靜脈的營(yíng)養(yǎng)課件

1、 一、營(yíng)養(yǎng)需要新生兒對(duì)能量的需要如兒童一樣可分為5個(gè)方面：基礎(chǔ)代謝、生長(zhǎng)發(fā)育、活動(dòng)、排泄損失和食物特殊動(dòng)力作用，其中基礎(chǔ)代謝所需熱量約50kcal/kg.d。 早產(chǎn)兒所需總熱量相對(duì)要更高些，在恢復(fù)期可達(dá)到120150kcal/kg.d。因早產(chǎn)兒多需“追趕性生長(zhǎng)”達(dá)到胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，以彌補(bǔ)宮外生長(zhǎng)遲緩所致的新生兒后期生長(zhǎng)發(fā)育不良。無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，在寒冷損傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)應(yīng)增加熱能供給，以補(bǔ)充額外的能量損失。在調(diào)配營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮主要供能營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪和葡萄糖之間的比例，尚須注意必需氨基酸、必需脂肪酸的種類(lèi)和數(shù)量，以達(dá)到優(yōu)質(zhì)供能，并注意維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充。二、胃腸道營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)

2、營(yíng)養(yǎng)，EN）1. 經(jīng)口喂養(yǎng)：新生兒能經(jīng)口進(jìn)食者應(yīng)積極經(jīng)口喂養(yǎng)，對(duì)保持消化系統(tǒng)生理功能有極大好處。能直接吸吮母乳者可按需哺乳，不能直接喂養(yǎng)者可讓母親擠出奶汁，以滴管、小匙喂入；無(wú)母乳者可選用各種配方奶喂養(yǎng)。2. 飼管喂養(yǎng)：不能經(jīng)口喂養(yǎng)但胃腸道消化吸收功能尚好者如早產(chǎn)兒吸吮吞咽功能不協(xié)調(diào)、口咽部畸形、上呼吸機(jī)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致昏迷的患者可采用飼管法喂養(yǎng)。（1）胃管法：又分為間歇胃管法和持續(xù)胃管法。持續(xù)胃管法適用于間歇胃管法易引起嘔吐、返流、呼吸困難或缺氧癥狀者，特別是極低出生體重兒。如胃管入量的熱卡不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需要，可加用部分胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（PPN）。（2）腸管法：常用于極低出生體重兒，胃排空時(shí)間

3、過(guò)長(zhǎng)，或用胃管法易引起返流、呼吸困難者。此法優(yōu)點(diǎn)是減少?lài)I吐和吸入，但置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起局部腸粘膜壞死甚至腸穿孔，所以應(yīng)用時(shí)要經(jīng)常檢查插管位置和腹部體征，插管時(shí)間不宜太長(zhǎng)。3. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的奶方選擇：首選母乳喂養(yǎng)。但早產(chǎn)兒?jiǎn)渭兡溉槲桂B(yǎng)不能滿(mǎn)足蛋白質(zhì)和多種營(yíng)養(yǎng)素的需求，應(yīng)采用母乳+母乳強(qiáng)化劑的方式喂養(yǎng)；不能使用母乳喂養(yǎng)者可使用早產(chǎn)兒院內(nèi)配方/出院后配方奶；嚴(yán)重喂養(yǎng)不耐受或牛奶蛋白過(guò)敏者可選用其他特殊配方如深度水解蛋白配方、氨基酸配方、無(wú)乳糖配方。三、胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)，PN）由靜脈通道供給所需的全部營(yíng)養(yǎng)，包括水分、氨基酸、葡萄糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)及微量元素，以滿(mǎn)足機(jī)體新陳代謝所需，稱(chēng)為全胃腸

4、道外營(yíng)養(yǎng)（TPN），即全靜脈營(yíng)養(yǎng)。如僅由靜脈補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)以彌補(bǔ)經(jīng)胃腸道攝取熱卡的不足，稱(chēng)為部分胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（PPN）。因危重患兒所需能量較正常小兒高，過(guò)去曾將TPN稱(chēng)為靜脈高營(yíng)養(yǎng)（hyperalimentation），現(xiàn)已摒棄這一說(shuō)法。1TPN的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：新生兒先天性畸形手術(shù)前后，特別是先天性消化道畸形如食道氣管瘺、臍膨出、膈疝、短腸綜合征；壞死性小腸結(jié)腸炎；重度營(yíng)養(yǎng)不良；早產(chǎn)兒、低體重兒有反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重胃食道返流、胃排空障礙、喂養(yǎng)困難/喂養(yǎng)不耐受，或有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)并發(fā)癥等。禁忌證：TPN無(wú)絕對(duì)禁忌證，但有如下情況者應(yīng)慎用或不用：肝腎功能?chē)?yán)重不良、轉(zhuǎn)氨酶顯著增高或BUN明顯增高

5、超過(guò)正常值2倍以上，嚴(yán)重代謝性酸中毒未糾正前，重癥感染并感染性休克，循環(huán)衰竭未擴(kuò)容糾正前。液量：新生兒補(bǔ)液量依胎齡、體重和日齡不同而有較大差異，一般生后頭3天給液量較低，約為6080ml/kg.d,后期則可達(dá)120150ml/kg.d。極低出生體重兒因細(xì)胞外液丟失較多，所需液量比足月兒多。早產(chǎn)兒體表面積相對(duì)大，常置于開(kāi)放式幅射熱暖床或接受光療，不顯性失水增加可多達(dá)3050%，應(yīng)增加液體供給。但過(guò)多過(guò)快輸入液體可導(dǎo)致水腫、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放等不良后果，需根據(jù)患兒具體情況隨時(shí)調(diào)整液量和輸液速度。TNP期間應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體重、皮膚彈性、末梢循環(huán)、血壓、心率，注意有無(wú)浮腫、呼吸急促、心跳加快等異常情況出現(xiàn)，

6、并檢測(cè)尿量、尿比重、尿滲透壓、血生化、血滲透壓、紅細(xì)胞壓積等；有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)指導(dǎo)液體供應(yīng)有重要意義。葡萄糖：葡萄糖是TPN中主要的碳水化合物，提供大部分非蛋白熱卡。其利用率高，本身及其代謝物均可被機(jī)體直接利用，與其他營(yíng)養(yǎng)素及絕大多數(shù)藥物無(wú)配伍禁忌。經(jīng)周?chē)o脈輸注最大濃度為13%，經(jīng)中心靜脈輸注濃度可達(dá)2025%。機(jī)體對(duì)葡萄糖的輸注濃度和速度有不同的耐受水平，同樣的濃度和速度對(duì)某些小兒僅維持正常血糖而另外一些患兒卻發(fā)生高血糖、醫(yī)源性糖尿。早產(chǎn)兒、嚴(yán)重感染等常因胰島素分泌不足或受體減少而致葡萄糖不能有效利用，輸注過(guò)快或濃度偏高時(shí)易發(fā)生高血糖、高滲血癥，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)引起肝脂肪變。對(duì)存在通氣

7、障礙的呼吸系統(tǒng)疾病患兒，葡萄糖氧化增加呼吸商而容易發(fā)生高碳酸血癥。輸注葡萄糖的速度一般不超過(guò)68mg/kg.min，極低出生體重兒常需從46 mg/kg.min開(kāi)始。TPN期間應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血?dú)?，調(diào)節(jié)輸注速率以保持血糖在57mmol/L左右，尿糖+，碳酸氫根基本正常。此法可明顯減少早產(chǎn)兒負(fù)氮平衡和宮外生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生，且多中心研究報(bào)道并無(wú)對(duì)腎功能的明顯影響。有嚴(yán)重肝腎疾病、先天性代謝缺陷病等應(yīng)減少氨基酸輸入量，以免造成氮質(zhì)血癥和高氨血癥。應(yīng)用氨基酸過(guò)程中常規(guī)監(jiān)測(cè)體重、身長(zhǎng)、頭圍，血?dú)?、BUN、血漿蛋白及血氨等，有條件者應(yīng)測(cè)定血及尿中的氨基酸含量及氮增長(zhǎng)率。脂肪：必需脂肪酸是維持血小板和免

8、疫系統(tǒng)正常功能、以及神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)完整所需的營(yíng)養(yǎng)物，并在保護(hù)皮膚、毛發(fā)、合成前列腺素及促進(jìn)傷口愈合等方面起重要作用。TPN中使用的脂肪乳以較小容積提供大量熱卡，有利于滿(mǎn)足機(jī)體需能及氮貯存。脂肪乳另一優(yōu)點(diǎn)是低滲透壓，二氧化碳產(chǎn)生少，對(duì)血管內(nèi)皮有保護(hù)作用，與其他營(yíng)養(yǎng)液一起輸入，能較長(zhǎng)時(shí)間保持靜脈暢通。目前積極的營(yíng)養(yǎng)策略主張生后24小時(shí)即可在TPN加入脂肪乳，用量從0.51.0g/kg.d開(kāi)始，每12天增加0.51g/kg，總量不大于3.03.5g/kg.d。為避免相關(guān)合并癥，脂肪乳輸注時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)，每日不少于16小時(shí)，最好用輸液泵全日勻速給予。目前已有新一代含50%中鏈脂肪酸（MCT）的脂肪乳劑，具有快

9、速清除率，無(wú)需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)而直接通過(guò)線粒體膜進(jìn)行-氧化，氧化迅速及碳鏈不延長(zhǎng)，不在肝與脂肪組織蓄積，可增進(jìn)氮貯留。所以對(duì)危重患兒及相對(duì)缺乏肉毒堿的早產(chǎn)兒應(yīng)用含MCT/LCT的脂肪乳劑更為安全，能更好地提供能量、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育而較少影響肝膽功能。患兒有嚴(yán)重肝膽疾病、高脂血癥、重癥感染、出血傾向、血小板正常2倍有診斷意義，必要時(shí)作血病原體培養(yǎng)。疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染存在時(shí)即應(yīng)拔除導(dǎo)管、剪送末端行細(xì)菌培養(yǎng)并加用敏感抗生素23周。損傷：中心靜脈插管技術(shù)不當(dāng)可引起各種損傷，應(yīng)強(qiáng)調(diào)插管時(shí)仔細(xì)耐心、操作輕柔，插管后經(jīng)X線攝片證實(shí)管末端在正確位置、心肺和置管附近部位無(wú)異常，方可開(kāi)始輸注并避免人為損傷。四、早產(chǎn)兒EUG

10、R的營(yíng)養(yǎng)策略 我國(guó)早產(chǎn)兒成活率逐年上升，但由于宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備少、生后早期生活能力差且多有能量及各種營(yíng)養(yǎng)素的供給不足、加之各種并發(fā)癥的影響，常導(dǎo)致其生長(zhǎng)發(fā)育落后。許多早產(chǎn)兒在出院時(shí)存在累積營(yíng)養(yǎng)缺乏及隨之而來(lái)的生長(zhǎng)不良，即宮外生長(zhǎng)遲緩（EUGR），這已成為早產(chǎn)兒研究領(lǐng)域的一個(gè)新熱點(diǎn)。大量研究證實(shí), EUGR患兒在嬰幼兒期體重、身長(zhǎng)和頭圍增長(zhǎng)較差，這種生長(zhǎng)發(fā)育遲緩與遠(yuǎn)期體格生長(zhǎng)不良、大腦發(fā)育不全及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、骨代謝障礙、語(yǔ)言困難/認(rèn)知能力較差等智力問(wèn)題均密切相關(guān)，而不合理的過(guò)度營(yíng)養(yǎng)又可造成遠(yuǎn)期代謝綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)。因此，了解與EUGR發(fā)生的相關(guān)因素，探討如何避免EUGR，早期積極合理應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于減少EUGR的發(fā)生、促進(jìn)早產(chǎn)兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，具有重要的臨床意義。防治EUGR的主要措施包括：1. 預(yù)防與處理與EUGR相關(guān)的高危因素；2. 合理應(yīng)用院內(nèi)院外營(yíng)養(yǎng)治療技術(shù)（分為不同階段、根據(jù)個(gè)體化情況制定的營(yíng)養(yǎng)方案）；3. 做好早產(chǎn)兒出院后的回訪和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。五、總結(jié) 綜上，有效的新生兒營(yíng)養(yǎng)治療策略包括以下幾個(gè)方面：1. 優(yōu)化蛋白質(zhì)/能量供應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估蛋白質(zhì)/能量需求，注意