毒麻藥品臨床使用和規(guī)范化管理課件

1、毒麻藥品臨床使用和規(guī)范化管理毒麻藥品臨床使用和規(guī)范化管理遵循依據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理條例 中華人民共和國國務(wù)院令第442號麻醉藥品臨床應(yīng)用指導原則 衛(wèi)醫(yī)發(fā)201938號 處方管理辦法 中華人民共和國國務(wù)院令第53號麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2019436號 遵循依據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理條例麻醉藥品定義 指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥類及其他易成癮癖的藥品、藥用原植物及其制劑。麻醉藥品定義 指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品精神藥品定義 指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能使之興奮或抑制，反復使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。根據(jù)精神

2、藥品使人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，分為第一類和第二類。精神藥品定義 指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能使之興奮或抑制，反復麻醉藥品使用現(xiàn)狀麻醉藥品具有明顯的雙重性有很強的鎮(zhèn)痛作用，是臨床不可缺少的鎮(zhèn)痛藥；同時也是具有藥物依賴性，若流入非法渠道就成為毒品，會帶來嚴重的藥物濫用問題，造成社會公害；麻醉藥品使用現(xiàn)狀麻醉藥品具有明顯的雙重性麻醉藥品使用現(xiàn)狀WHO 在癌癥三階梯止痛方案中推薦嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥物，并提出以嗎啡的消耗量作為評價對癌癥三階梯止痛方案貫徹力度的一項重要指標國際麻醉藥品管制局（INCB）將嗎啡人均消耗量劃分為高(10mg/人)、中(1-9mg/人)、低(1mg/人)三個

3、等級依次為按此劃分標準將2019年各國的嗎啡人均消耗量進行分級統(tǒng)計麻醉藥品使用現(xiàn)狀WHO 在癌癥三階梯止痛方案中推薦嗎啡作藥物成癮性與藥物依賴性WHO有關(guān)專家委員會在20世紀60年代初建議用“藥物依賴性”作為取代“藥物成癮性”的科學術(shù)語藥物依賴性的定義：藥物與機體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強迫要連續(xù)或定期使用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于斷藥所引起的不舒適，可以發(fā)生或不發(fā)生耐受性，同一人可以對一種以上藥物產(chǎn)生依賴性藥物成癮性與藥物依賴性WHO有關(guān)專家委員會在20世紀60年藥物依賴性藥物依賴性包含精神依賴性和身體依賴性藥物成

4、癮性指的是藥物的精神依賴性而非它的身體依賴性；長期以來人們將戒斷癥狀作為判斷藥物成癮性的主要依據(jù)麻醉藥品都具有藥物依賴性特征，這種特征在正常人群中比較容易產(chǎn)生，但在癌癥疼痛患者的情況下則有所不同大樣本調(diào)查報告慢性癌痛患者長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率僅為萬分之三，發(fā)生率是極低的藥物依賴性藥物依賴性包含精神依賴性和身體依賴性判斷是否產(chǎn)生藥物依賴性應(yīng)區(qū)別的情況使用目的：若是醫(yī)療目的，則為合理使用。若是非醫(yī)療目的用藥則屬于藥物濫用即為吸毒由于醫(yī)務(wù)人員未及時給予麻醉藥品或使用劑量，個別患者有可能采取“自我解決”的方式，可能出現(xiàn)違反規(guī)定的覓藥行為，其目的是為了滿足緩解疼痛的醫(yī)療需求，而不是非醫(yī)療目

5、的，不屬于非法濫用藥物，醫(yī)學上稱此現(xiàn)象為“假成癮性”判斷是否產(chǎn)生藥物依賴性應(yīng)區(qū)別的情況使用目的：若是醫(yī)療目判斷是否產(chǎn)生藥物依賴性應(yīng)區(qū)別的情況“耐受性”：是原用藥的劑量達不到原來療效、必須加大用藥量，或者為了達到原有的藥效，必須加大藥量麻醉藥品長時間使用后常伴隨產(chǎn)生對藥物的耐受性，這是機體對藥物的一種適應(yīng)狀態(tài)。缺乏經(jīng)驗的醫(yī)師和藥師易誤認為患者對藥上癮了，常采取停藥措施正確的處理方法應(yīng)是加大用藥劑量，以達到鎮(zhèn)痛效果判斷是否產(chǎn)生藥物依賴性應(yīng)區(qū)別的情況“耐受性”：是原用藥的劑疼痛評估原則醫(yī)生應(yīng)相信病人的主述應(yīng)將病人陳述、醫(yī)生引導、家屬幫助三者結(jié)合查體要注意神經(jīng)、肌肉體征患者精神狀況也在癌痛評估的范疇評

6、估包括促發(fā)因素、疼痛強度、持續(xù)時間、部位、緩解因素、加重因素等。疼痛評估原則醫(yī)生應(yīng)相信病人的主述癌痛評估原則常規(guī)評估原則 量化評估原則 全面評估原則 動態(tài)評估原則 癌痛評估原則常規(guī)評估原則 癌痛規(guī)范化治療的目標爭取持續(xù)消除癌痛限制不良反應(yīng)盡可能將社會、心理負擔降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量。癌痛規(guī)范化治療的目標爭取持續(xù)消除癌痛癌癥疼痛藥物治療基本原則選擇適當?shù)乃幬锖蛣┝俊＿x擇給藥途徑。應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。制定適當?shù)慕o藥時間。對慢性持續(xù)疼痛，應(yīng)依藥物不同的藥代動力學特點，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。定時給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應(yīng)。 癌癥疼痛藥物治療基本原則選擇適當?shù)乃幬?/p>

7、和劑量。WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則首選口服給藥按時給藥按階梯給藥個體化給藥（劑量個體化、選藥個體化）WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則首選口服給藥按階梯給藥 輕度疼痛：非阿片類鎮(zhèn)痛劑加輔助藥物中度疼痛：弱阿片類加非阿片類鎮(zhèn)痛劑加輔助藥物重度疼痛：強阿片類加非阿片類鎮(zhèn)痛劑加輔助藥物如果病人伴有抑郁，應(yīng)當使用抗抑郁劑。按階梯給藥 輕度疼痛：非阿片類鎮(zhèn)痛劑加輔助藥物鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責任 采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。 醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系。 開始阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次，以便調(diào)整

8、處方。當治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。 鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責任 采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責任強阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴格。住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。鹽酸二氫埃托啡片只限二級以上醫(yī)院使用，只能用于住院病人。鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責任強阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療WHO推薦的癌癥疼痛治療不推薦用于癌痛治療的藥物杜冷丁不

9、推薦使用的理由： 作用時間短（2-3小時） 反復給藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用（震顫、精神錯亂、癲癇發(fā)作） 其鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的十分之一至八分之一，若控制重度疼痛需大劑量用藥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)將明顯增加 用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應(yīng)WHO推薦的癌癥疼痛治療不推薦用于癌痛治療的藥物杜冷用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應(yīng)杜冷丁代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約3-18小時才從體內(nèi)清除1/2，其毒性反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等杜冷丁作用時間短，需頻繁給藥，而代謝產(chǎn)物清除時間長(半衰期約為杜冷丁的4倍)，易造成體

10、內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng)用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應(yīng)杜冷丁代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛WHO推薦的癌癥疼痛治療 由于嗎啡的耐受性特點，因此，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量 ，但應(yīng)嚴密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。WHO推薦的癌癥疼痛治療 由于嗎啡的耐受性特點，因嗎啡與杜冷丁的比較嗎啡杜冷丁適應(yīng)癥各種急慢性疼痛、癌性疼痛、鎮(zhèn)咳、止瀉等急性疼痛短時間內(nèi)應(yīng)用，防止術(shù)中內(nèi)臟牽拉痛代謝產(chǎn)物有生物活性，無毒性有神經(jīng)毒性，可引起癲癇抽搐封頂效應(yīng)無，可根據(jù)病情需要增加用藥量有,400mg/次以上用藥時，藥效

11、無明顯增加，副作用加大副作用較小，對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)抑制作用較低，可引起類過敏反應(yīng)較大，明顯抑制呼吸、循環(huán)功能，可引起過敏反應(yīng)用藥趨勢逐年增加，消耗量由1989年的6736公斤上升至2019年的19626公斤逐年減少，全球消耗量由1989年的15620公斤減少到2019年13621公斤綜合治療費用嗎啡控釋片（美施康定)30毫克一日兩次，18元/日杜冷丁50毫克需46次/日，藥物費，注射器、注射費合計1520元/日嗎啡與杜冷丁的比較嗎啡杜冷丁適應(yīng)癥各種急慢性疼痛、癌性疼痛、世界醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢世界醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢毒麻藥品臨床使用和規(guī)范化管理阿片類藥物的應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是一類能

12、消除或減輕疼痛并改變對疼痛情緒反應(yīng)的藥物除少數(shù)作用弱的藥物以外此類藥物若使用不當多具有成癮性，但用于醫(yī)療目的并不會帶來太大問題。研究顯示慢性疼痛患者長期采用阿片類藥物治療時，成癮的發(fā)生率極低阿片類藥物的應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是一類能消除或阿片類藥物的應(yīng)用按照鎮(zhèn)痛的強度分為： 強阿片藥：嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和羥考酮等 弱阿片藥：曲馬多、可待因和雙氫可待因等阿片類藥物的應(yīng)用按照鎮(zhèn)痛的強度分為：阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物的主要毒副作用呼吸抑制惡心，嘔吐鎮(zhèn)靜便秘軀體依賴阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物的主要毒副作用阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物用于癌癥疼痛已被人們廣泛接受但對于慢性非癌痛，

13、即良性疼痛，人們還頗有顧慮，導致了眾多類型的慢性非癌痛得不到足夠治療，或是治療不當合理適時應(yīng)用阿片類藥物解除疼痛病人的痛苦,特別是長效控緩釋劑型更加安全可靠但關(guān)于“非癌癥痛”適應(yīng)癥的定義仍需慎重對待，不應(yīng)加以泛化阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物用于癌癥疼痛已被人們廣泛接受阿片類藥物的應(yīng)用 我國正式批準可以用于慢性非癌痛的強阿片類藥物羥考酮控釋片多瑞吉阿片類藥物的應(yīng)用 我國正式批準可以用于慢性非癌痛的強阿片類阿片類藥物的應(yīng)用 癌癥病人因病情需要開具麻醉藥品控緩釋制劑時可同時使用即釋麻醉藥品阿片類藥物的應(yīng)用 癌癥病人因病情需要開具麻醉藥品控緩釋制劑時麻醉藥品和精神藥品管理條例第三十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照

14、國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。麻醉藥品和精神藥品管理條例第三十八條麻醉藥品和精神藥品管理條例第三十九條 具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導原則，對確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當滿足其合理用藥需求。在醫(yī)療機構(gòu)就診的癌癥疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉藥品或者第一類精神藥品時，患者或者其親屬可以向執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出申請。具有

15、麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師認為要求合理的，應(yīng)當及時為患者提供所需麻醉藥品或者第一類精神藥品。麻醉藥品和精神藥品管理條例第三十九條麻醉藥品和精神藥品管理條例第四十條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎?yīng)當符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定。麻醉藥品和精神藥品管理條例第四十條處方管理辦法普通處方的印刷用紙為白色。急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注 “兒科”。麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。處方管理辦法普通處方的印刷用紙

16、為白色。處方管理辦法麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：（一）前記：醫(yī)療機構(gòu)名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號、科別、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻椖?。（二）正文：病情及診斷；以Rp或者R標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（三）后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名。處方管理辦法麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：處方管理辦法第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書

17、。病歷中應(yīng)當留存下列材料復印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。處方管理辦法第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性處方管理辦法第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。 處方管理辦法第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品處方管理辦法第二十三條為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每

18、張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應(yīng)當注明理由。處方管理辦法第二十三條為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑處方管理辦法第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。處方管理辦法第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢處方管理辦法 第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。第二十六條對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。處方管理辦法 第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一處方管理辦法第二十七