腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥課件

1、營養(yǎng)支持(zhch)：腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥處理小組分工(fn gng) 匯報：顧 穎 055313155 PPT&匯總：王沙沙 055313156 郁佳慧 055313153 資料搜集：武宜佳 055313151 李沁悅 055313152 孫 威 055313154第一頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU內(nèi)容提要(ni rn t yo)營養(yǎng)支持簡介腸外營養(yǎng)：定義(dngy)、方式、適應(yīng)癥、禁忌癥、實(shí)施途徑、要求和制劑、并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)：定義、方式、適應(yīng)癥、禁忌癥、實(shí)施途徑、要求和制劑、并發(fā)癥未來發(fā)展趨勢第二頁，共五十二頁。營養(yǎng)(yngyng)支持腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及

2、并發(fā)癥ICU營養(yǎng)支持的概念：在臨床疾病治療過程中，因疾病影響或治療要求，病人減少或不能經(jīng)口正常攝取食物，通過消化道置管或靜脈(jngmi)將特殊制備的營養(yǎng)物質(zhì)送入體內(nèi)，以滿足機(jī)體營養(yǎng)需要的治療方法稱為營養(yǎng)支持（nutrition support）第三頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU為什么需要(xyo)營養(yǎng)支持？ 第四頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU國外住院(zh yun)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率?普通外科 (瑞典) 4-31%髖骨折(美國) 18-57%腰椎外科 (美國) 25%胃癌(wi i) (德國) 31%胰腺癌 (德國) 61%普通外科 (法國) 6.9-25.5%普

3、通外科 (瑞典) 4-31%髖骨(kun )折(美國) 18-57%腰椎外科 (美國) 25%胃癌 (德國) 31%胰腺癌 (德國) 61%普通外科 (法國) 6.9-25.5%第五頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICUZM Jiang et al. Chinese Journal of Clinical Nutrition 2006;14(4):263MalnutritionNutritional risk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.General Sug.Thracic Sug.27%30%21%11%12%15%中國 1

4、1個大城市醫(yī)院 5303住院患者(hunzh) 的營養(yǎng)狀況調(diào)查我國住院(zh yun)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率第六頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU重癥患者(hunzh)的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高43% - 88% 的ICU患者(hunzh)有營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良與預(yù)后明顯相關(guān)Giner et al, 1996; Barr et al, 2004第七頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICUEarly EN in China72小時內(nèi)僅30%左右(zuyu)能開始腸內(nèi)營養(yǎng)TENTENTEN0%20%40%60%80%100%24小時(xiosh)內(nèi)48小時(xiosh)內(nèi)72小時內(nèi)TENPN+EN

5、TPN無NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN第八頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICUVillet. Clinical Nutrition (2005) 24, 502509熱卡的不足導(dǎo)致感染(gnrn)的增加第九頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICUVillet et al, Clin Nutr 24:502 (2005) 累積(lij)能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生第十頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU熱卡的不足(bz)導(dǎo)致死亡的增加第十一頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU 減少(jinsho)應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗； 預(yù)防或糾

6、正營養(yǎng)不良； 保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)(細(xì)胞、組織、器官) 。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。營養(yǎng)支持(zhch)目的第十二頁，共五十二頁。營養(yǎng)支持(zhch)方法的選擇選擇合適的方法，在一定程度上取決于胃腸道的耐受性。在給予營養(yǎng)支持以前，應(yīng)首先結(jié)合(jih)病人的飲食史、實(shí)驗(yàn)室檢測、人體測量、臨床檢查進(jìn)行全面營養(yǎng)狀況評價。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU第十三頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU第十四頁，共五十二頁。腸外營養(yǎng)(yngyng)定義：腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition, PN)是指通過靜脈(jngmi)途徑為無法經(jīng)胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物質(zhì)的患者提供

7、完全和充足的營養(yǎng)素 ,以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU第十五頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICUPN的興起(xngq)與EN的發(fā)展PN興起：1962年Intralipid的發(fā)明1968年腔靜脈置管技術(shù)與單能源系統(tǒng)的結(jié)合-靜脈高營養(yǎng)(yngyng)雙能源系統(tǒng)的出現(xiàn)，全合一營養(yǎng)配制技術(shù)-完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）第十六頁，共五十二頁。方式:全胃腸外營養(yǎng)(TPN)全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)腸外營養(yǎng)作為(zuwi)腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充(PN+EN)。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU第十七頁，共五十二頁。腸外營養(yǎng)實(shí)施(shsh)的途徑：腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU中心靜脈置管鎖骨下靜脈穿

8、刺(chunc)置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管頸外靜脈置管高位頭靜脈切開置管經(jīng)肘窩貴要靜脈切開置管高位大隱靜脈切開置管股靜脈穿刺置管經(jīng)外周靜脈(jngmi)和門靜脈(jngmi)輸注營養(yǎng)經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)經(jīng)門靜脈輸注營養(yǎng)第十八頁，共五十二頁。腸外營養(yǎng)(yngyng)的適應(yīng)證:總適應(yīng)癥凡長時間（7 天）不能進(jìn)食或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每天所需能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素者的病人。由于嚴(yán)重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者具體適應(yīng)癥 胃腸道梗阻如賁門癌、幽門(yumn)梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU第十九頁，共五十二頁。胃腸道吸收功能障礙小腸切除術(shù)后。某些疾病可影響小腸運(yùn)動(yn

9、dng)與吸收功能，如多發(fā)性腸瘺、廣泛不易切除的克隆氏病等。放射性腸炎使小腸發(fā)生纖維化及狹窄，吸收功能減退胃腸道疾病、病毒或細(xì)菌性腸炎所致嚴(yán)重腹瀉。各種原因所致頑固性嘔吐中、重癥急性胰腺炎嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙短期內(nèi)不能恢復(fù)者大手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷高位、高流量腸瘺妊娠惡性嘔吐或神經(jīng)性厭食肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU第二十頁，共五十二頁。腸外營養(yǎng)(yngyng)的禁忌癥：胃腸道功能正?；蛴心c內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證者病人通常情況良好，估計需腸外營養(yǎng)支持少于5天者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或糾正期需急診手術(shù)的病人，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營養(yǎng)臨終(ln zhn)或不

10、可逆昏迷病人腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU第二十一頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU 營養(yǎng)物質(zhì)的需要(xyo)與分類1.能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份, 生命的基礎(chǔ)；3. 脂肪乳劑： 重要能源(nngyun)，分為LCT和MCTZ4.各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。第二十二頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU碳水化合物 Carbohydrates葡萄糖 Glucose 機(jī)體多數(shù)(dush)細(xì)胞燃料： - 中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng) - 血細(xì)胞 - 愈合組織碳水化合物制劑是最簡單、有效的PN 制劑, 可提供機(jī)體代謝所需能量的約50 % 60 %。其中, 葡萄

11、糖是PN 最常選用的能量來源, 臨床上常配制成5 %、10 %、50 %等規(guī)格的注射液。此外, 70 %葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。 Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg 輸入速率： 5 mg/kg/h mol of produced CO2 RQ = mol of consumed O2 呼吸(hx)商(RQ) for glucose = 1.0第二十三頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU氨 基 酸 Amino acids 提供蛋白質(zhì)合成底物：目前,PN 最常用的氮源是結(jié)晶氨基酸。早在1939 年,便有人應(yīng)用酪蛋白、纖維蛋白水解產(chǎn)物作為氮源輸入靜

12、脈, 因其存在利用率低、血氨濃度高的致命弱點(diǎn)而不常用。1940 年,Shohl等首先將結(jié)晶氨基酸溶液應(yīng)用于臨床。結(jié)晶氨基酸在體內(nèi)可被100 %利用(lyng), 能直接參與蛋白質(zhì)合成。由于其混合液具有調(diào)節(jié)配比量的優(yōu)點(diǎn), 故臨床上可根據(jù)患者的病理、年齡和不同的代謝狀況, 設(shè)計不同的復(fù)方氨基酸溶液以供使用, 目前已有4 代氨基酸制劑。氨基酸需要量 1.2-1.5 g/kg/day 第二十四頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU脂 肪 乳 劑 Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 減輕高血糖和利尿 - 減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能 - 減輕呼吸(hx)負(fù)荷提供能量比例: 30-5

13、0% of infused calories 輸入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時處理。鼻飼前抬高床頭3045度。速度的控制：微量控制均速輸注，先從小劑量開始，比如1020ml/h，使用12h后病人耐受良好可調(diào)節(jié)速度為3040ml/h，以此類推，逐漸加量至100125ml/h。第四十三頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU（3）腹脹、便秘：（A）主要原因：A：脫水B：糞便干結(jié)C：腸梗阻、腸麻痹處理：1）熱敷、按摩腹部，以增進(jìn)胃腸蠕動，促進(jìn)排便、排氣，減輕腹脹。 2）機(jī)械刺激或針灸：通過中頻脈沖電治療或中醫(yī)師針灸12次/天，

14、20min/次，同時遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥，增強(qiáng)療效。機(jī)械并發(fā)癥（1）經(jīng)鼻置管：鼻咽部和食管粘膜損傷(snshng)（2）胃造瘺：常見的并發(fā)癥是胃與腹前壁固定不嚴(yán)密，導(dǎo)致胃內(nèi)容物漏出，引起腹腔內(nèi)感染。（3）空腸造瘺：并發(fā)癥主要是樓口周圍滲漏和腸梗阻。（4）喂養(yǎng)管堵塞第四十四頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU未來(wili)發(fā)展趨勢第四十五頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU未來(wili)發(fā)展趨勢腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)將是未來主要(zhyo)的營養(yǎng)支持模式，同時注重微生態(tài)營養(yǎng)以滿足蛋白質(zhì)、維生素和微量原素的需要量為主，降低熱卡的需要量。氮平衡和蛋白質(zhì)的合成通過促合成藥物完成。注重營養(yǎng)物

15、質(zhì)的藥理作用而不單是其營養(yǎng)作用。谷胺酰胺與死亡率的降低。-3脂肪酸與病人的存活。通過生長因子的作用提高營養(yǎng)素的效率或效果。生長激素在傷口愈合、短腸綜合征的效果。擇期手術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持，進(jìn)行預(yù)防性營養(yǎng)支持。如老年人、Crohns病人、吸煙病人。消耗/效益。第四十六頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用(yngyng)研究PN過程中血糖的控制(kngzh)：前瞻性比較了兩種不同的胰島素注射方法（連續(xù)性胰島素輸注CII；在PN液中加入胰島素IPN）在37例PN支持危重患者中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CII雖然比IPN能夠更快達(dá)到目標(biāo)血糖，但CII組更傾向于發(fā)生低血糖和高血糖的不良事件

16、；將蛋白質(zhì)和脂肪的補(bǔ)充量由百分比改為按體重計算對兒科PN人群的效果：結(jié)果發(fā)現(xiàn)將營養(yǎng)素在配比過程中由百分比定量改為g/kg體重定量，大大提高了蛋白和熱量在TPN和PPN的提供量。COPE醫(yī)囑系統(tǒng)是一種非常有用的工具，可以使兒科PN醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化，更加精確地提供推薦營養(yǎng)量。PN在造血干細(xì)胞移植患者中的應(yīng)用：Cheryl Sullivan等以337名造血干細(xì)胞移植（HSCT）患者為研究對象，回顧性研究了HSCT患者應(yīng)用PN支持的風(fēng)險。結(jié)果顯示，PN治療患者比未接受PN治療的患者有更高的死亡率、住院時間和ICU入住率，營養(yǎng)師處方PN實(shí)施后PN使用明顯減少。第四十七頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥IC

17、U腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)（EN）應(yīng)用研究EN在顱腦損傷患者中的應(yīng)用：Jane Gervasio等以53名顱腦損傷后用戊巴比妥催眠的患者為研究對象，回顧了EN的療效(lioxio)并評價了EN耐受性和不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)86.8%的患者可耐受EN治療，常見并發(fā)癥包括胃潴留，水樣瀉和腹脹。證明戊巴比妥催眠的顱腦損傷患者能夠接受并耐受小腸EN支持治療。特殊飲食的應(yīng)用：Laura Brennan等觀察了46名慢性腎?。–KD）患者對腎病飲食的依從性及其生化指標(biāo)和營養(yǎng)攝入情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對限鈉和鉀的依從性要高于對限蛋白和磷的依從性，所有患者血清鉀、磷濃度都在可接受范圍內(nèi)，對限制鉀和磷的順應(yīng)性會對膳

18、食纖維的攝入產(chǎn)生負(fù)影響，對VB、葉酸、鐵、鈣、鋅的充足吸收也有影響。因此作者建議，如果CKD患者生化指標(biāo)在可接受范圍內(nèi)或有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)該給于更自由和個體化的飲食方案。第四十八頁，共五十二頁。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥ICU微量元素應(yīng)用(yngyng)研究Penny L. Allen等回顧了20082009年間69名家庭腸外營養(yǎng)（HPN）患者共120份血樣的微量元素（TE）的檢查結(jié)果(ji gu)，發(fā)現(xiàn)在PN應(yīng)用后6個月（和/或以后每6個月或一年間隔一次）的例行檢查中，61%的患者發(fā)現(xiàn)異常，并需要個體化TE治療。個體化劑量和早期監(jiān)測是目前解決TE異常的唯一途徑。Elizabeth Wall等報告了一例長期HPN治療的短腸綜合征患者銅超載的病例，提示在患者生理或臨床無銅缺乏表現(xiàn)時通過PN補(bǔ)充銅時應(yīng)警惕銅過量。第四十九頁，共五十二頁。腸