分娩并發(fā)癥論述課件

1、分娩并發(fā)癥論述分娩并發(fā)癥論述病例分析27歲女性，足月分娩，總產(chǎn)程24小時，胎盤、胎膜娩出完整，胎盤娩出5分鐘后出現(xiàn)多量陰道流血，2小時出血約500ml,可凝，患者出現(xiàn)頭昏、嗜睡。查血壓：90/60mmHg，神志清楚。請問：最可能的疾病是什么？ 發(fā)生此病可能的原因有哪些？ 如何處理？病例分析27歲女性，足月分娩，總產(chǎn)程24小時，胎盤、胎膜娩出產(chǎn) 后 出 血 Postpartum Hemorrhage第一節(jié) 產(chǎn) 后 出 血 Postpartum Hemorrhage4重點產(chǎn)后出血的定義引起產(chǎn)后出血的原因及處理。6重點產(chǎn)后出血的定義定 義產(chǎn)后出血(PPH)指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml,

2、剖宮產(chǎn)時超過1000ml。為分娩期嚴重并發(fā)癥居我國產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的23定 義產(chǎn)后出血(PPH)指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過56產(chǎn)后出血子宮收縮乏力凝血功能障礙胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因 產(chǎn)后出血8產(chǎn)后出血子宮收縮凝血功能胎盤軟產(chǎn)道子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出7全身因素：精神過度緊張，分娩恐懼，合并慢性全身性疾病等產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病等子宮因素：多胎妊娠、巨大胎兒、剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑表現(xiàn)：胎盤娩出后陰道較多宮縮乏力9全身因素：精神過度緊張，分娩恐懼，合并慢性全

3、身性疾病等產(chǎn)科胎盤因素胎盤滯留:膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤粘連或胎盤植入：胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；穿入子宮壁肌層為胎盤植入胎盤部分殘留：部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起出血表現(xiàn)：胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血胎盤因素胎盤滯留:分娩并發(fā)癥論述胎盤因素 胎盤植入（穿透性）胎盤粘連胎盤植入（不完全型）胎盤因素 胎盤植入（穿透性）胎盤粘連胎盤植入（不完全型）軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)巨大胎兒分娩、急產(chǎn)軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強產(chǎn)后出血表現(xiàn)：胎兒娩出后即出現(xiàn)陰道流血軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)產(chǎn)后出血表現(xiàn)：胎兒凝血功能障礙原發(fā)性血小板減少、再生障

4、礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血 胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血表現(xiàn)：胎兒娩出后陰道流血，且血液不凝凝血功能障礙原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因13診斷測量失血量稱重法： 失血量(ml)（胎兒娩出后接血敷料濕重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容積法： 用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法： 接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計)。休克指數(shù)法(shock index,SI)產(chǎn)后出血15診斷測量失血量產(chǎn)后出血休克指

5、數(shù)（脈率/收縮壓） SI=0.5 正常 SI=1 輕度休克 SI=1-1.5 失血量約為全身血容量的 20%- 30% SI=1.5-2 失血量約為全身血容量的30%-50% SI 2 失血量約為全身血容量的50%以上，重度休克休克指數(shù)（脈率/收縮壓）診斷-判斷產(chǎn)后出血原因子宮收縮乏力：宮底升高、質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多，按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止診斷-判斷產(chǎn)后出血原因子宮收縮乏力：宮底升高、質(zhì)軟、輪產(chǎn)后出血原因-胎盤因素胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無殘留胎盤娩出前陰道血量多，首先考慮胎盤因素 粘連或部分植

6、入時，已剝離部分出血不止 剝離不全或?qū)m腔滯留時，常伴子宮收縮乏力 胎盤嵌頓時，子宮下段狹窄環(huán)產(chǎn)后出血原因-胎盤因素胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道17軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后, 出血持續(xù)不斷,血色鮮紅但能自凝 宮頸裂傷多發(fā)生于兩側(cè),嚴重者延及子宮下段 陰道裂傷多在側(cè)壁、后壁和會陰軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷陰道、會陰裂傷分為4度會陰裂傷分4度 I度： 會陰皮膚黏膜撕裂，未達肌層 II度：裂傷達會陰肌層 III度：肛門括約肌斷裂IV: 直腸前壁裂傷產(chǎn)后出血判斷產(chǎn)后出血原因19軟產(chǎn)道裂傷會陰裂傷分4度產(chǎn)后出血判斷產(chǎn)后出血原因判斷產(chǎn)后出血原因I度II度III度IV度判斷產(chǎn)后出血原因I度II度III度IV度判斷

7、產(chǎn)后出血原因凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時：根據(jù)病史、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷判斷產(chǎn)后出血原因凝血功能障礙：處理原則針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克防止感染處理原則針對出血原因，迅速止血處理（子宮收縮乏力）按摩子宮應(yīng)用宮縮劑 宮腔填塞法： 紗條 球囊髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞結(jié)扎盆腔血管：子宮動脈或骼內(nèi)動脈壓縮縫合法子宮切除處理（子宮收縮乏力）按摩子宮髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞按摩子宮腹壁按摩子宮底腹部-陰道雙手按摩子宮按摩子宮腹壁按摩子宮底腹部-陰道宮縮劑 藥物劑量及用法特點注意催產(chǎn)素（Oxytocin）10u

8、肌注或?qū)m體注射或稀釋后靜脈推注或10-40u/L生理鹽水或林格液靜點速度250ml/h起效快，3-4分鐘；半衰期30分鐘左右不能不稀釋直接靜注，可致低血壓，用量40u可致水中毒，冠狀動脈供血減少米索（PGE1）400-800g直腸、陰道內(nèi)、口服起效快，10分鐘左右；持續(xù)2小時前列腺制劑哮喘、青光眼患者禁用；心腎肝疾病者慎用，副反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱 宮縮劑藥物劑量及用法特點注意催產(chǎn)素10u肌注或?qū)m體注射或稀釋 （續(xù)上表）藥物劑量及用法特點注意卡孕栓1mg 陰道內(nèi)、直腸起效慢，10分鐘左右；持續(xù)2小時前列腺制劑哮喘、青光眼患者禁用；心腎肝疾病者慎用，副反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱欣母沛（1

9、5甲基前列腺素F2）0.25mg，最多不超過2mg宮頸或?qū)m體注射起效5分鐘；持續(xù)2-4小時前列腺制劑哮喘、青光眼患者禁用；心腎肝疾病者慎用，副反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱巧特欣（卡貝縮宮素）100g單劑量靜注或肌注起效3-5分鐘，持續(xù)2小時惡心、潮熱、低血壓、心血管疾病患者慎用。 （續(xù)上表）藥物劑宮腔紗布填塞宮腔紗布填塞. （4）宮腔氣囊產(chǎn)后大出血用氣囊導(dǎo)管止血，可避免一些不必要的開腹手術(shù)。方法：溫生理鹽水5O0M1，放置宮腔壓迫止血；可放置24h。. （4）宮腔氣囊產(chǎn)后大出血用氣囊導(dǎo)管止血，可避免一些不必泌尿道球囊泌尿道球囊子宮動脈栓塞經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動脈，注入明膠海綿Tiny b

10、alls made of plastic or gelatin明膠海綿導(dǎo)管子宮動脈栓塞經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動脈，Tiny bal29結(jié)扎盆底血管31結(jié)扎盆底血管30產(chǎn)后出血子宮壓縮縫合法32產(chǎn)后出血子宮壓縮縫合法處理（胎盤因素）胎盤滯留時立即作宮腔檢查 若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出若疑有胎盤植入，根據(jù)出血情況及胎盤剝離面積行保守治療或切除子宮胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)處理（胎盤因素）胎盤滯留時立即作宮腔檢查 手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個

11、胎盤從子宮壁分離。3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.給予縮宮素20 units手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊鉗刮術(shù)或刮宮術(shù) 鉗刮術(shù)或刮宮術(shù) 度度會陰裂傷的縫合法基本同會陰切開后的縫合。對裂傷應(yīng)查清范圍及周圍組織的關(guān)系，按解剖關(guān)系縫合。 會陰裂傷的處理處理-軟產(chǎn)道損傷度度會陰裂傷的縫合法基本同會陰切開后的縫合。對裂傷應(yīng)查清軟產(chǎn)道損傷后的縫合 （2）宮頸撕裂縫合軟產(chǎn)道損傷后的縫合 （2）宮頸撕裂縫合處理（凝血功能障礙）盡快輸新鮮全血補充血小板纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物凝血因子若并發(fā)DIC可按DIC處理處理（凝血功能障礙）盡快輸

12、新鮮全血37處理（出血性休克處理）估計出血量判斷休克程度針對病因止血搶救休克建立靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素糾正酸中毒，改善心、腎功能廣譜抗生素防治感染產(chǎn)后出血39處理（出血性休克處理）估計出血量判斷休克程度產(chǎn)后出血38預(yù) 防重視產(chǎn)前保健 正確處理產(chǎn)程加強產(chǎn)后觀察 產(chǎn)后出血40預(yù) 防重視產(chǎn)前保健 產(chǎn)后出血39重點提示子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙是引起產(chǎn)后出血的主要原因。子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的因素。子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血首選治療方法為子宮按摩、縮宮劑的應(yīng)用，常用的子宮收縮藥物是縮宮素和前列腺素類藥物。產(chǎn)后出血實際出血量往往大于估計出血量

13、。分娩后2小時是產(chǎn)后出血的高發(fā)時段，應(yīng)加強監(jiān)護。41重點提示子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙復(fù)習(xí)題胎兒娩出后，隨即陰道大量出血其最佳的處理辦法是：（ ） A立即徒手剝離胎盤 B立即應(yīng)用宮縮劑 C立即輸血 D檢查有無軟產(chǎn)道裂傷 E.立即輸液為預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，下列哪項是正確的：（ ） A第二產(chǎn)程時，宜于宮縮時娩出胎兒頭部 B胎兒即將娩出時，肌注縮宮素 C胎兒娩出后，立即按摩子宮幫助胎盤娩出 D. 產(chǎn)后2小時內(nèi)應(yīng)在待產(chǎn)室內(nèi)觀察宮縮及陰道流血情況 E以上都不是初產(chǎn)婦，26歲，G1Po，孕29周，因胎動、胎心音消失1周人院，經(jīng)人工破膜及靜滴縮宮素娩出一死女嬰，之后即開始不斷的陰道出血

14、，經(jīng)人工剝離胎盤及使用宮縮劑后仍無效果，出血不止，無疑血塊。此時產(chǎn)后出血的原因可能是： （ ）A宮縮乏力致產(chǎn)后出血 B宮頸裂傷 C子宮破裂 D宮內(nèi)感染 E凝血功能障礙復(fù)習(xí)題胎兒娩出后，隨即陰道大量出血其最佳的處理辦法是：（ 復(fù)習(xí)題產(chǎn)婦，第一胎，孕38周，雙胎，第一胎兒臀位臍帶脫垂，行臀位牽引娩出，第二胎兒頭位娩出，產(chǎn)后20分鐘突然陰道流血300ml，胎盤尚無剝離跡象。該產(chǎn)婦最及時的處理是： （ ） A.觀察胎盤剝離跡象，協(xié)助胎盤娩出 B牽引臍帶，按壓宮底，迫使胎盤娩出 C.手剝胎盤 D檢查軟產(chǎn)道 E輸液，靜脈注射麥角新堿復(fù)習(xí)題產(chǎn)婦，第一胎，孕38周，雙胎，第一胎兒臀位臍帶脫垂，行第二節(jié) 羊 水

15、 栓 塞 Amniotic Fluid Embolism第二節(jié) 羊 水 栓 塞 Amniotic Fluid 定 義羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為46/10萬發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦死亡率高達80%以上也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征” 定 義羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急病 因污染羊水中的有形物質(zhì)進入母體血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞

16、發(fā)生的基本條件高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦, 急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等是誘發(fā)因素病 因污染羊水中的有形物質(zhì)進入母體血循環(huán)病理生理彌散性血管內(nèi)凝血 DIC羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動脈進入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克，心肺功能衰竭病理彌散性血管內(nèi)凝血 DIC羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、來勢兇險是其特

17、點 典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血急性腎功能衰竭DIC引起的出血呼吸循環(huán)衰竭和休克臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、來勢兇險是其特點 急性DIC呼吸循診 斷胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克,應(yīng)考慮為羊水栓塞。診 斷胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中為確診做如下檢查血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關(guān)的實驗室檢查床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出為確診做如下檢查血涂片查找羊水有形

18、物質(zhì)床前X線胸部平片顯示雙尸 檢肺水腫、肺泡出血心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì)肺小動脈有羊水有形成分栓塞尸 檢肺水腫、肺泡出血一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)應(yīng)立刻搶救抗 過 敏改善低氧血癥糾正呼吸循環(huán)功能衰竭防止DIC和腎功能衰竭發(fā)生抗 休 克一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)應(yīng)立刻搶救抗 過 敏改善低氧血癥糾搶 救（抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥）供氧保持呼吸道通暢抗過敏盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素緩解肺動脈高壓 鹽酸罌粟堿阿托品氨茶堿酚妥拉明搶 救（抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥）供氧保持呼吸搶救（抗休克，防治DIC）抗休克補充血容量：低分子右旋糖酐-40升壓藥物：

19、多巴胺，間羥胺 糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液靜脈滴注 糾正心衰：常用毛花甙丙防治DIC肝素鈉凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原抗纖溶藥物：氨基已酸、氨甲環(huán)酸搶救（抗休克，防治DIC）抗休克防治DIC搶救（其他）預(yù)防腎功能衰竭 用呋塞米2040mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預(yù)防感染 廣譜抗生素預(yù)防感染產(chǎn)科處理 第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血者應(yīng)行子宮切除搶救（其他）預(yù)防腎功能衰竭 第三節(jié)子 宮 破 裂 Rupture of Uterus第三節(jié)子 宮 破 裂 Rupture of Uterus子宮破裂子宮破裂是指在分娩

20、期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。未及時診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥國外報道其發(fā)生率為0.08%0.005%子宮破裂子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生病 因梗阻性難產(chǎn) 是子宮破裂最常見的原因骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常 胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄 瘢痕子宮 剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌壁留有瘢痕宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂病 因梗阻性難產(chǎn) 病 因子宮收縮藥物使用不當(dāng) 分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素分娩前使用前列腺素栓劑導(dǎo)致子宮收縮過強造成子宮破裂高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂 產(chǎn)科手術(shù)損傷 宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂強行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂病 因子宮收