甲狀腺能亢進(jìn)危象課件

1、甲狀腺能亢進(jìn)危象甲狀腺能亢進(jìn)危象甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺彌漫性腫大突眼癥突眼癥甲亢癥狀1、高代謝癥候群；2、精神神經(jīng)癥狀：多言，緊張，焦躁易怒，手和眼瞼震顫；3、消化系統(tǒng)癥狀：多食，消瘦，嘔吐，腹瀉。病重者,有肝功能損害；4、心血管系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過速，第一心音亢進(jìn)，心律失常，心臟增大和心衰；5、肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀：甲亢性周期性癱瘓；6、血液系統(tǒng)癥狀：白細(xì)胞、血小板減少甲亢癥狀1、高代謝癥候群；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象一、概念甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象：又稱甲狀腺危象，簡稱甲亢危象。指危及生命的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)，是在甲亢病情尚未控制時(shí)，由于一些誘因使原有癥狀突然加劇

2、的一組癥候群。發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，達(dá)20-50%,多發(fā)生于中老年人，女性多于男性。多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長的重型患者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療。 本病屬于中醫(yī)“癭病”發(fā)展到嚴(yán)重階段的危重癥范圍。一、概念甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象：又稱甲狀腺危象，簡稱甲亢危象。指二、病因和發(fā)病機(jī)理（一）病因和發(fā)病機(jī)理：、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。、機(jī)體對(duì)甲狀腺激素耐受性降低。、交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)活力增加。、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。 二、病因和發(fā)病機(jī)理（一）病因和發(fā)病機(jī)理：（二）、常見誘因(1)甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備不充分，機(jī)體仍在高代謝狀態(tài)下即進(jìn)行手術(shù)最常見原因。(

3、2)精神刺激、過勞、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)（如青、鏈霉素所致過敏性休克、洋地黃中毒、胰島素所致的低血糖），輸液反應(yīng)也可誘發(fā)危象。(3)131碘治療誘發(fā)甲亢危象常見于甲狀腺腫較著及病情較重者。(4)嚴(yán)重甲亢，病情進(jìn)展。(5)病情未控制隨意停藥。（二）、常見誘因(1)甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備不充分，機(jī)體仍在高代謝狀三、臨床診斷：（一）臨床表現(xiàn)： 1、臨床表現(xiàn)主要為明顯的高代謝癥狀和過量的腎上腺素能反應(yīng)。三、臨床診斷：（一）臨床表現(xiàn)：（1）高熱：體溫 39，一般解熱措施無效。（2）皮膚癥狀：皮膚濕潤、發(fā)紅、潮熱多汗；重者大汗淋漓，伴發(fā)熱；晚期循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、末梢

4、發(fā)紺、濕冷。1、典型癥狀：（1）高熱：體溫 39，一般解熱措施無效。1、典型癥狀：（3）心血管系統(tǒng)： 心率160次/分，心搏強(qiáng)而有力，部分有心律失常，重者可發(fā)心衰。血壓起初正常，脈壓差偏大，后期血壓下降，脈壓縮小，甚至休克。（3）心血管系統(tǒng)： 心率160次/分，心搏強(qiáng)而有力，部分有（4）胃腸道癥狀：惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉等，可出現(xiàn)黃疸。（5）精神神經(jīng)障礙：焦慮、煩躁、驚恐不寧、譫妄、昏迷。（4）胃腸道癥狀：惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉等，可出現(xiàn)黃疸2、不典型甲亢：原有全身衰竭、惡液質(zhì)的病人，危象發(fā)生時(shí)無典型表現(xiàn)，只以某一系統(tǒng)表現(xiàn)較突出，如：（1）心血管癥狀突出：房顫等嚴(yán)重心律失常或心力衰

5、竭。（2）消化系統(tǒng)癥狀。（3）體溫過低，皮膚干燥無汗。（4）精神神經(jīng)障礙：精神淡漠、木僵、極度萎弱、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。2、不典型甲亢：原有全身衰竭、惡液質(zhì)的病人，危象發(fā)生時(shí)無典型3、危象前期或危象先兆（1）體溫在3839之間。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齊。（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力。（4）多汗。（5）焦慮、煩躁不安、危機(jī)預(yù)感。3、危象前期或危象先兆（1）體溫在3839之間。（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1、一般檢查：（1）白細(xì)胞：可高可低可正常，感染時(shí)升高。（2）電解質(zhì)：半數(shù)以上患者血鈉降低，有時(shí)血鎂、血磷降低。（3）肝功能：可有轉(zhuǎn)氨酶，谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高。（4）

6、心電圖：大部分患者有心電圖異常。（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1、一般檢查：2、甲狀腺功能檢查：（1）血清T、T增高，不一定高于一般甲亢,由于甲狀腺激素和甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)、甲狀腺激素結(jié)合前球蛋白（TBPA）結(jié)合減少，血清總T、T ，反而比原來減少，F(xiàn)T、FT增高顯著。（2）基礎(chǔ)代謝率多在60以上。2、甲狀腺功能檢查：（三）臨床診斷思維：1、診斷依據(jù)：病史、誘因；基礎(chǔ)代謝率極高；F和F的升高比一般甲亢更突出。診斷主要強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)。突出特征為高熱、心血管表現(xiàn)、胃腸道表現(xiàn)、神經(jīng)精神表現(xiàn)。（三）臨床診斷思維：1、診斷依據(jù)：有以下情況應(yīng)考慮發(fā)生危象：（1）譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷。（2）高熱伴

7、大汗，一般解熱措施難以奏效。（3）心率超過每分鐘160次分。（4）反復(fù)嘔吐、腹瀉。大便檢查無炎癥表現(xiàn)。 如果無甲亢的明確病史，僅有上述癥狀而疑診本病時(shí)，應(yīng)速取血測定激素水平。但不要等待具備全部臨床癥狀時(shí)才診斷甲亢危象。有以下情況應(yīng)考慮發(fā)生危象：（1）譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷2、鑒別診斷：（1）各種感染（2）心臟疾?。?）胃腸炎（4）精神?。?）慢性嚴(yán)重消耗性疾病 鑒別診斷的關(guān)鍵是提高對(duì)甲亢危象的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地強(qiáng)調(diào)某一系統(tǒng)的突出表現(xiàn)，即不易與其他病相混淆。其表現(xiàn)不典型者可結(jié)合甲狀腺功能測定以鑒別診斷。2、鑒別診斷：（1）各種感染3、危重指標(biāo)（1）超高熱（2）驚厥、昏迷（3

8、）嚴(yán)重心律失常、心衰（4）休克（5）體溫不升、極度衰弱。3、危重指標(biāo)四、治療：（一）西醫(yī)治療：1、治療原則：早診斷（危象先兆）早治療 抑制合成。 減少釋放。（1）針對(duì)甲狀腺激素 拮抗作用。 外周清除。（2）全身支持 消除誘因支持療法。四、治療：（一）西醫(yī)治療：2、治療措施（1）針對(duì)甲狀腺激素的治療抑制合成：丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。PTU無靜脈制劑，昏迷者需鼻飼。需用較大劑量，如每次200mg，4-6小時(shí)1次。減少釋放：碘劑可抑制甲狀腺激素釋放。應(yīng)在給予PTU同時(shí)或1小時(shí)后使用碘劑。復(fù)方碘溶液每次6-10滴，4-6小時(shí)1次。鋰可用于不能耐受碘治療或?qū)Φ膺^敏者。2、治療措施（1）針對(duì)甲狀腺

9、激素的治療抑制合成：丙基硫氧拮抗作用： 、心得安（普萘洛爾）：（嚴(yán)重心衰，房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘者慎用。） 、利血平：可使心率減慢，躁動(dòng)、顫抖減輕。（劑量過大可使神志不清，影響觀察病情，對(duì)肺部感染也不利。） 、胍乙啶：不通過血腦屏障，不影響神志，有利于病情的觀察。一般于24小時(shí)后心率減慢，震顫減輕，退熱。外周清除：血中T3、T4水平升高較突出者，可用血漿置換、腹膜透析。拮抗作用：（2）一般治療：支持療法： 重癥監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防感染等 補(bǔ)液（2000-3000ml）：足夠的鹽量和維生素；注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。 心衰：除應(yīng)用強(qiáng)心劑外，掌握恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液速度和補(bǔ)鈉量。 肝功能受損者：給保肝藥物。 氧

10、療：必要時(shí)行機(jī)械通氣。（2）一般治療：治療誘因：積極抗感染，預(yù)防二重感染。鎮(zhèn)靜退熱：物理降溫；退熱劑（避免使用乙酰水楊酸類如阿司匹林，因其抑制T3、T4 與相應(yīng)結(jié)合蛋白結(jié)合從而增加游離T3和T4水平），躁動(dòng)不安者鎮(zhèn)靜。治療誘因：積極抗感染，預(yù)防二重感染。 （二）中醫(yī)治療1、肝陽暴張，心火亢盛型主證：高熱煩躁、心悸多汗、惡心嘔吐、譫妄抽搐、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。治法：瀉火解毒、清心平肝。例方：清瘟敗毒飲2、陰竭陽脫，心力衰竭型主證：大汗淋漓、嘔吐泄瀉、心悸氣促、繼而汗出粘冷、怔忡、氣短息微、四肢厥逆，面色蒼白、昏糊不醒、舌淡、脈虛數(shù)無根。治法：益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。例方：生脈散合四逆湯。 （二）中醫(yī)治

11、療1、肝陽暴張，心火亢盛型應(yīng)急措施： 清開靈注射液60ml加入5%GNS中靜滴。 雙黃連粉針3g加入10%GS中靜滴。 醒腦靜注射液20ml加入10%GS中靜滴。 參附注射液80ml加入5%GNS中靜滴。 生脈注射液60ml加入10%GS中靜滴。 麗參注射液20ml加入10%GS中靜滴。 紫雪丹2支，口服或鼻飼。 安宮牛黃丸1丸，口服或鼻飼。應(yīng)急措施：五、臨床治療思維：1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高。當(dāng)臨床疑有危象時(shí)可在抽血送檢甲狀腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治療原則處理。2、甲亢危象時(shí)應(yīng)采用綜合用藥，碘、丙基硫氧嘧啶、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物的作用是協(xié)同的。這些藥物聯(lián)用時(shí)可24-4

12、8小時(shí)內(nèi)使甲亢高水平的T3、T4降到正常。五、臨床治療思維：1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高。當(dāng)臨3、積極防治并發(fā)癥，包括心衰、休克、肝、腎功能不全。4、多數(shù)心臟方面癥狀和體征與腎上腺素能興奮性增高有關(guān)，故甲亢危象的心衰常與持續(xù)心動(dòng)過速有關(guān)，此情況下心得安類可使用，使用先采取常規(guī)抗心衰。5、中醫(yī)認(rèn)為本病屬于臟腑功能亢奮的病證，熱毒熾盛，氣陰兩傷為主要病機(jī)。辨證要點(diǎn)在于分清證候之虛實(shí)，氣陰兩傷之程度。病初火旺應(yīng)直折其火，后期則以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。3、積極防治并發(fā)癥，包括心衰、休克、肝、腎功能不全?！绢A(yù)后與轉(zhuǎn)歸】甲亢危象病情兇險(xiǎn)，死亡率高。經(jīng)過綜合治療，病情一般在3672小時(shí)內(nèi)開始好轉(zhuǎn)。危象

13、病程自214天不等，一般一周左右可望恢復(fù)，死亡常發(fā)生于3天內(nèi)。消瘦明顯的老年患者，伴有慢性臟器病變者以及明顯心力衰竭、心律失常、休克、肝腎功能衰竭、昏迷患者，預(yù)后不良?！绢A(yù)后與轉(zhuǎn)歸】病例討論一 患者女,20歲。因“心悸、多汗、多食年，發(fā)熱、咽痛周”入院?；颊吣昵俺霈F(xiàn)心悸、多汗,食量增多,伴有大便次數(shù)增多,糊狀稀便。平時(shí)情緒易激動(dòng),怕熱,一直未治療。2年內(nèi)體重下降10余公斤。08年9月,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查 4.95ng/ml（0.92.2）、 288.68ng/ml（57120）、TSH 0.07IU/ml（011）。診斷為“甲亢”，予他巴唑5mg及普萘洛爾10mg每日次治療。用藥后，患者癥狀有所緩解

14、。10月復(fù)查甲功,4.28ng/ml、154.83ng/ml 、 TSH 1.33IU/ml。予他巴唑5mg 次日。周前,患者受涼感冒,發(fā)熱, 38.4,頭暈、惡心,嘔吐數(shù)次, 納差。在外院檢查后予以治療，并停用他巴唑及普萘洛爾，均無效，體溫高達(dá)41，伴畏寒、寒戰(zhàn)。10月18日查血WBC 0.99109/L，遂來診。病例討論一 患者女,20歲。因“心悸、多汗、多食年，發(fā)熱 查體：40.7,156次/分,30次/分,BP 10065mmHg,神清,急性病容,煩躁,呼之能應(yīng),回答切題,檢查不合作。全身皮膚、黏膜輕度黃染。突眼征（），眼閉合不全，瞼輕度浮腫，瞼結(jié)膜蒼白。鼻翼煽動(dòng)，咽紅，扁桃體腫大，見

15、膿性分泌物。頸軟，甲狀腺腫大，未及結(jié)節(jié)，可聞及持續(xù)性血管雜音。雙肺呼吸音清，心界飽滿，心率156次分，律齊，未聞雜音，腹軟無壓痛，肝脾（），腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。 查體：40.7,156次/分,30次/分,BP 問題：該病最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？ 治療怎樣進(jìn)行？問題：該病最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？ 病例討論二病史：男，58歲，城市打工者，獨(dú)居。3天前無明顯原因開始出現(xiàn)腹瀉，黃色稀便6次/日，未治療。2天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測，自服“必理通”退熱效果不佳，朋友勸其到正規(guī)醫(yī)院就診遭拒。今晨（7AM）1小時(shí)前，病人上廁所后無力回家，由朋友送本院急診。入院時(shí)病人已神志模糊，不能自己敘述

16、病史。病例討論二病史：男，58歲，城市打工者，獨(dú)居。3天前無明顯原查體：T39.8 P202次/分R35次/分BP140/70mmHg（入院后半小時(shí)內(nèi)很快下降至85/42 mmHg）。急性重病容，消瘦貌，大汗淋漓，神志淡漠，呼之不應(yīng)。全身皮膚黏膜無黃疸和皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔等大形圓約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及明顯血管雜音。胸廓對(duì)稱，叩診清音，雙肺底聞及少許濕性羅音，未聞及哮鳴音。心尖搏動(dòng)有力，范圍彌散約3cm，位于左鎖骨中線外約2cm，心界向左擴(kuò)大，心尖區(qū)似可聞及2-3級(jí)收縮期雜音。無周圍血管征。腹部平軟，肝脾未捫及，無腹部包塊，無明顯

17、壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍。雙下肢凹陷性水腫，左下肢內(nèi)踝部以上局部皮膚呈橘皮樣改變。查體：T39.8 P202次/分R35次/分BP140/7輔助檢查：床旁快速血糖1.6mmol/L（同時(shí)抽血查的隨機(jī)血糖0.7mmol/L，一個(gè)半小時(shí)后回報(bào)），床邊心電圖：快速房顫，心室率202次/分。床旁胸片：雙下肺感染，心臟增大（右心增大為主）。床旁B超：心臟右房、右室擴(kuò)大，左室正常，收縮功能正常；甲狀腺不腫大；肝、膽囊、脾臟、胰腺等無異常，少至中量腹水。輔助檢查：床旁快速血糖1.6mmol/L（同時(shí)抽血查的隨機(jī)血問題：1、病例特點(diǎn)？2、診斷和鑒別診斷？3、處理？問題：1、病例特點(diǎn)？最終結(jié)果：FT3 8.55

18、pmol/L, FT4 65.48pmol/L, T3 1.89 nmol/L, T4 249.14nmol/L均明顯升高，TSH 0.02mu明顯降低。最終結(jié)果：FT3 8.55pmol/L, FT4 65.48病例討論三病史：男性，22歲，學(xué)生。因“發(fā)熱2天，氣促1天”入院?；颊?天前出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咯少量黃痰，未診治。今晨開始出現(xiàn)氣促，無法平臥，伴腹脹、惡心納差，仍發(fā)熱、咳嗽、咯痰，家屬陪同來診。既往有“甲亢”病史，2月前在外院行131碘治療，治療后未復(fù)查甲功。否認(rèn)其他病史，否認(rèn)藥物過敏史。查體：T 38.8，脈搏 122次/分，R 38次/分，BP 160/85mmHg。神清，急性病容，體型消瘦，端坐呼吸，全身大汗。甲狀腺I腫大，未聞及明顯血管雜音。頸靜脈怒