狂犬病暴露人群處置課件

1、狂犬病暴露人群處置課件主要內(nèi)容一、暴露處置規(guī)范二、暴露門(mén)診建設(shè)實(shí)施暴露后規(guī)范處置是預(yù)防狂犬病發(fā)生的重要措施及早采取措施一旦感染 (被狗咬傷)一旦和外周神經(jīng)結(jié)合病毒開(kāi)始在傷口部位復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開(kāi)始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移行死亡不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在癥狀出現(xiàn)前及早采取措施癥狀出現(xiàn)后沒(méi)有任何有效手段2022/9/55暴露后處理的目的最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量(通過(guò)傷口處理及及時(shí)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑）盡快提高機(jī)體免疫能力（應(yīng)用高質(zhì)量疫苗及及時(shí)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑） 處理越早風(fēng)險(xiǎn)越小狂犬病暴露 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮

2、膚處，或者開(kāi)放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病的動(dòng)物唾液或者組織。狂犬病暴露分級(jí)釋義按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)： I級(jí)：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物 2.完好的皮膚被舔 簡(jiǎn)單說(shuō)就是有接觸未受傷狂犬病暴露分級(jí)II級(jí)：符合以下情況之一者 1.裸露的皮膚被輕咬 2.無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷 簡(jiǎn)單說(shuō)受傷了但沒(méi)有出血 注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損,在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精 擦拭暴露處，如有疼痛感為II級(jí)，無(wú)疼痛為I級(jí). 不能夠肯定時(shí)算II級(jí)?？袢”┞斗旨?jí)III級(jí)：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼

3、可見(jiàn)出血 2.破損皮膚被舔： 應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損 3.粘膜被動(dòng)物體液污染： 常見(jiàn)情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門(mén)被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染 出血的損傷或者粘膜接觸級(jí)傷口應(yīng)該在 70-80%、為什么目前只有 40%左右？10.61%63.54%25.86%19.50%暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估熱點(diǎn)問(wèn)題：國(guó)內(nèi)對(duì)致傷動(dòng)物沒(méi)有明確規(guī)定，除蝙蝠按暴露處理，其它皆由接種單位判斷。嚙齒類(lèi)動(dòng)物是否接種？人咬傷人的情況如何接種？暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估咬傷動(dòng)物是否帶病毒無(wú)法判斷鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露于可疑動(dòng)物后都應(yīng)開(kāi)展預(yù)防處置工作，以求最大限度減少

4、暴露者發(fā)生狂犬病的可能性平時(shí)具體到工作怎么辦 現(xiàn)在很難甄別是不是健康！對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)高的流浪動(dòng)物及野生動(dòng)物以及蝙蝠咬傷后還是必須處理 風(fēng)險(xiǎn)低的健康動(dòng)物比如牛、羊、豬、嚙齒類(lèi)動(dòng)物不建議處理，但是患者要求的還是處理 非哺乳動(dòng)物不需要處理 人咬傷怎么辦 ?暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照級(jí)暴露處置。凡不能確定傷人動(dòng)物為健康動(dòng)物的，應(yīng)立即進(jìn)行暴露后處置，被接種了疫苗的動(dòng)物咬傷，人們?nèi)孕杞臃N疫苗。暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有狂犬病疫苗接種史不能確保該動(dòng)物沒(méi)有狂犬病：原因：接種方法不當(dāng)或疫苗質(zhì)量不佳、動(dòng)物健康狀況差、一次劑量的疫苗接種并非一定能給犬提供永久的保護(hù)等等原因，動(dòng)物疫苗可能失效。動(dòng)物接種狂

5、犬疫苗不能保證是否帶毒？2014-7-1120 暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 頭面部多處咬傷：5080 手指手掌手臂多處咬傷：1540 一般情況：10以下為什么不是 100%？判定暴露級(jí)別后的處置根據(jù)需要，要立即進(jìn)行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施(患者的知情權(quán)、醫(yī)務(wù)人員的告知責(zé)任)。受種者簽訂狂犬病疫苗/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書(shū) 一式兩份，受種者與接種單位各持一份。 存放2年。暴露后處置流程(三步曲)規(guī)范的傷口處理正確使用被動(dòng)免疫制劑按期全程接種合格疫苗(三步曲在降低級(jí)狂犬病暴露發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面可以說(shuō)各占1/3)在第一時(shí)間處理，越早越好判定為I級(jí)暴露

6、者 無(wú)需進(jìn)行處置 判定為級(jí)暴露者 應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。但是： 確認(rèn)為級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照級(jí)暴露處置。 判定為級(jí)暴露者 應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。 大量水充分沖洗傷口 15分鐘以上：靠水沖走大量表面病毒 肥皂或洗滌劑沖洗傷口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪） 殺病毒類(lèi)的制劑關(guān)鍵：關(guān)鍵沖洗徹底、弱堿性清潔劑濃度不很重要熱點(diǎn)：怎樣降低傷口內(nèi)病毒含量？正確的傷口沖洗可減少 50%以上的發(fā)病沖洗-高低水池 全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到最佳效果狂犬病暴露專(zhuān)用清洗設(shè)備 最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 工作原理清洗床狂犬病暴露專(zhuān)

7、用清洗設(shè)備 使傷口清洗處置流程實(shí)現(xiàn)了數(shù)字自動(dòng)化控制，工作更便捷。 自清洗及消毒功能和噴頭的可更換設(shè)計(jì)，使交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)得以控制。 精準(zhǔn)的溫度及水流、水壓控制系統(tǒng)，有效的解決了傷口處置過(guò)程對(duì)傷口周邊神經(jīng)的刺激及對(duì)傷口的二次損傷。 清洗液為專(zhuān)利配方無(wú)需配置。使規(guī)范中交替徹底的清洗15分鐘的標(biāo)準(zhǔn)能夠強(qiáng)制的實(shí)行壁掛式立式狂犬病暴露專(zhuān)用清洗設(shè)備 清洗液和清水自動(dòng)交替 、完全符合規(guī)范要求，標(biāo)準(zhǔn)化、程序化 壓力溫度可調(diào) ，體感舒適 自清潔自消毒 清洗過(guò)程自動(dòng)記錄、自動(dòng)打印，有效防范法律風(fēng)險(xiǎn)傷口處理 傷口處理包括：徹底沖洗和消毒處理局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者

8、消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。 傷口是否縫合？如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類(lèi)型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待。 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)： 確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用狂犬病人免疫球蛋白作傷口周?chē)慕?rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不少于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。 縫合以后的注意事項(xiàng)如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周?chē)?rùn)注射被動(dòng)免疫制劑。另外-需要看具體情況嚴(yán)重傷口的其他處理問(wèn)題傷口較深、污染嚴(yán)重者

9、酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。雙氧水深部沖洗什么樣的傷口處理算規(guī)范的? 效果要達(dá)標(biāo)：包括時(shí)間達(dá)標(biāo)、水力度合適、傷口底部也充分沖洗到 不能夠加重?fù)p傷 降低感染率 快速修復(fù)功能、修復(fù)組織完整性 最佳美容咬傷后基本處理 患 者：抬高受傷部位、冰敷（止疼、減輕水腫） 急診醫(yī)生：病史、傷口查體、必要的輔助檢查 傷口處理：清洗皮膚、除頭及會(huì)陰外不必刮毛備皮、沖洗傷口、消毒麻醉后再次檢查傷口記錄、清創(chuàng)。 縫合傷口：物種、傷口類(lèi)型、傷口位置等綜合考慮 后續(xù)治療：敷料包扎、夾板固定、破傷風(fēng)預(yù)防、抗生素應(yīng) 用、狂犬病疫苗等狗咬傷特點(diǎn) 傷口：大、相對(duì)是表面擠壓傷、比較少損傷肌腱

10、、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)、穿刺傷相對(duì)少、經(jīng)常傷口周?chē)傺?、血腫。 細(xì)菌學(xué)：多種微生物 感染率：面部5%以下、手部 10%-30%。感染潛伏期 2-3天。 偶見(jiàn)二氧化碳噬纖維菌：可以引起嚴(yán)重感染致死率30%以上貓咬傷特點(diǎn) 傷口：傷口較深（由于貓牙鋒利）多數(shù)是刺傷、也常常并發(fā)擦傷、撕裂傷、撕脫傷。多見(jiàn)穿透肌腱、關(guān)節(jié)、骨骼及神經(jīng)。 細(xì)菌學(xué)：出血敗血性巴氏桿菌是感染重要因素、毒性極強(qiáng) ，70-90%貓口腔有該菌、大部分抗菌素敏感。 感染率：30-50%，甚至高達(dá)80%以上、感染潛伏期6小時(shí)、 24小時(shí)很明顯（普通感染要3天）。貓抓病貓抓病是由漢塞巴爾通體經(jīng)貓抓、咬人體后侵入而引起的感染性疾病，臨床表現(xiàn)多變，但以

11、局部皮損及引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大為主要特征。漢塞巴爾通體為纖細(xì)、多形態(tài)的棒狀小桿菌，革蘭氏染色陰性，是一種營(yíng)養(yǎng)條件要求苛刻的需氧桿菌。存在于貓的口咽部，跳蚤是貓群的傳播媒介。人通過(guò)貓的抓傷、咬傷或人與貓密切接觸而轉(zhuǎn)移到人體，引起人體感染。該病多為自限性，一般24個(gè)月內(nèi)自愈，治療一對(duì)癥療法為主。淋巴結(jié)化膿時(shí)可穿刺吸膿以減輕癥狀，必要時(shí)23日后重復(fù)進(jìn)行。 。哺乳動(dòng)物咬傷感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素物種 高危貓、人、靈長(zhǎng)類(lèi)、豬 低危 狗、嚙齒類(lèi)傷口部位傷口類(lèi)型患者手、膝蓋以下、口部貫穿 頭面部、口腔粘膜、關(guān)節(jié)穿刺傷、大面積挫傷、重 表淺、清潔、新鮮污染、時(shí)間長(zhǎng)久老年人、糖尿病、外周血管病、應(yīng)用激素及免疫抑制劑、

12、營(yíng)養(yǎng)不良、放化療等總結(jié) 狗咬傷：不需要常規(guī)使用抗生素但是手部需要、選擇覆蓋葡萄球菌屬、鏈球菌屬抗生素。 貓咬傷：傷口感染率特別高、一般都需要常規(guī)使用抗生素。 縫合傷口：感染風(fēng)險(xiǎn)小時(shí)建議縫合、感染風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)不建議。 人咬傷：處理方式介意狗貓之間。 所有咬傷傷口均有出現(xiàn)破傷風(fēng)可能性。首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好 接種程序：按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量。 如接種程序改變，應(yīng)嚴(yán)格按照疫苗使用說(shuō)明書(shū)使用注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫 按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力

13、非常關(guān)鍵； 當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。熱點(diǎn)：暴露時(shí)間長(zhǎng)是否接種疫苗接種時(shí)限原則上是越早越好。但對(duì)已暴露一段時(shí)間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗狂犬病疫苗應(yīng)該盡快接種，因?yàn)槿丝袢】捎休^長(zhǎng)的潛伏期，只要暴露者未發(fā)病，不管距離暴露多久仍應(yīng)盡快接種疫苗。疫苗接種適用人群一旦不能排除傷人動(dòng)物為可疑狂犬病，孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)按規(guī)定程序接種狂犬病疫苗狂犬病幾乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時(shí)患有的其他疾病，并不成為狂犬病暴露后預(yù)防的禁忌癥，被犬貓傷后也應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗疫苗接種

14、孕婦目前研究表明合格的狂犬病疫苗不會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)影響胎兒，因?yàn)椋?、狂犬病疫苗為滅活病毒疫苗，滅活病毒不能通過(guò)胎盤(pán)屏障，不會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常；2、目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的研究均未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或致畸現(xiàn)象疫苗接種哺乳期婦女哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進(jìn)行哺乳，不會(huì)影響嬰兒的正常發(fā)育疫苗接種新生兒和嬰幼兒新生兒、嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體免疫功能均不健全。被瘋?cè)?，患狂犬病的危險(xiǎn)性比成人要大。一旦暴露于可疑動(dòng)物，務(wù)必及時(shí)、規(guī)范地處理傷口，并立即接種狂犬病疫苗，必要時(shí)注射被動(dòng)免疫制劑。疫苗接種兒童正在進(jìn)行免疫規(guī)劃接種的兒童可按正常免疫程序接種狂犬病疫苗。目前研究未發(fā)現(xiàn)狂犬

15、病疫苗和其它疫苗（包括兒童計(jì)劃免疫疫苗）同期使用會(huì)對(duì)免疫效果產(chǎn)生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。鑒于狂犬病的致死性，應(yīng)優(yōu)先接種狂犬病疫苗疫苗接種針次:接種狂犬病疫苗必須按時(shí)完成全程免疫，如果未能全程接種，不能保證足夠的抗狂犬病免疫效果，預(yù)防狂犬病效果得不到保證。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將其重要性告知就診者。個(gè)別基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)輕度致傷者，按3針接種是不對(duì)的，3針接種用于暴露前免疫。疫苗的副作用細(xì)胞狂犬病疫苗安全性值得信賴，一般無(wú)不良反應(yīng) 極少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)以及蕁麻疹等但在短期內(nèi)就可以恢復(fù)，不需作特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，紅腫范圍較大，伴有高燒、倦怠等癥狀，這時(shí)可

16、對(duì)癥處理，或到醫(yī)院診治個(gè)別暴露者出現(xiàn)食欲減退、全身疼痛以及傷口周?chē)L(zhǎng)時(shí)間有麻木和疼痛感覺(jué)不屬于正常現(xiàn)象，應(yīng)盡快就醫(yī)?？袢∫呙邕^(guò)敏 換用另一品種疫苗 ；仍然發(fā)生過(guò)敏者，可到醫(yī)院進(jìn)行抗過(guò)敏治療，之后完成全程疫苗的注射。疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)盡量使用同一廠家同一批號(hào)的疫苗若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，使用不同廠家、不同批號(hào)的合格疫苗也可接受人用和獸用狂犬病疫苗不能交叉使用因需冷鏈保存，不建議由就診者攜帶疫苗至異地注射 “2-1-1”“5針?lè)ā?狂犬疫苗免疫接種“2-1-1”和5針?lè)ň荳HO推薦的經(jīng)典暴露后免疫程序 重要的是在1周內(nèi)完成初始3劑疫苗的注射！ 2-1-1法：接種周期從28天縮短至21天，僅3次就診，可提高依

17、從性20%左右，減少因未完全接種而導(dǎo)致發(fā)病的人數(shù)。 王傳林，張曉威，俞永新 . 狂犬病疫苗接種程序的依從性調(diào)查及經(jīng)濟(jì)成本分析 J，中國(guó)疫苗和免疫 ,2010,16(3),254-257.狂犬疫苗免疫接種 Human Vaccine, 2011, 7(2), 1-5. 陽(yáng)轉(zhuǎn)率GMT(IU/ml)“2-1-1”第7天抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率高于5針?lè)?，?4天同樣達(dá)100% 狂犬疫苗免疫接種47%69%100%100%“2-1-1”方案的優(yōu)勢(shì) 安全性與傳統(tǒng)5針?lè)ㄒ粯?方便，可以預(yù)計(jì)高依從性 經(jīng)濟(jì)，明顯節(jié)約成本：減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)，降低病人成本，減輕醫(yī)生工作強(qiáng)度無(wú)論之前使用的是五針?lè)ㄟ€是“2-1-1”方案，再次暴露后病

18、人加強(qiáng)是一樣. 2009年規(guī)范要求劑 量 人狂犬病免疫球蛋白20IU/kg馬血清40IU/kg不可超量使用劑量不足可用生理鹽水稀釋使用方法傷口浸潤(rùn)避免同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑如有剩余, 注射到遠(yuǎn)離疫苗接種部位的肌肉暴露同側(cè)背部肌群或大腿外側(cè)肌群狂犬疫苗接種于對(duì)側(cè)過(guò)敏測(cè)試注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。 狂犬病免疫球蛋白為何使用被動(dòng)免疫制劑？狂犬病潛伏期(多為20至60天)710才能產(chǎn)生中和抗體被動(dòng)免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)被動(dòng)免疫制劑的半衰期為1421天，可為疫苗誘發(fā)主動(dòng)免疫贏得時(shí)間被動(dòng)免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，

19、可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生2022/9/558被動(dòng)免疫的原理更加合理的理由；通過(guò)局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而降低發(fā)病率延長(zhǎng)潛伏期被動(dòng)免疫制劑適用人群級(jí)暴露者免疫功能低下者的級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的級(jí)暴露者 剩余被動(dòng)免疫制劑注射的要求暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí): 剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接種于對(duì)側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)： 剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。 被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求(一)應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）

20、開(kāi)始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（二）盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周?chē)?；避免多次重?fù)針刺進(jìn)傷口；所有傷口均需覆蓋。被動(dòng)免疫制劑的注射具體方法（三）在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑；距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針；做環(huán)形全層注射 被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（四）避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織；進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度；浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)。被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（五）手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，須防止因浸潤(rùn)過(guò)量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血；當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)

21、將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（六）剩余免疫制劑注射時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響；深部肌肉注射時(shí)，肌肉注射即可 。被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（七）傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周?chē)鷷r(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤(rùn)注射；需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋?zhuān)ㄗ疃?倍稀釋?zhuān)┖笤龠M(jìn)行浸潤(rùn)注射。被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（八）被動(dòng)免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長(zhǎng)傷口沖洗先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗

22、時(shí)首次在雙三角肌各注射一個(gè)單位合適疫苗被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（九）不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用 被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十）對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上； 剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)。再次暴露后處置 傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過(guò)程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，

23、應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過(guò)3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。再次暴露后處置被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑狂犬病抗體的檢測(cè)使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無(wú)需對(duì)免疫效果進(jìn)行檢測(cè)。如需檢測(cè)抗體水平，應(yīng)當(dāng)采取中和抗體試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，包括快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)2種方法。 狂犬病暴露前免疫狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。 熱點(diǎn)問(wèn)題： 犬貓等動(dòng)物接觸機(jī)會(huì)較多的人員

24、？ 家庭養(yǎng)狗和貓的人員？暴露前基礎(chǔ)免疫程序暴露前基礎(chǔ)免疫程序：0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒(méi)有動(dòng)物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次。 暴露前免疫需要注意的問(wèn)題對(duì)妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過(guò)敏性體質(zhì)、使用類(lèi)固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測(cè)?？袢?yīng)急事件狂犬病應(yīng)急事件：基層各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診到狂犬病病例、一犬（動(dòng)物）傷多人的病例或信息，此情況即視為狂犬病應(yīng)急事件。一犬傷多人事件：指

25、一定時(shí)間段（12天）內(nèi)，同一犬只傷2人及以上的事件。201、暴露者情況：建立應(yīng)急登記表、按照三級(jí)暴露處置；2、傷人動(dòng)物調(diào)查：了解傷人動(dòng)物的來(lái)源、去向及免疫狀況；傷人動(dòng)物的處理現(xiàn)況；3、傷及其他動(dòng)物的情況和數(shù)量；4、該種傷人動(dòng)物的數(shù)量、密度和飼養(yǎng)方式等。5、對(duì)咬傷暴露著處置后，進(jìn)行追蹤觀察。6、調(diào)查處置報(bào)告、上報(bào)。25一犬（動(dòng)物）傷多人事件調(diào)查序號(hào)姓 名性別年齡職業(yè)住址暴露日期傳染源暴露方式暴露部位暴露程度已自行處理情況再處理意見(jiàn)最終是否采納建議暴露程度：按狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）提出的、級(jí)確定。傳染源：致傷動(dòng)物或病人。 狂犬病應(yīng)急暴露者登記表標(biāo)本編號(hào)標(biāo)本種類(lèi)動(dòng)物品種月齡體重（

26、kg）動(dòng)物來(lái)源免疫狀況致傷人數(shù)備注27 采集動(dòng)物標(biāo)本后的處置 采集動(dòng)物標(biāo)本后，應(yīng)填寫(xiě)動(dòng)物標(biāo)本采樣登記表，包括動(dòng)物的背景資料：動(dòng)物種類(lèi)、月齡、體重、來(lái)源、有無(wú)疫苗接種史、咬傷人情況等。標(biāo)本采集地點(diǎn)：標(biāo)本采集人員：標(biāo)本上送時(shí)間：標(biāo)本采集時(shí)間：標(biāo)本上送單位；狂犬病動(dòng)物標(biāo)本送檢登記表狂犬病暴露門(mén)診建設(shè)暴露處置門(mén)診設(shè)置要求設(shè)置原則： 1、各縣市區(qū)按照就近、及時(shí)、高效的原則，做好狂犬病暴露處置門(mén)診的設(shè)置、建設(shè)和管理 2、狂犬病暴露處置門(mén)診建設(shè)要充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源（綜合醫(yī)院急診科和預(yù)防接種門(mén)診）。有條件的可以單獨(dú)設(shè)立狂犬病暴露處置門(mén)診，也可以采取其他有效形式設(shè)立狂犬病暴露處置門(mén)診。暴露處置門(mén)診設(shè)置要求

27、 每個(gè)縣（市、區(qū)）要在縣城（市、區(qū)）駐地至少設(shè)置一所狂犬病暴露處置門(mén)診(24小時(shí)提供服務(wù))； 建議各縣市區(qū)綜合醫(yī)院急診科承擔(dān)每個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）原則上應(yīng)設(shè)置一所狂犬病暴露處置門(mén)診，人口少、交通便利的平原地區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）也可以兩個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）設(shè)置一所狂犬病暴露處置門(mén)診。各縣市區(qū)暴露門(mén)診要向社會(huì)公示。無(wú)資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)開(kāi)展狂犬病暴露處置工作。門(mén)診布局1、狂犬病預(yù)防處置門(mén)診應(yīng)分登記（候診）區(qū)、傷口處置區(qū)、免疫預(yù)防區(qū)和留觀區(qū)四大區(qū)域，達(dá)到“分區(qū)設(shè)置、布局合理”要求。傷口處置區(qū)和免疫預(yù)防區(qū)總面積不應(yīng)小于15平米，傷口處置區(qū)與免疫預(yù)防區(qū)須相對(duì)隔離，避免交交叉污染。2、門(mén)診地面硬化，瓷磚或油漆墻裙不低于1.5米，環(huán)境整潔、

28、光線明亮、空氣流通。夏季有降溫設(shè)施，冬季有采暖設(shè)施。各診療區(qū)（室）標(biāo)識(shí)清楚，墻面張貼完整的冷鏈與疫苗管理、門(mén)診工作等工作制度。暴露處置門(mén)診管理制度 衛(wèi)生宣傳制度：應(yīng)該懸掛有關(guān)狂犬病防治知識(shí)的宣傳圖畫(huà)。張貼或懸掛工作人員職責(zé)、工作制度，狂犬病免疫接種程序。登記報(bào)告制度：建立預(yù)防接種登記簿，做好門(mén)診登記，并及時(shí)上報(bào)各種報(bào)表。知情同意制度：醫(yī)生負(fù)責(zé)接診，向接種者或其家屬進(jìn)行預(yù)防接種科普宣傳，同時(shí)說(shuō)明常見(jiàn)的接種反應(yīng)以及其他的注意事項(xiàng)。對(duì)度暴露的傷口，應(yīng)告知需同時(shí)注射被動(dòng)免疫制劑。無(wú)論暴露者是否接受注射疫苗和/或被動(dòng)免疫制劑，均須暴露者本人或其家屬簽字。要求：全市所有狂犬病門(mén)診在顯著位置懸掛處置流程分級(jí) 接觸方式 暴露程度 醫(yī)師建議（在相應(yīng)欄目劃勾）患者/監(jiān)護(hù)人員簽名I級(jí)符合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.完好的皮膚被舔 無(wú)確認(rèn)接觸方式可靠則不需處置同意（ ）不同意（ ）II級(jí)符合以下情