點(diǎn)注射，每點(diǎn)0。5ml適用于潰瘍出血、腫瘤出血、橫徑動(dòng)脈破裂出血（2）手術(shù)治療 （3）介入(jir)治療：血管栓塞第十七頁，共二十七頁。急性消化道出血四 治療(zhlio

11、)（二 ）食管胃底靜脈曲張破裂(pli)大出血（1）藥物治療血管加壓素：以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，0 .2u/分-0.4u/分靜脈滴注 ，止血后0.1u/min副作用：腹痛、血壓升高、心率失常、心絞痛、心肌梗塞。生長抑素：奧曲肽 首劑0。1mg iv，25-50ug/h靜脈維持 思他寧 ：首劑250ug，iv，繼以250ug/h靜脈維持 減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓抑制許多胃腸激素的作用，可與硬化劑結(jié)合應(yīng)用。（2）氣囊壓迫止血第十八頁，共二十七頁。急性消化道出血四 治療(zhlio) （3）硬化劑治療靜脈曲張出血時(shí)立即止血；在出血間歇期消除可見的曲張經(jīng)脈。牢固地纖維化食管壁黏膜下層組織常用(chn

12、 yn)藥物：1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸（4）鈉結(jié)扎治療術(shù)目的：食管靜脈曲張破裂出血的止血適應(yīng)癥：未經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療的食道靜脈曲張第十九頁，共二十七頁。急性消化道出血四 治療(zhlio)（5）手術(shù)(shush)治療 經(jīng)內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療24h出血不止者 嘔血黑便同時(shí)伴低血壓的再出血者 輸血總量超過1600ml仍不能止血者 出血速度過快，內(nèi)鏡檢查時(shí)無法看清出血 病灶者 原發(fā)病灶須予切除者，如胃癌第二十頁，共二十七頁。急性消化道出血判斷是否(sh fu)繼續(xù)出血臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便

13、可持續(xù)13天，大便匿血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)45天，大便匿血達(dá)2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。2胃管抽出物有較多新鮮血。3在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定(wndng)血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。4血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。 第二十一頁，共二十七頁。急性消化道出血五 護(hù)理(hl)診斷體液不足 于上消化道出血有關(guān)活動(dòng)無耐力 于失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)組織灌注量改變 于出血導(dǎo)致血容量不足有關(guān)知識(shí)(zh shi)缺乏 缺乏相關(guān)疾病的知識(shí)

14、(zh shi)第二十二頁，共二十七頁。急性消化道出血六 護(hù)理(hl)措施體液不足1.體位與保持呼吸道 急性期絕對(duì)臥床休息，取平臥位，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，給予吸氧。2.治療護(hù)理 立即建立靜脈通路。配合醫(yī)生(yshng)迅速，準(zhǔn)確的實(shí)施輸血，輸液各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液，輸血開始宜快，但不宜過快，以免發(fā)生急性肺水腫。第二十三頁，共二十七頁。急性消化道出血六 護(hù)理(hl)措施肝病病人忌用嗎啡，宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病，積極準(zhǔn)備好搶救物品和藥品。3.飲食護(hù)理 急性期禁飲食，出血停止以后可進(jìn)溫

15、涼清淡(qngdn)流質(zhì)，半流質(zhì)飲食，逐漸過度到正常飲食。4.病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征及神志變化，準(zhǔn)確記錄出入量，休克時(shí)留置尿管，應(yīng)保持尿量大于30ML|H，觀察癥狀體征，如病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，四肢冰涼提示灌注量不足，繼續(xù)補(bǔ)液或增加補(bǔ)液量；加強(qiáng)床旁守護(hù)或保護(hù)性約束，注意安全。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)顏色及量、第二十四頁，共二十七頁。急性消化道出血六 護(hù)理(hl)措施活動(dòng)無耐力1.休息與活動(dòng) 急性期絕對(duì)臥床，協(xié)助病人取舒適體位，注意保暖，保證病人的休息和睡眠2.生活護(hù)理 絕對(duì)臥床期間，協(xié)助病人完成生活活動(dòng)，如進(jìn)食，口腔，皮膚的清潔及排泄等。3.安全 急性期病人常因(chn yn)有便意而如廁，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥，應(yīng)囑病人：坐起，站起時(shí)動(dòng)作緩慢，出現(xiàn)頭暈，心慌，出汗是立即臥床休息并告知護(hù)士，協(xié)助病人床上排泄。4.心理護(hù)理 說明臥床休息有利于止血，關(guān)心安慰病人，搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒，床旁守護(hù)，使其有安全感。及時(shí)清理血漬和污漬，以減輕病人的不良刺激。耐心聽取病人及家屬的提問，減輕他們的疑慮。第二十五頁，共二十七頁。急性消化道出血健康(jinkng)指導(dǎo)1.說明急性期絕對(duì)臥床休息的重要性，及禁飲食的必要性，使病人及家屬配合。2.告知病人：出現(xiàn)頭暈(tu