急性腹痛的診治策略課件

1、 急性(jxng)腹痛的診治策略第一頁，共五十六頁。教學(xué)對象(duxing)：住院醫(yī)師教學(xué)目的：1、了解腹部的基本概況2、了解腹痛的病因3、了解影響腹痛的因素4、了解致死性腹痛的常見疾病第二頁，共五十六頁。第三頁，共五十六頁。腹痛(f tn)的定義腹痛(abdominal pain, abdominalgia)是指由于各種原因引起的腹腔(fqing)內(nèi)外臟器的病變或全身性疾病，表現(xiàn)為腹部的疼痛。第四頁，共五十六頁。腹部范圍(fnwi)及體表標(biāo)志上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔(fqing)臟器等第五頁，共五十六頁。腹部(f b)體表分區(qū)腹部的癥狀體

2、征與腹內(nèi)臟器位置有一定(ydng)關(guān)系第六頁，共五十六頁。腹部體表(t bio)分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰腺頭部、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性(nxng)右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性右側(cè)精索；左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜；左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。 右上腹部：肝右葉，膽囊，結(jié)腸肝曲，右腎，右腎上腺

3、，部分十二指腸；右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，右腎下部；右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右側(cè)精索；上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，胰頭和胰體，腹主動脈；中腹部：大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動脈，腸系膜及其淋巴結(jié)；下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸，輸尿管，脹大的膀胱，女性增大(zn d)的子宮；左上腹部：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺；左側(cè)腹部：降結(jié)腸，空腸或回腸，左腎下部；左下腹部：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索。 四區(qū)法九區(qū)法第七頁，共五十六頁。腹痛(f tn)的病因腹痛可分為急性與慢性兩類。病因極

4、為復(fù)雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔(chunkng)、創(chuàng)傷及功能障礙等。第八頁，共五十六頁。急性(jxng)腹痛胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗塞(xn j n s)、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、 尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等?？涨?kn qin)臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破裂等。腹腔臟器腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少

5、部分為自發(fā)性腹膜炎。腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層主動脈瘤等。腹壁疾病：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。腹膜、腹壁、血管腹部外第九頁，共五十六頁。相關(guān)(xinggun)疾病胃腸方面的疾?。何笣?、癌瘤、闌尾炎、腸梗阻、腸穿孔、腸套疊、急性腸潰瘍、局部腸炎等。肝膽疾?。耗懩已住⒏窝?、膽石癥泌尿、生殖系統(tǒng)的疾病：腎結(jié)石或癌瘤引起(ynq)的腎絞痛、腎盂腎炎、前列腺炎、膀胱炎。多種婦科疾?。簩m外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。不同原因引起的腹膜炎。血栓性的疾病。 第十頁，共五十六頁。腹痛(f tn)的發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制特點(diǎn)內(nèi)臟性腹痛（腹內(nèi)器官痛覺信號-交感N-脊髓）定位不準(zhǔn)，痛感模糊，常伴惡心、嘔吐、出汗

6、等自主神經(jīng)興奮癥狀軀體性腹痛(腹膜/壁痛覺信號-體神經(jīng)-脊神經(jīng)根-脊髓節(jié)段)定位準(zhǔn)，程度劇烈持久，可有局部腹肌強(qiáng)直，可因咳嗽、體位變化加重牽涉痛（內(nèi)臟痛覺信號-脊髓節(jié)段-體表）定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張、感覺過敏等第十一頁，共五十六頁。腹痛(f tn)的發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛 臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生(fshng)機(jī)制 例：闌尾炎第十二頁，共五十六頁。腹痛(f tn)的影響因素腹痛性質(zhì)和程度病變情況刺激程度神經(jīng)/心理因素第十三頁，共五十六頁。腹痛的鑒別(jinbi)診斷伴隨癥狀與體位關(guān)系誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時(shí)間部位性別年齡病史腹痛第十四頁，共五十六頁。腹痛(f t

7、n)的鑒別診斷部位（四區(qū)法、九區(qū)法）性質(zhì)和程度劇烈刀割樣、燒灼樣持續(xù)性中上腹痛多見于突發(fā)消化性潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)劇痛陣發(fā)加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛呈劇烈，陣發(fā)性。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。持續(xù)性廣泛劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直見于急性彌漫性腹膜炎。隱痛、鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，脹痛可能(knng)為實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張。第十五頁，共五十六頁。腹痛的鑒別(jinbi)診斷誘發(fā)因素油膩進(jìn)食、酗酒、暴飲暴食手術(shù)暴力發(fā)作時(shí)間餐后痛-膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良(xio hu b lin)等周期性、節(jié)律性饑餓痛-胃、十二指腸潰瘍與月經(jīng)相關(guān)-子宮內(nèi)膜異位癥、卵泡破裂等與體位

8、的關(guān)系第十六頁，共五十六頁。腹痛(f tn)的伴隨癥狀（鑒別）發(fā)熱、寒戰(zhàn) 可見(kjin)于急性化膿性膽道炎癥、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎、化膿性心包炎等。 黃疸 可見于急性肝、膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大葉性肺炎等。休克 常見于急性腹腔內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。嘔吐、反酸、腹瀉血尿第十七頁，共五十六頁。鑒別(jinbi)診斷上腹部疼痛右下腹疼痛左下腹疼痛全腹疼痛急慢性胃炎消化性潰瘍胃癌膽石癥膽道蛔蟲癥化膿性膽管炎急慢性胰腺炎胰腺癌肝炎肺炎急性心肌梗死急性闌尾炎腸結(jié)核Crohn病卵巢蒂扭轉(zhuǎn)右輸

9、尿管結(jié)石異位妊娠急慢性腸炎細(xì)菌性痢疾潰瘍性結(jié)腸炎大腸癌腸易激綜合征左輸尿管結(jié)石消化性潰瘍穿孔急性腹膜炎異位妊娠腸梗阻閉合性腹部外傷肝脾破裂糖尿病酮癥腸系膜動脈栓塞第十八頁，共五十六頁。相關(guān)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，肝腎(n shn)功能、電解質(zhì)，凝血功能，心肌酶學(xué)、心肌標(biāo)志物，血糖、血酮體，血淀粉酶、血脂肪酶，CRP、PCT等。其他檢查：ECG胸腹部X線平片、X線鋇餐造影內(nèi)鏡：胃鏡、腸鏡腹部B超、CT診斷性腹腔穿刺（腹水常規(guī)、生化）、后穹窿穿刺介入血管/膽管造影第十九頁，共五十六頁。致死(zh s)性的腹痛：1、膽道感染2、急性胰腺炎3、主動脈夾層4、缺血性腸病5、異位妊娠第二十頁，共五

10、十六頁。膽道感染(gnrn)膽囊炎： 早期膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度(chngd)評估： 注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有一項(xiàng)為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影象學(xué)證據(jù)支持 診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征有上腹疼痛（可向右肩背部放射），Murpyh征陽性，右上腹包塊/壓痛/肌緊張/反跳痛全身反應(yīng)發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白升高（30mg/L）,白細(xì)胞升高影象學(xué)檢查超聲、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)急性膽道感染的診斷(zhndun)和治療指南（2011版）第二十一頁，共五十六頁。膽道感染(gnrn)急性(jxng)膽囊炎的嚴(yán)重程度不同，治療方法和預(yù)

11、后也不同。嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)輕度膽囊炎癥較輕中度1.白細(xì)胞18*1019/L2.右上腹可觸及包塊3.發(fā)病持續(xù)時(shí)間72h4.局部炎癥嚴(yán)重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎重度1.低血壓，多巴胺5ug/kgmin維持，或需要使用多巴酚丁胺2.意識障礙3.氧合指數(shù)1.55.少尿（尿量20mg/L6.血小板5ug/kgmin維持，或需要使用多巴酚丁胺2.意識障礙3.氧合指數(shù)1.55.少尿（尿量20mg/L6.血小板10*109/L，大便潛血陽性。CK、LDH、ALP也可增高，但對確診(quzhn)缺乏特異性。D-dimer升高對本病診斷具有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究

12、。 2、 腹部X線檢查： 最典型的征象是“指壓征”老年人缺血性腸病診治(zhnzh)中國專家建議（2011）第三十三頁，共五十六頁。急性(jxng)腸系膜缺血 3、 超聲檢查： B型超聲能顯示(xinsh)腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞。其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣。 4、 CT檢查： CT和CTA直接征象為腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度（亞急性血栓）；間接征象有。腸系膜上動脈鈣化，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液，門靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等提示腸管壞死。老年人缺血性腸病診治(zhnz

13、h)中國專家建議（2011）第三十四頁，共五十六頁。急性(jxng)腸系膜缺血第三十五頁，共五十六頁。急性(jxng)腸系膜缺血 5、選擇性血管造影(zoyng)： 是診斷急性腸系膜缺血的金標(biāo)準(zhǔn) ，并可在診斷的同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對于選擇性血管造影正常者，不能排除非閉塞性血管缺血。 老年人缺血性腸病診治(zhnzh)中國專家建議（2011）第三十六頁，共五十六頁。急性(jxng)腸系膜缺血治療： 一、 一般(ybn)治療： 禁食，必要時(shí)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。積極治療原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。 二、藥物治療： 早期應(yīng)用廣譜抗生素，應(yīng)覆蓋需氧及厭氧菌，尤其抗G-抗生

14、素 ，常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴(yán)重感染可用三代頭孢菌素。慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素。 血管擴(kuò)張劑：罌粟堿30mg im 繼以30mg/h泵入 抗栓治療：阿司匹林200-300mg/d或氯吡格雷150-300mg/d 抗凝及溶栓：尿激酶50萬U，ivgtt Qd ，肝素20mg ivgtt q6h 盡早介入治療 老年人缺血性腸病診治(zhnzh)中國專家建議（2011）第三十七頁，共五十六頁。急性(jxng)腸系膜缺血老年人缺血性腸病診治(zhnzh)中國專家建議（2011）急性(jxng)腸系膜缺血腹膜炎體征無腹膜炎體征超聲、CT、CTA腸系靜脈膜血栓非閉塞性腸系膜缺血?jiǎng)用}血栓外科探查外科探查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

15、太高，可介入治療或溶栓罌粟堿用于血管擴(kuò)張外科探查癥狀改善癥狀無改善觀察尋找高凝因素?zé)o癥狀存在癥狀觀察（抗凝或否）腹膜炎體征肝素化后華法林第三十八頁，共五十六頁。急性(jxng)胰腺炎初步(chb)診斷2013中國(zhn u)急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南有危險(xiǎn)因素癥狀：主要為突發(fā)性腹痛，向腰背部放射，其它典型癥狀包括上腹痛、惡心、嘔吐、納差、心悸病史體格檢查 體征：腹膨隆，上腹壓痛，脈速，血壓下降，呼吸困難Cullen征、Grey-Turner征等陽性。輔助檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血/尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血鈣、ALT、肝膽胰超聲、上腹部CT、CRP、血脂等第三十九頁，共五十六頁。Cullen征

16、與Grey-Turner征第四十頁，共五十六頁。急性(jxng)胰腺炎2013中國(zhn u)急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南典型病史(bn sh)+血淀粉酶3倍正常值上限典型病史+血淀粉酶正常至3倍正常值上限之間不典型病史+血淀粉酶正常不典型病史+血淀粉酶3倍正常值上限排除其他疾病動態(tài)監(jiān)測CT：典型AP征象病 史血淀粉酶初步確診初步排除AP鑒別診斷初次病情評估；嚴(yán)重程度評估，區(qū)分輕重度，重度，還進(jìn)一步評估病理分型病因診斷第四十一頁，共五十六頁。急性(jxng)胰腺炎嚴(yán)重程度評估： 當(dāng)存在以下5項(xiàng)中任意一項(xiàng)即為SAP 器官衰竭和（或）局部并發(fā)癥：壞死、膿腫(nngzhng)、假性囊腫；Ranson

17、評分3分APACHE評分8分CT嚴(yán)重指數(shù)即Balthazar CT分級系統(tǒng)（CTSI） 級AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP） 3分2013中國(zhn u)急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南第四十二頁，共五十六頁。急性(jxng)胰腺炎 Ranson評分(png fn)項(xiàng)目酒精性膽源性入院時(shí)年齡 55歲 70歲白細(xì)胞 16*109/L18*109/L血糖11.1mmol/L11.1mmol/LAST250U/L250U/LLDH350U/L350U/L入院48小時(shí)血細(xì)胞比容下降0.1下降0.1BUN上升1.8mmol/L0.72mmol/L血清鈣2mmol/L2mmol/L動脈氧分壓8kPa4mmol

18、/L5mmol/L估計(jì)失液量6L6L2013中國(zhn u)急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南每項(xiàng)一分第四十三頁，共五十六頁。急性(jxng)胰腺炎CT嚴(yán)重指數(shù)即Balthazar CT分級(fn j)系統(tǒng)項(xiàng)目評分分級 A 正常胰腺0 B 胰腺腫大1 C 胰腺及胰周脂肪炎癥2 D 胰周處積液蜂窩織炎3 E 2處胰周積液或膿腫4壞死程度 無壞死0 1/3胰腺壞死2 1/2胰腺壞死4 1/2胰腺壞死6CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死(hui s)程度I級，0-3分II級，4-6分III級，7-10分II級以上為重癥2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南第四十四頁，共五十六頁。急性(jxng)胰腺炎AP

19、嚴(yán)重程度(chngd)床邊指數(shù)（BISAP）參數(shù)結(jié)果評分血尿素氮（mg/dL）250251意識障礙（GCS評分）150601胸膜滲出無0有1以上5項(xiàng)，24h內(nèi)出現(xiàn)1項(xiàng)記1分， BISAP總分為(fn wi)5項(xiàng)參數(shù)得分之和2013中國急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南第四十五頁，共五十六頁。急性(jxng)胰腺炎治療：病因治療 膽源性AP 1、手術(shù)治療 2、介入治療 3、利膽藥物 高血脂性AP 1、限制脂肪乳劑使用 2、低分子肝素(n s)5000U iH Q12h 3、降血脂 酒精性AP 急性期首選補(bǔ)充VitB，均衡膳食2013中國(zhn u)急診急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南第四十六頁，共五十六頁。急性

20、(jxng)胰腺炎常規(guī)(chnggu)治療常規(guī)處理：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、監(jiān)測評估病情 減少胰酶分泌：生長抑素 奧曲肽 25-50ug/h 抑制已分泌胰酶活性，抑制炎癥反應(yīng)： 烏司他丁 10萬U ivgtt 3次/日 （AP） 烏司他丁 20萬U ivgtt 3次/日 （SAP） 抑制胃酸分泌：H2受體阻滯劑或 質(zhì)子泵抑制劑 糾正糖代謝及水鹽電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境紊亂 營養(yǎng)支持 對癥支持治療 并發(fā)感染的患者盡早給與抗感染治療：碳?xì)涿赶╊?，三、四代頭孢2013中國急診(jzhn)急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南第四十七頁，共五十六頁。異位(y wi)妊娠異位妊娠最常見的發(fā)病部位(bwi)是輸卵管，占所有病例的95%

21、。2013中國急診急性(jxng)胰腺炎臨床實(shí)踐指南第四十八頁，共五十六頁。腹痛:是輸卵管妊娠患者就診的主要原因。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生(fshng)流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐，若血液積聚在子宮直腸陷凹，肛門有墜脹感。內(nèi)出血增多，血液由盆腔流至全腹，形成全腹痛，刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。第四十九頁，共五十六頁。停經(jīng):除輸卵管間質(zhì)部妊娠有較長的停經(jīng)史外，大多停經(jīng) 68 周，約 2030%患者(hunzh)無明顯停經(jīng)史。第五十頁，共五十六頁。0c05f0a 釣魚(dio y)技巧 / 出血:常有不規(guī)則出血，色暗紅、量少、淋漓(ln l)不盡，一般不超過月經(jīng)量，隨