新生兒缺氧缺血性腦病的超聲診斷課件

1、新生兒缺氧缺血性腦病的超聲診斷新生兒缺氧缺血性腦病的超聲診斷顱腦超聲的基本解剖大腦實(shí)質(zhì) (額葉、頂葉、顳葉、枕葉)丘腦與基底節(jié)小腦側(cè)腦室大腦實(shí)質(zhì) (額葉、頂葉、顳葉、枕葉)小腦及小腦蚓部小腦及小腦蚓部腦室系統(tǒng)腦室系統(tǒng)丘腦與基底節(jié)丘腦與基底節(jié)腦的動(dòng)脈供應(yīng)大腦前動(dòng)脈 脈: 頂枕溝前內(nèi)側(cè)面 、 額 葉底面一部 分及 額 、頂葉上外側(cè)面上部頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈:大腦半球的上外側(cè)面和島葉后交通動(dòng)脈：與大腦后動(dòng)脈吻合脈絡(luò)叢前動(dòng)脈：脈絡(luò)叢、內(nèi)囊和尾狀核兩側(cè)椎動(dòng)脈大 腦 后 動(dòng) 脈 ： 枕 葉 、 顳 葉 底 面.基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈：小腦上面.腦橋動(dòng)脈：腦橋基底部.頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈:大腦半球的上外側(cè)面和島葉后

2、交通動(dòng)腦的動(dòng)脈供應(yīng)腦的動(dòng)脈供應(yīng)探頭頻率的選擇與部位足月兒 : 5 MHz早產(chǎn)及低體重兒 : 7.5MHz蛛網(wǎng)膜下腔 : 7.5- 10MHz最常用部位：前囟；其次：顳囟冠狀切面與矢狀切面冠狀切面與矢狀切面新生兒顱腦正常聲像圖表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)呈均勻一致的彌漫性中低回聲小腦呈強(qiáng)回 聲腦中線兩側(cè)為對(duì)稱性結(jié)構(gòu)，但正常情況下腦中線可不完全居中，可偏移2-3mm側(cè)腦室側(cè)腦室呈無(wú)回聲暗區(qū)，雙側(cè)對(duì)稱，大小一致正常新生兒側(cè)腦室可呈裂隙狀或顯示不清，大約有 15 的新生兒側(cè)腦室 可不顯示有 60% 的早產(chǎn)兒和 40% 的足月兒側(cè)腦室可不對(duì)稱，一般左側(cè)寬于右側(cè)側(cè)腦室寬度的測(cè)量建議 : 側(cè) 量 腦 室 體 部 寬 度失狀切

3、面尾狀核丘腦溝與側(cè)腦室內(nèi)壁切線的交點(diǎn)向?qū)?cè)的垂直距離正 常 1-3mm ， 3mm 為增寬腦室擴(kuò)張分為三度：輕度： 4-6mm中度： 7-10mm.重度： 10mm側(cè)腦室寬度的測(cè)量側(cè)腦室指數(shù) ( 經(jīng) 顳 囟 掃 查 )側(cè)腦室外側(cè)壁至中線距離與同側(cè)大腦半球直徑比值，正常 0.35 為增寬敏感性稍差病例： 1.75/3.78=0.463脈 絡(luò) 叢正常脈絡(luò)叢呈強(qiáng)回聲 ， 雙側(cè)對(duì)稱 ，寬度不超過(guò)12mm; 如兩側(cè)大小不一致，則寬度相差不超過(guò)5mm表面 光 滑，邊 緣 規(guī)則；不延 伸 到側(cè)腦室前角和枕角;不充滿整個(gè)側(cè)腦室，否則可能為出血所致缺氧缺血性腦病常用的影像學(xué)診斷手段頭顱CT：否定態(tài)度MRI：最可

4、靠超聲：有很多優(yōu)點(diǎn)頭顱CT：否定態(tài)度頭顱CT對(duì)新生兒腦損傷的診斷價(jià)值不主張、否定頭顱CT對(duì)新生兒腦損傷的診斷價(jià)值Computed tomography (CT) often is not helpful inmaking a diagnosis because it is insensitive to changesin water content. Averys Diseases of the Newborn 8 th Ed,2005:970; 9 th Ed, 2011:869.射線損傷：一次心臟冠狀動(dòng)脈 CT 檢查的射線量是普通x -ray 胸片的 750 倍 ，一 次頭顱 CT 的射線

5、量是普通 x -ray胸片的 200-250 倍 。由于嚴(yán)重的射線損傷，可能影響未成熟腦 的發(fā)育 (El-Dib M,et al. Am J Perinatol, 2010; 27: 803) 。 對(duì)判斷出血、腦室擴(kuò)張的敏感性和準(zhǔn)確性不如超聲；對(duì)判斷缺血性病變及腦結(jié)構(gòu)變化的敏感性和可靠性不如磁共振 ； 對(duì)預(yù)后判斷的價(jià)值也不大 常導(dǎo)致假陰性或假陽(yáng)性 胎齡糾正：局限性及不科學(xué)性 對(duì)判斷出血、腦室擴(kuò)張的敏感性和準(zhǔn)確性不如超聲；對(duì)判生后 3 天，頭顱 CT生后 3 天，頭顱 CT生后 40 天頭顱 MRI生后 40 天缺 氧 缺 血 性 腦 病 的 B 型 超 聲 診 斷 主要根據(jù) HIE 的主要病理

6、改變進(jìn)行診斷 包括腦水腫、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化、腦梗死、丘腦與基底節(jié)損傷及顱內(nèi)出血等缺 氧 缺 血 性 腦 病 的 B 型 超 聲 診 斷 腦 水 腫是足月新生兒 HIE 的主要特點(diǎn)超聲表現(xiàn) :1. 彌漫性或局限性腦實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)2. 側(cè)腦室變窄、呈裂隙狀或消失3 3. 腦結(jié)構(gòu)模糊 ： 溝回界線不清 、 半球裂隙或腦溝消失4.( 嚴(yán)重者 ) 腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱正常新生兒側(cè)腦室也可呈裂隙狀，如果首次檢查不能確診，應(yīng)于3-5 天后復(fù)查 ， 如腦實(shí)質(zhì)回聲減低 ， 側(cè)腦室較前增寬 ， 則結(jié)合病史可作出診斷。1. 彌漫性或局限性腦實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)腦 水 腫24h7d24h7d腦水腫左失狀切面右失狀切面右失狀切面丘腦和基底

7、節(jié)損傷 比 較 少 見(jiàn) ， 但 往 往 預(yù) 后 嚴(yán) 重 可 以 是 水 腫 ， 也 可 以 是 出 血 或 梗 死 基 底 節(jié) 梗 死 可 為 單 側(cè) 或 雙 側(cè) ， 病 因 復(fù) 雜 ， 最 常 見(jiàn) 原 因 是 大 腦 動(dòng)脈主干閉塞和穿通支閉塞 丘 腦 和 基 底 節(jié) 出 血 極 少 見(jiàn) ， 多 見(jiàn) 于 未 成 熟 兒 ， 病 因 不 清 ， 多 為原發(fā)性（多見(jiàn)于足月兒），少數(shù)繼發(fā)于生發(fā)基質(zhì)的廣泛出血（多見(jiàn)于早產(chǎn)兒) 超聲表現(xiàn) ： 丘腦和基底節(jié)部位的對(duì)稱性強(qiáng)回聲反射區(qū)丘腦和基底節(jié)損傷 比 較 少 見(jiàn) ， 但 往 往 預(yù) 后 基底節(jié)水腫24h7d24h7d基底節(jié)出血基底節(jié)出血基底節(jié)出血：并不少見(jiàn)

8、少見(jiàn)顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血新生兒缺氧缺血性腦病的超聲診斷新生兒缺氧缺血性腦病的超聲診斷新生兒缺氧缺血性腦病的超聲診斷新生兒缺氧缺血性腦病的超聲診斷小腦出血小腦出血新生兒缺氧缺血性腦病的超聲診斷新生兒缺氧缺血性腦病的超聲診斷腦室周?chē)踪|(zhì)軟化PVE 度35 + W ， 胎兒宮內(nèi)窘迫 ， 胎心減慢至 80 次 / 分鐘，出生體重2400g 。 生后 24 小時(shí)頭顱超聲右失狀切面見(jiàn)側(cè)腦室體外側(cè)腦實(shí)質(zhì)局灶性回聲增強(qiáng) ， 強(qiáng)度略低于脈絡(luò)叢。PVE 度PVE 度32W ， 孕母重度妊高癥 ， 先兆子癇，剖宮產(chǎn)分娩，出生體重1150g 。生后 19 小時(shí)頭顱超聲右失狀切面見(jiàn)側(cè)腦室體外側(cè)腦實(shí)質(zhì)局灶性回聲增強(qiáng)，強(qiáng)度與脈

9、絡(luò)叢回聲基本 一 致 ， 范圍局限于三角部。PVE 度PVE 度頭顱超聲右失狀切面見(jiàn)側(cè)腦室周?chē)X實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，強(qiáng)度超過(guò)脈絡(luò)叢。PVE 度生 后 1W 生后 3W生 后 1W 生后 3W高分辨率超聲高分辨率超聲腦 梗 死新生兒腦梗死通常是指在胎齡28周至生后28天之間發(fā)生于某 一或某些腦血管供血區(qū)內(nèi)的腦組織的缺血性壞死 。腦 梗 死新生兒腦梗死通常是指在胎齡28周至生后28B 型超聲診斷在急性階段 ， 腦實(shí)質(zhì)呈單側(cè)或雙側(cè) 、 非 對(duì) 稱 性 回 聲增強(qiáng)區(qū)及腦水腫形成的腫塊效應(yīng) ， 強(qiáng) 回 聲 逐 漸 過(guò) 渡到非病變區(qū)進(jìn)一步發(fā)展病灶部位可呈較為典型的 “球 形 ”、“ 三角扇 形 ”或 “ 楔形

10、”的強(qiáng)回聲區(qū) ， 尖 端 指 向 腦中心部位 ， 邊界清楚在急性階段 ， 腦實(shí)質(zhì)呈單側(cè)或雙側(cè) 、 非 對(duì) 稱 性B型超聲診斷腦溝變淺消失 、大腦外側(cè)裂不 對(duì) 稱 、 病變側(cè)側(cè)腦室受壓變形梗死區(qū)腦回常顯示不清或消失隨病程進(jìn)展 ， 梗死 區(qū)腦組織液化吸收可形成囊腫 ，通常為單個(gè) 、 較大 的 囊 腫。 腦 梗 死 后 形成的囊腔通常很少消失 ， 往往形成穿通性腦囊腫腦溝變淺消失 、大腦外側(cè)裂不 對(duì) 稱 、 病變側(cè)側(cè)腦室多譜勒超聲如果為腦動(dòng)脈不完全性梗死，表現(xiàn)為收縮期腦血流速度增快，舒張期血流速度減慢，阻力指數(shù)增大。如為完全性動(dòng)脈梗死，則腦血流消失在形成多囊腦軟化后 ， 在病變側(cè)表現(xiàn)為血流速度明顯增

11、快，阻力指數(shù)降低，提示存在腦血流過(guò)度灌注，此類患兒往往伴有偏癱如果為腦動(dòng)脈不完全性梗死，表現(xiàn)為收縮期腦血流超聲檢查較為敏感，但不能發(fā)現(xiàn)所有的病例對(duì)診斷大腦前動(dòng)脈和中動(dòng)脈供血區(qū)的梗死較為敏感，而對(duì)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死的診斷敏感性較差因此，超檢查陰性時(shí)或在作超聲檢查的同時(shí)，建議作 MRI 等檢查進(jìn)一步證 實(shí)超聲檢查較為敏感，但不能發(fā)現(xiàn)所有的病例38 + 周 ， 剖宮產(chǎn) ， 3010g ， 無(wú)窒息 . 存在宮內(nèi)窘迫 ， 羊水減少 ， 胎心率慢，最低 70 次 / 分。生后 46 小時(shí)左上肢、左面部抽動(dòng)，口角歪斜 . 頭顱B 超失狀切面顯示側(cè)腦室體外側(cè)右大腦動(dòng)脈分布區(qū)局限性大片狀強(qiáng)回聲區(qū)，頭顱 CT

12、證實(shí)為腦梗死38 + 周 ， 剖宮產(chǎn) ， 3010g ， 無(wú)窒息 . 胎齡 40W ，出生體重 2300g ，重度窒息，頻繁驚厥胎齡 40W ，出生體重 2300g ，重度窒息，頻繁驚厥胎齡 40 +2 周，出生體重 3220g 。試產(chǎn)失敗后改為剖宮產(chǎn)分娩，出生時(shí)無(wú)窒息。生后不久發(fā)生驚厥，右側(cè)肢體為主。生后 48 小時(shí)顱腦超聲顯示左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)外上方可見(jiàn)典型的 “ 楔形 ” 回聲增強(qiáng)區(qū)，頭顱 MRI 證實(shí)該側(cè)大腦中動(dòng)脈分支分布區(qū)梗死 。胎齡 40 +2 周，出生體重 3220g 。試產(chǎn)失敗后改缺氧缺血性腦病的多普勒超聲診斷常用的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：收縮期峰值流速 (PSFV)舒張期末血流速度 (

13、EDFV)時(shí)間平均流速 (TMFV):搏動(dòng)指數(shù) (PI):PI=(PSFV-EDFV)/TMFV阻力指數(shù) (RI): RI=(PSFV-EDFV)/PSFV收縮期峰值流速 (PSFV)HIE 的腦血流動(dòng)力學(xué)改變1 、 腦 血流速度減慢： 以舒張期血流速度減慢更顯著 ，血流速度低于正常值的 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)常發(fā)展為 HIEPSFV=44.4cm/s, EDFV=8.4cm/s,TMFV=18.8cm/s, PI=2.02,RI=0.81標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)常發(fā)展為 HIEPSFV=44.4cm/s, 2 、 舒 張 期 無(wú) 血 流 灌 注 ： 舒 張 末 血 流 速 度 下 降 至 零（ EDFV=0 ， R

14、I=1 ） ， 血流頻譜呈單峰型 ， 見(jiàn)于重度 HIE2 、 舒 張 期 無(wú) 血 流 灌 注 ： 舒 張 末 血3 、 腦 血 流 過(guò) 度 灌 注 ： 腦 血 流 速 度 增 快 至 高 于 正 常 值 的 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)提示存在腦血流的過(guò)度灌注，表現(xiàn)為 PSFV 、EDFV 與 TMFV 均顯著增快，見(jiàn)于中度以上患兒3 、 腦 血 流 過(guò) 度 灌 注 ： 腦 血 流 速 度 4 、 阻 力 指 數(shù) 增 大 或 減 低 ：RI 0.80 或 0.55 提示 HIERI 0.55 、 血流速度也明顯減低提示低灌注RI 0.55 、血流速度顯著增高則提示高灌注RI 0.50 或 0.90 常見(jiàn)于重度

15、 HIE4 、 阻 力 指 數(shù) 增 大 或 減 低 ：RI 0.5 、 腦死亡的血流頻普特點(diǎn) ：（ 1 ）舒張期逆灌注 : 血流頻譜呈雙相型 ， 此時(shí) RI1.05 、 腦死亡的血流頻普特點(diǎn) ：（ （2）無(wú)效性腦血流（3）腦血流頻普消失（ （2）無(wú)效性腦血流缺氧缺血性腦病的后遺病變?nèi)毖跞毖阅X病經(jīng)積極治療多能完全恢復(fù)正常，少數(shù)嚴(yán)重腦損傷可遺留后遺病變?cè)谠芈曉鰪?qiáng)的部位腦組織缺血壞死，形成囊腔，多為腦室周?chē)亩喟l(fā)性囊腔改變；也可形成腦室擴(kuò)張、腦積水、嚴(yán)重腦萎縮等缺氧缺血性腦病的腦囊腔與腦室周?chē)踪|(zhì)軟化所形成的囊腔有時(shí)很難鑒別 ， 要結(jié)合病史新生兒缺氧缺血性腦病的超聲診斷新生兒缺氧缺血性腦病的超聲診斷新生兒缺氧缺血性腦病