偏頭痛的診治與SMART管理

1、S.M.A.R.T偏頭痛臨床智慧管理(一)篩查與診療第1頁Part 1偏頭痛介紹第2頁 偏頭痛 偏頭痛是一個常見慢性神經(jīng)血管性疾病，其病情特征為重復發(fā)作、一側或雙側搏動性猛烈頭痛且多發(fā)生于偏側頭部，可合并自主神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙如惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀，約 1/3 偏頭痛患者在發(fā)病前可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)先兆癥狀。第3頁發(fā)病機制血管學說神經(jīng)學說三叉神經(jīng)血管學說發(fā)病機制未完全確定第4頁常見原發(fā)性頭痛01 偏頭痛0203叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)頭痛0102擔心性頭痛03叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)頭痛第5頁偏頭痛危害與診治現(xiàn)實狀況第6頁Yu S, et al. Headache.;52(4):582

2、-91.全國普通人群隨機抽樣5041名非相關成年受訪者（18-65歲）。采取Lifting The Burden問卷漢字轉譯版以面談訪問調查原發(fā)性頭痛在中國大陸患病率和負擔。偏頭痛多方面、顯著影響患者生活質量第7頁偏頭痛是進展性疾病1，慢性化會帶來很多危害2-4Loder E, Biondi D. Headache. ;43:135-143 Marcelo E. et al. Curr Opin Neurol. ;21(3):301-8. Katsarava Z, et al. Neurology.;62(5):788-90.Borsook D,Dodick DW. Neurol Clin P

3、ract.;5(4):317-325.人群研究顯示，84%偏頭痛患者一年后癥狀仍連續(xù)存在2。發(fā)作性偏頭痛患者隨訪1年臨床研究(n=532)顯示，14%患者轉為慢性偏頭痛3。慢性偏頭痛相比發(fā)作性偏頭痛殘疾更顯著，生活質量更差、合并疾病更多、花費更高4。超出4%為慢性每日頭痛1其中75% 原因是由偏頭痛轉化而來1 發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛第8頁調查顯示我國偏頭痛年患病率為9.3%1，超出二分之一偏頭痛患者未曾取得診療2中國大陸人群抽樣調查(n=5041)顯示，偏頭痛年患病率為9.30%，超出二分之一偏頭痛患者(52.7%)未曾取得診療2。臨床診治中存在主要問題：就診率低、診療率低、預防性治療不足、止

4、痛藥品被過分使用。Yu S, et al. Headache ;54:601-609.Liu R, et al. JHeadachePain.;14:47. 第9頁Part 2:偏頭痛篩查與診療第10頁第11頁偏頭痛分類第12頁Screen【偏頭痛篩查】假如對ICHD-3beta頭痛診療標準不熟悉，使用快速篩查工具可能有利于臨床診療。ID Migraine 是一個3項問題篩查量表，判斷有沒有頭痛功效殘疾、惡心和畏光畏聲癥狀。Peng KP,Wang SJ. Acta Anaesthesiol Taiwan.;50(2):69-73. 中國偏頭痛診療治療指南. 中華疼痛醫(yī)學雜志. , 17(2)

5、:65-86.中國偏頭痛診療治療指南（）：偏頭痛篩選問卷（ID Migraine）適合用于門診或非?？漆t(yī)師對偏頭痛篩查。第13頁中國偏頭痛診療治療指南. 中華疼痛醫(yī)學雜志. , 17(2):65-86.你頭痛時有這些癥狀嗎？（2個回答“是”則偏頭痛篩查陽性）近3月內是否有1天因頭痛造成社會、職業(yè)、學習或日常活動受影響？【是】/【否】頭痛時有惡心或胃部不適嗎？【是】/【否】頭痛時怕光嗎？【是】/【否】偏頭痛快速篩查問卷（ID Migraine）第14頁Migraine【偏頭痛診療】偏頭痛診療標準A. 符合B-D項特征最少5 次發(fā)作B. 頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無效)連續(xù)4 72小時C. 最少有以

6、下中2項頭痛特征單側性搏動性中或重度疼痛日常活動(如走路或爬樓梯)會加重頭痛或頭痛時防止這類活動D. 頭痛過程中最少伴隨以下1 項惡心和(或)嘔吐畏光和畏聲E. 不能歸因于其它疾病中國偏頭痛診療治療指南. 中華疼痛醫(yī)學雜志. , 17(2):65-86.第15頁原發(fā)性頭痛判別診療中國偏頭痛診療治療指南. 中華疼痛醫(yī)學雜志. , 17(2):65-86.第16頁Aura【偏頭痛先兆】A. 符合B-D 特征最少2次發(fā)作B. 先兆最少有以下1種表現(xiàn)，沒有運動無力癥狀：完全可逆視覺癥狀, 包含陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點、亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)完全可逆感覺異常, 包含陽性表現(xiàn)(如針刺感)和(或

7、)陰性表現(xiàn)(如麻木)完全可逆言語功效障礙C. 最少滿足以下2項：同向視覺癥狀和(或)單側感覺癥狀最少1個先兆癥狀逐步發(fā)展過程 5 分鐘, 和(或)不一樣先兆癥狀接連發(fā)生, 過程 5 分鐘每個癥狀連續(xù)5 60 分鐘D. 在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60 分鐘內出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診療標準B-D項E. 不能歸因于其它疾病中國偏頭痛診療治療指南. 中華疼痛醫(yī)學雜志. , 17(2):65-86.第17頁無先兆偏頭痛有先兆偏頭痛A. 最少有5次滿足標準B-D頭痛發(fā)作B. 發(fā)作連續(xù)4-72h(未經(jīng)治療或治療無效)C. 頭痛最少含有以下4項特征中2項：偏側分布；搏動性；中或重度疼痛程度；日?；顒?/p>

8、造成頭痛加重或頭痛造成日?；顒邮芟蓿ㄈ缱呗坊虻菢牵〥. 頭痛發(fā)作時最少有以下1項：惡心和(或)嘔吐；畏光和畏聲E. 無法用另一個ICHD-3頭痛疾患診療來更加好地解釋A. 最少有2次符合標準B和C發(fā)作B. 以下1種完全可逆先兆癥狀：視覺；感覺；言語和（或）語言；運動；腦干；視網(wǎng)膜C. 以下4項特征中最少有2項：最少1種先兆癥狀逐步進展5min和（或）兩種或各種 癥狀相繼出現(xiàn)；每個先兆癥狀連續(xù)5-60min；最少1個先兆癥狀是單側；先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60min內發(fā)生頭痛D. 沒有另一個ICHD-3頭痛疾患診療能更加好地解釋，且短暫性缺血發(fā)作已被排除。馮智英等.國際頭痛疾患分類第3 版（試用

9、版）原發(fā)性頭痛部分解讀.神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志.;10(2):121-140.ICHD-3beta診療標準：發(fā)作性偏頭痛第18頁Red Flag【頭痛紅色預警】頭痛患者進行輔助檢驗指征：伴有視盤水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征（除經(jīng)典視覺、感覺先兆外）或認知障礙；突然發(fā)生、快速到達高峰猛烈頭痛（霹靂樣頭痛）；伴有發(fā)燒；成年人尤其是50歲后新發(fā)頭痛；有高凝風險患者出現(xiàn)頭痛；有腫瘤或艾滋病史者出現(xiàn)新發(fā)頭痛；與體位改變相關頭痛。中國偏頭痛診療治療指南. 中華疼痛醫(yī)學雜志. , 17(2):65-86.第19頁Treatment【偏頭痛綜合治療】主動開展患者教育。充分利用各種非藥品干預伎倆, 包含按摩、

10、理療、生物反饋治療、認知行為治療和針灸等。藥品治療包含頭痛發(fā)作期治療和頭痛間歇期預防性治療, 注意循證地使用。中國偏頭痛診療治療指南. 中華疼痛醫(yī)學雜志. , 17(2):65-86.第20頁Part 3:偏頭痛治療藥品使用第21頁偏頭痛急性期治療藥物目：快速止痛，減少再發(fā)B阿片類（有成癮性, 可造成 MOH 并誘發(fā)對其它藥品耐藥性, 故不予常規(guī)推薦）C特異性藥品： 曲坦類(IA級推薦）：當前國內有舒馬曲坦、佐米曲坦和利扎曲坦（越早應用效果越好。出于安全考慮, 不主張在先兆期使用） 麥角類：麥角胺咖啡因（極小量麥角胺類即可快速造成MOH） 降鈣素基因相關肽 ( CGRP) 受體拮抗劑對癥：甲氧

11、氯普胺、多潘立酮、異丙嗪等 ANSAIDs：布洛芬、阿司匹林、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚等。D第22頁偏頭痛預防治療主要意義偏頭痛預防治療天天用藥、連續(xù)幾個月或幾年以降低頭痛發(fā)作頻率與疼痛程度。偏頭痛預防治療意義：偏頭痛是遺傳性腦生化功效失調，存在各種神經(jīng)遞質改變。所以，連續(xù)使用一個以上遞質系統(tǒng)作用藥品可取得良好偏頭痛預防效果。偏頭痛預防治療可降低慢性化風險。Silva-Nto RP, et al. J Neurol Sci.;337(1-2):38-41.第23頁預防性治療啟用1程度患者生活質量、工作或學業(yè)嚴重受損 (須依據(jù)患者本人判斷 )2頻率每個月發(fā)作頻率在 2次以上3急性期無法緩解急性期藥

12、品治療無效或患者無法耐受4特殊類型存在頻繁、長時間或令患者極度不適先兆, 或為偏頭痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛亞型5治療過多連續(xù) 3月每個月使用急性期治療6 8次以上6連續(xù)時間偏頭痛發(fā)作連續(xù) 72小時以上7.患者意愿第24頁偏頭痛預防性藥品目標：降低頻率、減輕程度、降低功效損害、增加急性發(fā)作期治療療效BCCB：氟桂利嗪（西比靈）C 抗癲癇藥：丙戊酸、托吡酯（慢性偏頭痛）、拉莫三嗪（降低先兆發(fā)生） A受體阻滯劑：美托洛爾、普奈洛爾D抗抑郁藥：阿米替林（別適合用于合并有擔心型頭痛或抑郁狀態(tài) (常存在慢性疼痛 )患者E其它：大劑量核黃素、鎂鹽、輔酶 Q10等等第25頁預防用藥標準01起始用藥小劑量起始，遲緩加量02療效觀察普通觀察期為 4 8周?；颊咝枰涱^痛日志來評定治療效果。03有效指標偏頭痛發(fā)作頻率降低 50% 以上可認為預防性治療有效。04療程有效預防性治療需要連續(xù)約 6月, 之后可遲緩減量或停藥05換藥若預防性治療無效, 且患者沒有顯著不良反應, 可增加藥品劑量; 不然, 應換用第二種預防性治療藥品。第26頁總結偏頭痛是一