2020版CSCO胃癌診療指南不可手術(shù)切除局部進(jìn)展期胃癌治療解讀課件

1、2020版CSCO胃癌診療指南不可手術(shù)切除局部進(jìn)展期胃癌治療解讀2020版CSCO胃癌診療指南不可手術(shù)切除局部進(jìn)展期胃癌治療不可手術(shù)切除局部進(jìn)展期胃癌 的綜合治療Xxx醫(yī)院xxxx專家不可手術(shù)切除局部進(jìn)展期胃癌 的綜合治療Xxx醫(yī)院xxxx專一、胃癌診斷二、胃癌綜合治療非轉(zhuǎn)移性胃癌的治療可手術(shù)切除胃癌的治療不可手術(shù)切除胃癌的治療晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的治療晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的藥物治療選擇胃癌局部復(fù)發(fā)與單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的綜合治療三、隨訪四、遺傳篩查和管理 五、附錄指南框架一、胃癌診斷指南框架*同步放化療方案：化療：卡鉑紫杉醇(1類證據(jù))順鉑5-FU或卡培他濱或替吉奧(1類證據(jù))奧沙利鉑5-FU或卡培他濱或替吉奧

2、(1類證據(jù)) 紫杉醇5-FU或卡培他濱或替吉奧(2B類證據(jù)) 卡培他濱(2B類證據(jù))替吉奧(2B類證據(jù)) 5-FU(1類證據(jù))不可手術(shù)切除非轉(zhuǎn)移性胃癌的綜合治療*化療方案：詳見晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的化療方案； 放療：三維適形放療/調(diào)強放療。分期分層級推薦級推薦級推薦不可切除PS=01同步放化療a-e（1A類證據(jù)）進(jìn)MDT討論，評價同步放化療后的術(shù)可能性，如能做到完全性切除，可考慮術(shù)治療化療b-e（2B類證據(jù)） 放療b-d,f,g（2B類證據(jù)）進(jìn)MDT討論，評價化療或 放療后的術(shù)可能性，如能 做到完全性切除，可考慮 術(shù)治療化療+放療b-g或同步放化療a-e（3類證據(jù)）進(jìn)MDT討論，評價化療序 貫放療/

3、同步放化療后的術(shù) 可能性，如能做到完全性切 除，可考慮術(shù)治療PS=2最佳持治療/對癥處理（1A類證據(jù)）可通過短路術(shù)、內(nèi)鏡下治療、內(nèi)置架、姑息放療等法改善營養(yǎng)狀況、緩解出、梗阻或疼痛等癥狀最佳持治療/對癥處理+化 療放療b-g（2A類證據(jù)） 經(jīng)營養(yǎng)持、對癥處理后若 患者般狀況好轉(zhuǎn)，可考慮 化療加或不加姑息性放療*同步放化療方案：不可手術(shù)切除非轉(zhuǎn)移性胃癌的綜合治療*化療腫瘤因素：有可能轉(zhuǎn)化為可手術(shù)原發(fā)腫瘤外侵嚴(yán)重，與周圍正常組織無法分離或包繞大血管區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定、融合成團轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不在手術(shù)可清掃范圍內(nèi)不能耐受或拒絕手術(shù)：老年患者多見全身情況差：嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病拒

4、絕手術(shù)局部晚期胃癌不可切除的原因腫瘤因素：有可能轉(zhuǎn)化為可手術(shù)局部晚期胃癌不可切除的原因同步放化療可提高潛在可切除局部晚期食道癌及胃食道結(jié)合部腫瘤的生存隨機對照研究探索同步放化療對于局部晚期食道癌及胃食道結(jié)合部腫瘤患者的療效van Hagen P, et al. N Engl J Med, 2012,366(22):2074.T1N1M0T2-3N0-1M0DT41.4Gy/23f術(shù)前放化療(卡鉑聯(lián)合紫杉醇)對比手術(shù)：CROSS研究同步放化療可提高潛在可切除局部晚期食道癌隨機對照研究探索同步總體生存率無進(jìn)展生存率同步放化療聯(lián)合手術(shù)對比單純手術(shù)治療非轉(zhuǎn)移性食道癌患者的III期研究Tepper J,

5、 et al. J Clin Oncol, 2008,26(7):1086.surgically resectable: T1-3NxDT50.4Gy/28f術(shù)前放化療(順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶)對比手術(shù)：CALGB 9871研究術(shù)前同步放化療較手術(shù)可顯著提高非轉(zhuǎn)移食道癌患者的PFS及OS (中位OS 4.5m vs 1.8m)總體生存率無進(jìn)展生存率同步放化療聯(lián)合手術(shù)對比單純手術(shù)治療非轉(zhuǎn)術(shù)前同步放化療較化療可在局部晚期胃食道結(jié)合部腺癌起到顯著“降期”的作用，改 善腫瘤病理反應(yīng)，并顯著降低局部復(fù)發(fā)率，可提高局部晚期胃食道結(jié)合部腺癌的生存Stahl M, et al. J Clin Oncol, 2009

6、,27(6):851.術(shù)前放化療(順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶)對比術(shù)前化療：POET 研究隨機分組研究術(shù)前同步放化療和術(shù)前化療對于局部晚期胃食道結(jié)合部腺癌患者的療效Siewert I-III uT3-4NXM03-yrs OS: 27.7%47.4%P = 0.07DT30Gy/15f3-yrs OS: 64.2%38.8%P 0.001術(shù)前同步放化療較化療可在局部晚期胃食道結(jié)合部腺癌起到顯著“降MDACC 總結(jié)284例食管胃結(jié)合部癌術(shù)前放化療，DT45-50.4Gy clinCR：內(nèi)鏡活檢+PET(-)， 77% pCR： 31%Cheedella NK, et al. ANN ONCOL. 2013

7、,24(5):1262-1266.是否臨床CR是否病理CR臨床/病理完全緩解可能改善生存MDACC 總結(jié)284例食管胃結(jié)合部癌術(shù)前放化療，DT45-西班牙回顧性研究80例(cT34/N+) GC術(shù)前化療 (ChT，34例) 術(shù)前放化療 (CRT，46例)CRT組對比ChT組：Becker Iab反應(yīng) (58% vs 32%, P=0.001)D級淋巴結(jié)消退 (30% vs 6%, P=0.009)， 良好病理反應(yīng)率 (23% vs 3%，P=0.019)良好病理反應(yīng)可帶來生存改善Martin-Romano P, et al. Br J Cancer. 2016,115(6): 655-63.術(shù)

8、前放化療進(jìn)一步改善治療反應(yīng)西班牙回顧性研究80例(cT34/N+) GCMartin基于NCDB數(shù)據(jù)庫，未接受手術(shù)的局部晚期胃癌患者中，1479例接受 放化療，3316例接受化療。PSM前后，CRT組的總生存率均顯著高于CT組不可切除的I-III期胃癌患者，與單純化療相比，CRT可提高生存率， 有望通過前瞻性研究更改指南。PSM后： P0.001PSM前： P0.001Li, R, et al J Natl Compr Canc Netw. 2018,16（8）： 950-958CRT可提高不可手術(shù)的局部晚期胃癌患者生存基于NCDB數(shù)據(jù)庫，未接受手術(shù)的局部晚期胃癌患者中，1479共入組36例患

9、者治療的CCR率為36%，總有效率為83%, 中位生存時間為25.8個月，2年生存率為 52%獲得CCR的患者有較好的總生存期 (P=.004)結(jié)論：在不能手術(shù)或醫(yī)學(xué)上不能切除的GC，該方案可耐受2*化療2*化療同步放化療化療為TPF方案：多西他賽37.5 mg/m2 d1，d8，順鉑25 mg/m2 d1-3，氟尿嘧啶持續(xù)輸注750 mg/m2 d1-5同步放化療方案：多西他賽 20mg/m2,每周一次，共行6周；放療劑量：1.8Gy/天，共50.4Gy。入組患者：由于內(nèi)科疾病/患者拒絕手術(shù)的非轉(zhuǎn)移性胃或胃食管腺癌Liu, Y., et al Int J Radiat Oncol Biol

10、Phys， 2017,98（5）： 1096-1105不可手術(shù)的胃癌患者CT + CRT + CT 的療效II期研究共入組36例患者2*化療2*化療同步放化療入組患者：由于內(nèi)Ratosa, I.et al. Radiol Oncol, 2015,49（2）:163-721*誘導(dǎo)化療同步放化療休息 4周手術(shù)休息4- 6周化療方案：5-fu(1000 mg/m2 )和順鉑(75 mg/m2)，28天 重復(fù)一次放療方案：放療劑量：95%PTV：1.8Gy/天，共45.0Gy， 同步兩周期上述化療方案共入組90例患者84例患者(93.3%)按照方案完成了術(shù) 前放化療20名患者(22.2%)未接受手術(shù)2

11、yOS為53.9%分類數(shù)量性別男24（26.7）女66（73.3）腫瘤位置胃（包括Siewert III）55（61.1）GEJ（Siewert I、II）35（38.9）T分期22（2.2）320 (22.2 )4a35 (38.9 )T分期N分期總分期4b33 (36.7 )N分期06（6.7）pCR5（8.8）-5（8.8）116（17.8）P分期C分期1（1.8）7（12.3）7（12.3）M086（95.6）1（局限性腹膜轉(zhuǎn)移）4（4.4）局部晚期不可切除的GEJ癌和胃癌術(shù)前放化療Ratosa, I.et al. Radiol Oncol,同步放化療鞏固化療休息 2周手術(shù)治療10個

12、月后分類數(shù)量性別男23女7T分期318412N分期011821239M02416同步放化療：放療劑量：95%PTV：40Gy/20f。同步S-1：60mg/m2，順鉑：6mg/m2(d1-5、 d8-12、d15-19）。鞏固化療：順鉑20mg/m2、替吉奧60mg/m2 21天一個周期因晚期患者多在10月內(nèi)死亡，所以等治療10個月后決定是否手術(shù)共30例患者納入研究治療有效率為65.5%共10例完成手術(shù)（100% R0切 除）pCR率為13.3%（4/30）中位生存時間為25個月結(jié)論：即使對于有轉(zhuǎn)移病 灶的晚期腫瘤，放化療也 可作為晚期胃癌控制腫瘤 進(jìn)展的有效方案Saikawa, Y.et a

13、l. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2018,71(1):173-179S-1聯(lián)合順鉑同步放化療治療不能手術(shù)的晚期胃癌II期研究同步放化療鞏固化療休息 2周手術(shù)治療10個 月后分類數(shù)量強調(diào)了放療的局部控制、轉(zhuǎn)化/減癥作用分期的準(zhǔn)確性：腹腔鏡探查一般狀況差、較廣泛病變可誘導(dǎo)化療2-4程同期化療：兩藥或單藥放療劑量：45-50.4Gy，視病變情況縮野推量至50Gy以上，保證安全 情況下局部病灶可至60Gy新輔助化療研究(FLOT4，pCR 16%)帶來了新希望局部晚期胃癌放化療解讀強調(diào)了放療的局部控制、轉(zhuǎn)化/減癥作用局部晚期胃癌放化療解讀術(shù)后局部復(fù)發(fā)胃癌的綜合治療部位級

14、推薦II級推薦III級推薦局部復(fù)發(fā)按復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌處理或 參加臨床試驗術(shù)聯(lián)合藥物治療a（2B類證 據(jù)）放療聯(lián)合藥物治療b（2A類證 據(jù)）殘胃或吻合復(fù)發(fā)cESD殘胃全切除淋巴結(jié)清掃聯(lián)合臟器切除姑息術(shù)內(nèi)鏡下架置 短路術(shù)空腸營養(yǎng)管置術(shù)后局部復(fù)發(fā)胃癌的綜合治療部位級推薦II級推薦III級推薦總生存：37例放療，42例未放療Sun J, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009.胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)的放化療總生存：37例放療，42例未放療Sun J, et al. 回顧性研究分析79例局部復(fù)發(fā)胃癌患者， 41例接受放化療，38例接受單純化療J Cancer Res

15、 Ther, 2014,10 Suppl: 267-271.同步放化療有助于提高局部復(fù)發(fā)胃癌患者反應(yīng) 率及癥狀控制率，有生存延長趨勢，仍需更多 研究予以探索放療聯(lián)合藥物治療局部復(fù)發(fā)胃癌回顧性研究分析79例局部復(fù)發(fā)胃癌患者， 41例接受放化療，回顧性分析28例局部/區(qū)域復(fù)發(fā)胃癌 患者，均經(jīng)外科評估不可切除，接受 同步放化療達(dá)到CCR的患者的預(yù)后（總生 存：98m）明顯優(yōu)于非CCR的 患者（p=0.014）化療是胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療，然而對于 局部復(fù)發(fā)的患者，放療耐受性良好且可以達(dá) 到良好的局部控制，進(jìn)一步改善治療結(jié)果。Ishido, K, et al Jpn J Radiol, 2016.同步

16、放化療在胃癌R0術(shù)后局部/區(qū)域復(fù)發(fā)中的應(yīng)用回顧性分析28例局部/區(qū)域復(fù)發(fā)胃癌 患者，均經(jīng)外科評估不可切癥狀緩解率放療組化療組出血87.5%63.2%疼痛75.0%50.0%回顧性探索化療組（多西他賽+卡培他濱、42人）vs 同步放化療組（多西他賽+ 卡培他濱+受累野CCRT、39人）中位OS：CCRT vs CT=14.2m vs 6.4m吞咽困難71.4%28.6%多西他賽+卡培他濱聯(lián)合受累野放療有效且耐受良好，然而結(jié)論尚需隨機對照研究證實Xie, J., et al Tumori ,2015.胃癌局部復(fù)發(fā)后，單純化療vs同步放化療的療效癥狀緩解率放療組化療組出血87.5%63.2%疼痛75.0%回顧性分析26例術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的胃癌患者，18 例接受同步放化療，8例單純化療。挽救性放療聯(lián)合全身化療可能是治療進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的有效方法，但需前瞻性研究才能證明多因素分析提示：是