2022醫(yī)學(xué)課件免疫抑制劑在風(fēng)濕病的應(yīng)用

1、趙久良北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科免疫抑制劑的臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共四十頁(yè)。Immunosuppressive drugsdampen the immune systemnotably T and B lymphocytesfunctionally and/or numerically but do not permanently correct the fundamental imbalance of immune regulation in autoimmune disease.第二頁(yè)，共四十頁(yè)。免疫抑制劑的共性Effective and indispensable as remission-ind

2、ucing and maintenance agents in the management of inflammatory rheumatic conditions. Constitute a heterogeneous group of compounds, each with a unique mode of action and toxicity profile. Associated with an increased risk of bacterial, viral, and fungal infection第三頁(yè)，共四十頁(yè)。脫氧核苷酸核苷酸嘌呤合成嘧啶合成細(xì)胞因子、酶等微管6-硫

3、嘌呤6-硫鳥(niǎo)嘌呤抑制嘌呤合成甲氨蝶呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成阿糖胞苷抑制DNA合成酶三尖杉酯堿抑制蛋白合成L-門(mén)冬酰氨酶抑制蛋白合成5-氟胞嘧啶抑制dTMP合成博萊霉素?fù)p傷DNA及阻礙修復(fù)烷化劑，順鉑，絲裂霉素與DNA交叉聯(lián)合柔紅霉素，依托泊苷，安吖啶抑制DNA合成放線菌D嵌入DNA，抑制RNA合成長(zhǎng)春新堿抑制微管功能激素類(lèi)第四頁(yè)，共四十頁(yè)。脫氧核苷酸核苷酸嘌呤合成嘧啶合成細(xì)胞因子、酶等微管硫唑嘌呤抑制嘌呤合成甲氨蝶呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成來(lái)氟米特抑制dTMP合成環(huán)磷酰胺與DNA交叉聯(lián)合激素類(lèi)抑制炎癥因子霉酚酸酯阻斷嘌呤合成鈣調(diào)蛋白抑制劑損傷DNA及阻礙修復(fù)第五頁(yè)，共四十頁(yè)。環(huán)磷酰胺

4、CYC第六頁(yè)，共四十頁(yè)。環(huán)磷酰胺CYC機(jī)制：烷化劑，細(xì)胞周期非特異性細(xì)胞毒藥物減少T及B細(xì)胞數(shù)，抑制細(xì)胞分化及增殖明顯抑制淋巴母細(xì)胞對(duì)抗原刺激的反響治療早期主要抑制B細(xì)胞活性降低升高的Ig水平，減少抗體和Ig產(chǎn)生免疫抑制作用強(qiáng)而持久，抗炎作用相對(duì)較弱給藥物方式口服：復(fù)方CYC，CYC片劑50mg，生物利用度好靜脈，0.2g Qod iv，0.6g/m2 ivdrip Qw第七頁(yè)，共四十頁(yè)。 干預(yù) 平均存活 無(wú) ( 60歲，劑量減少25%；年齡 75歲,劑量減少50%eGFR30ml/min：酌情減量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和防治不良反響療程3-6月，總量50mg/kgIV應(yīng)用單次劑量后，WBC最低點(diǎn)8-14天

5、，恢復(fù)21天WBC3.0*109/L需停藥，并調(diào)整下次給藥劑量增加感染風(fēng)險(xiǎn)100SLE患者，45pts出現(xiàn)感染，7例死于感染曾出現(xiàn)白細(xì)胞減低靜脈41% Vs 70%第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。CYC副作用腫瘤風(fēng)險(xiǎn)除膀胱癌以外腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍有研究發(fā)現(xiàn)：累計(jì)劑量80g患者中53%出現(xiàn)惡性腫瘤靜脈給藥風(fēng)險(xiǎn)可能小于口服給藥尚無(wú)數(shù)據(jù)生殖系統(tǒng)出現(xiàn)持續(xù)停經(jīng)者占11-59%卵巢早衰風(fēng)險(xiǎn)主要影響因素為年齡30歲患者風(fēng)險(xiǎn)增高第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。霉酚酸酯MMF第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。霉酚酸酯MMF適應(yīng)癥SLE、SSc、血管炎、肌炎一線治療：非劣于CYC，減量2線治療等同于AZA起效慢，至少3月方能判斷療效作用機(jī)制抑制活化

6、淋巴細(xì)胞的增殖直接抑制B細(xì)胞增殖，抑制抗體阻斷細(xì)胞外表黏附分子合成抑制非特異性免疫，影響抗原呈遞第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。霉酚酸酯MMFN Engl J Med, 2000. 343(16): 1156-62.第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。霉酚酸酯MMFN Engl J Med, 2005. 353(21): 2219-28.第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。MMF在LN維持期應(yīng)用Rheumatology (Oxford), 2022. 50(12): 2214-22.MAINTAIN Nephritis Trial 第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。霉酚酸酯MMF用法及用量口服給藥，生物利用度好，1-3g/d不良反響少，肝腎毒性小

7、感染幾率增加，WBC3.0*109/L減半，100倍CsA不良反響、藥物相互作用相類(lèi)似高血壓、震顫、高鉀、高糖腎損害用法及用量口服： 0.15-0.3mg/Kg.d有效劑量3-10ng/ml第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。硫唑嘌呤第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。硫唑嘌呤AZA適應(yīng)癥GC-sparing agent：SLE 、RA、BD、SV、SSc不良反響骨髓抑制TPMP巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性：0.3%為極低：重度骨髓抑制延遲出現(xiàn)，突然發(fā)作，用藥后4-10Wks左右但是出現(xiàn)WBC減低的患者超過(guò)1/2TPMP活性正常藥物相互作用別嘌呤醇：致死性的副作用至少減量至1/3-1/4，且密切監(jiān)測(cè)ACEI、SASP、卡馬西平、華法令第三十九頁(yè)，共四十頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)趙久良。降低升高的Ig水平，減少抗體和Ig產(chǎn)生。免疫抑制作用強(qiáng)而持久，抗炎作用相對(duì)較弱。初始劑量大、適當(dāng)快減量、較長(zhǎng)期小劑量維持治療。靜脈給藥風(fēng)險(xiǎn)可能小于口服給藥尚無(wú)數(shù)據(jù)。一線治療：非劣于C