高血壓防治小講課PPT

1、關(guān)于高血壓防治小講課第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、人群高血壓流行情況近半個世紀(jì)來我國人群高血壓患病率上升很快，從1980年到1991年的10年間，我國人群高血壓患病率上升了4.15個百分點，絕對值增長了54%，1991年總的患病粗率為11.88%。2002年我國人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%。第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、血壓與心血管病危險高血壓發(fā)病的危險因素 國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險因素為超重、高鹽膳食及重度以上飲酒。第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、血壓與心血管病危險血壓升高是中國人群腦卒中

2、發(fā)病的最重要危險因素。血壓升高是中國人群冠心病發(fā)病的最重要危險因素。血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險。第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷性評估 評估包括三方面： （1）確定血壓水平及其它心血管病危險因素 （2）判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） （3）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷性評估家族史及臨床病史采集 1.既往血壓水平及高血壓病程 2.繼發(fā)性高血壓的指征 3.危險因素 4.器官損害癥狀 5.既往降壓治療 6.個人、家庭和環(huán)境因素第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷性評估實驗室檢查 1.

3、常規(guī)檢查 血糖、血清總膽固醇、空腹血清甘油三酯、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清肌酐、血清尿酸、血清鉀、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積、尿常規(guī)、心電圖第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷性評估2.推薦的檢查 超聲心動圖、頸動脈（和股動脈）超聲、C-反應(yīng)蛋白、尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項目）、尿蛋白定量、眼底檢查（嚴(yán)重高血壓者）、胸片3.進一步檢查（專業(yè)范疇）有合并癥的高血壓：腦功能、心功能和腎功能檢查繼發(fā)性高血壓：測定腎素、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平；動脈造影；腎和腎上腺超聲；CT；MRI第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷性評估血壓測量 1.診所血壓 2.自測血

4、壓 3.動態(tài)血壓第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷性評估診所血壓病人坐在安靜的房間里，5分鐘后再開始測量。至少測量兩次，間隔1-2分鐘，若兩次測量結(jié)果相差較大，應(yīng)再次測量。無論病人采取何種體位，上臂均應(yīng)置于心臟水平。分別采用Korotkoff第音和第音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。如懷疑外周血管病，首診時應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，應(yīng)以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。對老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應(yīng)測量直立位1分鐘和5分鐘后的血壓。第十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷性評估自測血壓 家庭自測血壓135/85 mmHg相當(dāng)于診所血壓 140/90mmHg 。

5、動態(tài)血壓 動態(tài)血壓的正常值推薦以下國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時平均值 130/80 mmHg ，白晝平均值135/85 mmHg，夜間平均值125/75 mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。第十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷性評估尋找靶器官損害及某些臨床情況心臟血管腎臟：所有高血壓患者均應(yīng)測定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白。眼底檢查腦第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷性評估繼發(fā)性高血壓的篩查腎實質(zhì)性高血壓：最常見的繼發(fā)性高血壓，其中又以慢性腎小球腎炎最為常見。腎血管性高血壓：是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥C

6、ushings綜合征藥物誘發(fā)的高血壓第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月JNC 7與歐洲指南血壓分類比較 分類 收縮壓 舒張壓JNC 7 正常 120 及 160 或 100歐洲 最佳 120 及 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 及 90 第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、血壓的定義與分類分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-942級高血壓(中度) 160-179 100-109

7、3級高血壓(重度) 180 110單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界高血壓 140-149 55歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂（TC 5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol/L, HDL-C1.0 mmol/L ，） 早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬，發(fā)病年齡7.0mmol/L 餐后血漿葡萄糖11.0mmol/L 腦血管疾病 缺血性腦卒中； 腦出血； 短暫性腦缺血發(fā)作 心血管疾病 心肌梗死； 心絞痛； 冠脈血運重建； 心力衰竭 腎臟病變： 糖尿病腎??； 腎功能受損（血清肌酐） 男133 mol/L 女124mol/L 蛋白尿（300mg/24H） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血

8、或滲出，乳頭水腫ESC/ESH第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、血壓的定義與分類對1999年指南相應(yīng)內(nèi)容的更新主要體現(xiàn)在以下幾個方面：危險因素增加了“腹部肥胖”，突出強調(diào)了它是“代謝綜合征”的重要體征之一。糖尿病被列在單獨一欄，主要是為了強調(diào)它作為危險因素的重要性（與非糖尿病病人相比，至少使危險增加了1倍）微量白蛋白尿也被視為靶器官損害的征象之一，而蛋白尿是腎臟疾?。ú⒋媾R床情況)的表現(xiàn)之一。第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、血壓的定義與分類血清肌酐輕度升高（107-133mol/L,1.2-1.5mg/dl）是靶器官損害的特征之一；而血清肌酐男133mol

9、/L(1.5mg/dl）、女 124mol /L (1.4mg/dl）則為腎功能不全，被歸為并存臨床情況；C-反應(yīng)蛋白已被列為危險因素（或標(biāo)志物），因為越來越多的證據(jù)表明， C-反應(yīng)蛋白預(yù)測心血管事件的能力至少與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）一樣強，而且還與“代謝綜合征”密切相關(guān)；靶器官損害中刪除視網(wǎng)膜動脈普遍性或局灶性狹窄，因為這種征象在50歲以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和滲出以及視乳頭水腫仍被歸為并存的臨床情況。第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心血管危險水平分層 血壓（mmHg） 其它危險因素 1級 2級 3級 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或

10、 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危III3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、高血壓的治療治療目標(biāo)高血壓病人的首要治療目標(biāo)是最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。這需要治療所有已明確的可逆的危險因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時，還要合理控制并存臨床情況。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，建議普通高血壓病人的血壓均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病患者

11、的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150 mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高危患者：開始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測3-6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測3-12個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、高血壓的治療改善生活方式（非藥物治療）改善生活方式在任何時候?qū)θ魏尾?/p>

12、人（包括血壓為正常高值和需要藥物治療的病人）都是一種合理的治療，其目的是降低血壓、控制其他危險因素和并存臨床情況。改善生活方式對降低血壓和心血管危險的作用已得到廣泛認(rèn)可，所有病人都應(yīng)采用，這些措施包括：戒煙、減輕體重、減少過多的酒精攝入、適當(dāng)運動、減少鹽的攝入量、多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量以及減輕精神壓力，保持心理平衡。第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、高血壓的治療降壓藥物的治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。為了有效防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此

13、可防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值50%，此類藥物還可增加治療的依從性。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療實線相連為合理的組合。第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月JNC7強制性適應(yīng)證多數(shù)病人二藥合用(常為噻嗪類利尿藥同 ACEI 或 ARB或 BB或 CCB). 是 或

14、100 160 2期高血壓 針對強制性適應(yīng)證的藥物 按需用其他降壓藥 (利尿藥, ACEI, ARB, BB, CCB) . 多數(shù)病人用噻嗪類利尿藥. 可考慮用 ACEI, ARB, BB, CCB, 或合用. 是 或 9099 140159 1期高血壓 針對強制性適應(yīng)證的藥物 無適應(yīng)的降壓藥是 或 8089 120139 高血壓前期 鼓勵 及 80 120 正常 有強制性適應(yīng)證無強制性適應(yīng)證起始藥物治療 生活方式改變DBP* mmHg SBP* mmHg BP 分類 * 治療決定于血壓高的類別. 對有體位性低血壓危險的病人起始合并藥物治療應(yīng)加小心. 治療慢性腎病或糖尿病病人的目標(biāo)血壓為 13

15、0/80mmHg. 第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓伴下列疾病時的用藥選擇（JNC-VII） - 推薦藥物 利尿劑 -阻滯劑 ACEI ARB CCB AA -心衰 + + + + +心梗后 + + +冠心病 + + + +糖尿病 + + + + +慢性腎病 + +預(yù)防卒中復(fù)發(fā) + +- 第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月種類適應(yīng)癥強制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心力衰竭；老年人；單純收縮期高血壓痛風(fēng)孕婦襻利尿劑腎功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿劑心力衰竭；心肌梗死后腎衰竭；高鉀血癥阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕婦；心動過速哮喘；COPD；IIII

16、I度房室傳導(dǎo)阻滯周圍血管疾??；糖耐量異常；運動員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾??；心絞痛；頸動脈粥樣硬化；孕婦心動過速；心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛；頸動脈粥樣硬化；室上性心動過速IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭ACE抑制劑心力衰竭；左心室功能障礙；心肌梗死后；非糖尿病性腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制劑孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動脈狹窄阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓心力衰竭ESC/ESH第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月慢

17、性腎臟病的高血壓治療第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腎實質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值 1. 尿蛋白1克/日時，平均動脈壓(MAP)應(yīng)控制達 92mmHg（125/75mmHg）以下； 2. 尿蛋白1克/日時， MAP應(yīng)控制達97mmHg（130/80mmHg）以下。 3. 其中收縮壓（及脈壓）降低更重要 第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇 要能有效降低血壓 常首選長效降壓藥 常需多種降壓藥配伍應(yīng)用 如果不能將血壓降達目標(biāo)值，即不能有效保護靶器官第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇 要盡量少影響糖、脂及嘌呤代謝

18、腎實質(zhì)性高血壓病人伴有高脂血癥、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時，應(yīng)十分注意降壓藥對這些代謝的影響。第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇 要能有效地保護腎臟 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB) 鈣通道阻滯劑（CCB） 其它降血壓藥物第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療適應(yīng)證： 降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白排除 延緩腎功能損害進展第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 降低腎小球內(nèi)“三高” 血壓依賴 間接效應(yīng) 腎小球血液動力學(xué) 直接效應(yīng) 效應(yīng) 非血壓依賴 改善通透性 非腎小球血液動力

19、減少外基質(zhì)蓄積 學(xué)效應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 1.減低腎小球內(nèi)“三高” 2.改善腎小球濾過膜選 擇通透性 3.減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積減少尿蛋白排泄延緩腎損害進展第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月使用原則 一般原則：一切ACEI均需從小量開始應(yīng)用，逐漸加量至起效應(yīng)限制食鹽攝入量，否則減低ACEI療效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 減少蛋白尿及延緩腎損害進展：ACEI常需較大劑量（比降血壓藥量大）ACEI用藥時間要長（常需數(shù)年）應(yīng)用同時限制飲食中鹽攝入量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

20、劑第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 注意事項腎功能不全者SCr 265mol/L(3mg/dl)時ACEI應(yīng)用存在爭議，若用需高度警惕高鉀血癥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第三十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 注意事項所有患者服用ACEI期間應(yīng)監(jiān)測SCr及血鉀變化用藥的最初2月宜每12周檢測1次血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第四十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 用 ACEI 監(jiān)測SCr（1-2W)SCr 無變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCrSCr上升 50%血壓已達標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCr血壓未達標(biāo)加其它降壓藥使血壓達標(biāo)檢查有無腎缺血停用ACE

21、IArch Intern Med, 2000, 160:685-693血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 注意事項雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI單側(cè)腎動脈狹窄對側(cè)正?；颊呖捎茫鑿淖钚×坑闷?，并應(yīng)密切監(jiān)測血壓及SCr 變化脫水患者禁用ACEI。合用利尿劑時應(yīng)避免過度利尿脫水所導(dǎo)致的SCr異常升高孕婦禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 注意事項血透患者應(yīng)用ACEI治療高血壓時，需注意所用ACEI藥物的蛋白結(jié)合率，結(jié)合率低者易被透析清除，需透析后服藥ACEI與EPO并用，有可能影響EPO療效ACEI與非甾體抗炎藥并用

22、，可能影響ACEI降壓療效，并導(dǎo)致SCr異常增高血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素（AT1）受體拮抗劑 ARB在治療高血壓上可能與 ACEI有相似 療效，還可能比 ACEI有如下優(yōu)點： 1.不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用 2.療效不受A非ACE催化生成的影響 3.療效不受ACE基因多態(tài)性影響 4.促進A與AT2受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng)第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素（AT1）受體拮抗劑 腎臟局部作用上，ARB與ACEI可能有如下不同： 1.擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如ACEI明顯 2.腎臟貯鉀作用 ARB 比 AC

23、EI輕第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣通道阻滯劑有關(guān)雙氫吡啶類CCB保護腎臟作用的爭論： 降低系統(tǒng)高血壓降低腎小球內(nèi)高壓 擴張入球小動脈 擴張出球小動脈 增加腎小球內(nèi)高壓第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣通道阻滯劑 - 有無保護作用關(guān)鍵是能否 將血壓降達目標(biāo)值 如能將血壓控制達目標(biāo)值 即能有效保護腎臟 第四十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月其它降血壓藥物 都具有血壓依賴性腎臟保護效應(yīng)，只要把系統(tǒng)高血壓降達目標(biāo)值，均能延緩腎功能損害進展 當(dāng)用ACEI（或ARB）、利尿劑及雙氫吡啶CCB降壓效果不佳時，可配合應(yīng)用這些降壓藥治療 第四十八張，PPT共

24、五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月配伍原則 首選 ACEI+小劑量利尿劑（排鈉、減少容積負(fù)荷） Crcl25ml/min(Cr1.8mg/dl)+噻嗪類（雙氫） Crcl1.8mg/dl)+襻利尿劑（速尿、 丁脲胺)第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月降壓效果不滿意 ACEI+小劑量利尿劑CCB降壓效果仍不滿意 ACEI+小劑量利尿劑CCB基礎(chǔ)上 心率快阻滯劑或及阻滯劑 心率慢將非雙氫吡啶類CCB改為雙氫吡啶類 CCB降壓效果還不滿意 最后 阻滯劑AIIb也可與ACEI聯(lián)合應(yīng)用第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 血壓超過降壓目標(biāo)15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利尿劑ACEI / ARB + 襻利尿劑血壓仍不能達到目標(biāo)加長效CCB (增加至中等劑量)若達標(biāo)， 則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月加小劑量的-阻滯劑或,-阻滯劑加其他亞組的CCB血壓仍未達到目標(biāo)值加長效-阻滯劑或向高血壓?？漆t(yī)師咨詢基礎(chǔ)心率70血壓仍不能達到目標(biāo)基礎(chǔ)心率70Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661第