婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：急性病毒性肝炎

1、急性病毒性肝炎目的與要求熟悉急性病毒性肝炎與妊娠兩者之間的相互影響了解妊娠期急性病毒性肝炎的診斷及鑒別診斷了解妊娠期急性病毒性肝炎的防治妊娠時(shí)肝臟的生理變化 1.血清蛋白 因血液稀釋而降低2.血清酶激活 谷-丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶多正常，堿性磷酸酶增高。3.凝血功能檢查 纖維蛋白原及凝血因子增加妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠不增加對(duì)肝炎病毒的易性，但因肝臟負(fù)擔(dān)的加重而使原有的肝炎病情加重，重癥肝炎的發(fā)病率增加。病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響 對(duì)母體的影響并發(fā)癥發(fā)生率升高;早孕反應(yīng)加重，產(chǎn)后出血率高，重癥肝炎發(fā)生率及病死率高。對(duì)胎兒的影響圍生兒患病率、死亡率高：畸形，流產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎及新生兒死亡

2、率高。 母嬰傳播 因病毒類型不同而有所不同。甲肝：不通過胎盤傳播?？山?jīng)母體 產(chǎn)道傳播乙肝：是主要途徑 A 宮內(nèi)傳播 B 產(chǎn)時(shí)傳播 C 產(chǎn)后傳播 丙肝：存在母嬰傳播晚期妊娠感染 HCV約2/3發(fā)生丁肝：較HBV少見，需依賴HBV傳播戊肝；感染后病情危重 【診斷】 1.病史 2.病毒性肝炎的潛伏期 3.臨床表現(xiàn) 4.輔助檢查甲肝：2-7天， 乙肝：平均60天，丙肝：2-26周， 丁肝：4-20周， 戊肝：2-8周 妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)消化道癥狀嚴(yán)重，黃疸迅速加深，肝功能明顯異常，凝血功能障礙，全身出血傾向。迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、 嗜睡、昏迷 鑒別診斷 妊娠劇吐引起的肝損害 妊高征引

3、起的肝損害 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積征(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP) 妊娠急性脂肪肝 妊娠期藥物性肝損害 預(yù)防1. 加強(qiáng)圍生期保健2. 乙型肝炎的免疫預(yù)防 （1）主動(dòng)免疫（2）被動(dòng)免疫 （3）聯(lián)合免疫3. 丙性肝炎的預(yù)防處理 妊娠期病毒性肝炎處理原則 與非孕期相同。 重癥肝炎的處理 治療及預(yù)防肝昏迷; 預(yù)防及治療DIC 治療腎功能衰竭產(chǎn)科處理. 妊娠期： 輕癥：積極治療， 慢活肝：終止妊娠。 盡量避免終止妊娠， 避免手術(shù)、藥物對(duì)肝 臟損害 . 分娩期: 預(yù)防出血，備新鮮血。. 產(chǎn)褥期：控制感染 孕早期中晚期妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積征發(fā)生在妊娠中、后

4、期特有的疾病臨床表現(xiàn)瘙癢、黃疸、肝酶升高，癢重黃輕為主要表現(xiàn)膽紅質(zhì)102mol/L,ALT300IU/L無消化道癥狀后果：早產(chǎn)兒、圍產(chǎn)兒死亡率高發(fā)病率：0.222%對(duì)妊娠最大的危害是發(fā)生難以預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡 1.ICP多發(fā)生干妊娠的晚期，正值雌激素分泌的高峰期；2.ICP在雙胎中發(fā)生率較單胎中明顯增高，約56倍；3.應(yīng)用含雌激素及孕激素的避孕藥物婦女中發(fā)生膽汁淤積的表現(xiàn)與ICP的癥狀十分相似；4.應(yīng)用避孕藥的婦女妊娠時(shí)發(fā)生ICP再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)率較一般的更高ICP-好發(fā)因素對(duì)第一胎有ICP史者家屬有膽囊炎、膽石癥史者及ICP史者過敏體質(zhì)TBA升高雙胎母親年齡35歲以上 ICP-臨床表現(xiàn)典型癥狀

5、：首發(fā)癥狀為孕晚期發(fā)生無皮膚損傷的瘙癢，約80%患者在30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。瘙癢一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸，甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。這種瘙癢癥狀平均約3周，亦有達(dá)數(shù)月者，于分娩后24-48小時(shí)緩解，少數(shù)在1周或1周以上緩解。ICP臨床表現(xiàn)其他癥狀：10%-15%患者出現(xiàn)輕度黃疸，黃疸的出現(xiàn)與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者羊水污染、新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡率均顯著增加。一般無明顯消化道癥狀，少數(shù)孕婦出現(xiàn)上腹部不適，輕度脂肪痢。體征：因瘙癢抓撓皮膚出現(xiàn)條狀抓痕。ICP-病因女性激素遺傳環(huán)境等因素有關(guān)。 遺傳易感性及環(huán)境因素1

6、.ICP在各個(gè)國(guó)家的發(fā)病率有很大差異，2.北歐的瑞典、芬蘭、南美的智利、玻利維亞是高發(fā)地區(qū)，Reyes發(fā)現(xiàn)智利的Araucanian印第安混血種人的ICP發(fā)生率最高，妊娠瘙癢高達(dá) 22 l，妊娠合并膽汁淤積性黃疽高達(dá)55。提示了此病的發(fā)生與種族因素及遺傳學(xué)有關(guān)。ICP-對(duì)母嬰的影響ICP對(duì)孕婦的影響：典型的ICP癥狀為瘙癢，可造成瘙癢難忍、失眠。ICP患者的體內(nèi)維生素K吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。ICP對(duì)嬰兒的影響：由于膽汁酸毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高?？砂l(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水胎盤胎糞污染。此外，尚有不能預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡、新生兒顱內(nèi)出血等。ICP-實(shí)驗(yàn)室檢查（1）

7、血清膽汁酸測(cè)定：血清總膽汁酸（total bile acid，TBA）測(cè)定是診斷ICP的最主要的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，也是監(jiān)測(cè)病情及治療效果的重要指標(biāo)，是診斷ICP最有價(jià)值的方法，也是ICP最主要的特異性證據(jù)。無誘因的皮膚瘙癢及血清TBA10umol/L可作為ICP診斷，血清TBA40umol/L提示病情較重。血清甘膽酸敏感性強(qiáng)，可作為篩查和隨訪ICP的指標(biāo)。ICP-實(shí)驗(yàn)室檢查（2）肝功能測(cè)定：大多數(shù)ICP患者的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕至中度升高，為正常水平的210倍，一般不超過1000U/L，ALT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕中度升高。（3）肝炎病毒檢測(cè)：在單純ICP

8、患者中肝炎病毒檢測(cè)為陰性。（4）肝臟B超：ICP肝臟無特征性改變，（5）肝臟病理學(xué)檢查僅在診斷不明確，而病情嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行（6）胎盤病理學(xué)檢查：ICP胎盤絨毛間腔狹窄，但胎盤重量、容積及厚度是否差異不明。ICP-治療治療的目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，降低血膽酸水平，加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)，延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局。 ICP-治療產(chǎn)科處理：產(chǎn)前監(jiān)護(hù)從孕34周開始每周行無刺激胎心監(jiān)護(hù)（NST）試驗(yàn)，必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。病情嚴(yán)重者，提早入院待產(chǎn)。每日數(shù)胎動(dòng)，若12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)少于10次，應(yīng)警惕胎兒宮內(nèi)窘迫。定期超聲檢查，注意有無羊水過少。適時(shí)終止妊娠：ICP不是剖宮產(chǎn)指征

9、。但因ICP容易發(fā)生胎兒急性缺氧及死胎，目前尚無有效的預(yù)測(cè)胎兒缺氧的監(jiān)測(cè)手段，多數(shù)學(xué)者建議ICP患者妊娠37-38周引產(chǎn)，積極終止妊娠，產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。對(duì)重度ICP治療無效，合并多胎、重度子癇前期等，可行剖宮產(chǎn)終止妊娠。ICP-治療（1）一般處理：適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加胎盤血流量，給予間斷吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量合劑，既保肝又可提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性。定期復(fù)檢肝功能、血清膽汁酸了解病情。（2）藥物治療：能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后改善的藥物有：熊去氧膽酸：為ICP治療的一線藥物。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均可明顯改善。治療期間每1-2周檢查一次肝功能，檢測(cè)生

10、化指標(biāo)的變化。S-腺苷蛋氨酸：治療ICP的臨床二線藥物。地塞米松：能促進(jìn)胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征，用于孕34周前，估計(jì)7日內(nèi)有可能早產(chǎn)分娩者。（3）輔助治療：護(hù)肝治療：改善瘙癢癥狀：維生素K的應(yīng)用：為預(yù)防產(chǎn)后出血，可給予維生素K。中藥治療防治中藥監(jiān)測(cè)：血壓、TBA、瘙癢注意消化道癥狀及黃膽是否進(jìn)行加深，警惕疾病的轉(zhuǎn)變?nèi)魹榈诙?，而第一胎并發(fā)ICP胎死宮內(nèi)，孕早期開始服中藥，中期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)妊娠合并急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是罕見妊娠期并發(fā)癥,對(duì)母兒有致命影響.發(fā)生率大約1/7000-1/1500之間.死亡率：85%臨床表現(xiàn)1多見于年齡較大、初產(chǎn)婦、多胎妊娠。2 發(fā)病時(shí)間多在妊娠晚期，也有早到妊22周。3 主要癥狀：惡心、嘔吐、稀便、腹痛、乏力、煩渴、極度食欲減退、很快出現(xiàn)黃疸并迅速升高，短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭和DIC。4 胎兒窘迫、胎兒死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查 1 白細(xì)胞升高15000/,可達(dá)30000/；持續(xù)嚴(yán)重低血糖，為正常值的/；DIC指標(biāo)異常;血清膽紅素升高,以直接膽紅素為主;尿膽紅素常為陰性