流行性出血熱常見危重癥處理課件

1、腎綜合癥出血熱危重癥的處理(chl)第一頁，共三十五頁。Company LogoHFRS危重(wi zhng)型表現心衰肺水腫ARDS難治性休克(xik)神經系統(tǒng)(shnjngxtng)并發(fā)癥繼發(fā)嚴重感染等其他情況重要臟器出血DIC腎功能衰竭HFRS危重型第二頁，共三十五頁。Company Logo休克的處理1腎功能衰竭(shuiji)的處理2第三頁，共三十五頁。低血壓代償：收縮壓100脈壓差26低血壓傾向：90收縮壓100,脈壓差26/收縮壓較基礎血壓降低20低血壓：收縮壓90，脈壓差20休克：收縮壓70,脈壓差2h，或BP不穩(wěn)，持續(xù)70/6012-24h并伴休克的臨床表現和多器官損害，一般

2、抗休克治療不易逆轉。 血壓單位均為mmHg休克(xik)相關概念第四頁，共三十五頁。休克(xik)的處理 預防性治療(zhlio)是關鍵 早期搶救提高成功率 搶救休克是中心環(huán)節(jié) 遵循“一早二快三適量”的擴容原則第五頁，共三十五頁。三期重疊(chngdi)、難治性休克的處理一、一般措施1、平臥休息，減少(jinsho)搬動2、吸氧，靜脈通道2個3、病室的設置：安靜、溫度、濕度適宜，搶救設備齊全；4.密切觀察病情變化：T、P、R、Bp、充血、出血、外滲、尿蛋白的變化等，注意出入量的變化。第六頁，共三十五頁。難治性休克(xik)的處理二、擴容（一）擴容量的計算1、休克(xik)時血容量減少的估計(1

3、)根據血紅蛋白：休克時血漿減少量=(Hb2-Hb1)/Hb2體重7%1000(2)根據紅細胞壓積：休克時血漿減少量 =(V2-V1)/V2 體重7%1000第七頁，共三十五頁。2.血漿繼續(xù)外滲量的計算一般根據Hb的量計算：血漿繼續(xù)外滲量= 擴容量(rngling)-(Hb2-Hb3)/Hb2 體重7%1000 計算血漿滲出速度的臨床意義： (1)可預測休克的發(fā)生，通常血漿的滲出量600800ml即可發(fā)生低血壓，8001000ml就有可能發(fā)生休克。 (2)指導休克搶救中的擴容治療，保證適量。第八頁，共三十五頁。3.毛細血管擴張所增加的容量休克時微循環(huán)發(fā)生障礙，大量的毛細血管開放，增加血管容量，目

4、前也無精確(jngqu)的計算公式，估計約為300500ml，這個量應在繼續(xù)補液階段補充。第九頁，共三十五頁。1.平衡鹽液：10%GS 500ml; 10%NaCl 30ml; 5%NaHCO3 40ml; 10%KCl 10ml.2.膠體液：白蛋白，特別(tbi)是20%25%的白蛋白。3.葡萄糖溶液：主要作用是能量供應，特別是不能進食者，每日應給予100g以上。4.堿性藥物：主要為5%碳酸氫鈉，注意酸堿平衡。（三）輸液(shy)的種類第十頁，共三十五頁。（四）重視并提高(t go)膠體液的輸入穩(wěn)奪目的(md)：擴每1g白蛋白可固定(gdng)13-18ml液體。 （平衡鹽液約2/3外滲）膠

5、晶比例可提高到1：1（通常1：3）第十一頁，共三十五頁。（五） 具體(jt)擴容的步驟和速度A.首批補液：補充已滲出血容量的2/3-3/4+擴容過程中繼續(xù)外滲的量。1.5h內輸完1000-1200ml.600-800ml/h 常用配伍：20%白蛋白200-400ml；平衡鹽500ml; 5%碳酸氫鈉125-250ml。B.繼續(xù)補液：補充已滲出血容量剩下1/3-1/4+此間外滲量+毛細血管擴張增加的容量。800-1100ml。 速度較首批為慢400-600ml/h(8-10ml/min)。C.維持補液：補液速度為外滲速度，可給入1/3-1/4張。 糾正休克的總液體量一般為3000ml左右（過量無

6、益）。第十二頁，共三十五頁。二、糾正(jizhng)酸中毒 糾正酸中毒的根本辦法(bnf)是改善組織的低灌注狀態(tài)。堿性藥物的應用只起到治標的作用。 首選5%碳酸氫鈉溶液。 維持CO2-CP18mmol/L為宜。第十三頁，共三十五頁。三、維護(wih)重要器官功能1.心功能的維護西地蘭、營養(yǎng)(yngyng)心肌藥物等。2.肺功能的維護吸氧及足量應用白蛋白。3.腎功能的維護盡快恢復有效循環(huán)血量，禁用腎損藥物。第十四頁，共三十五頁。四、血管(xugun)活性藥物充分擴容、糾酸、強心后血液濃縮基本糾正后血壓仍不回升或回升后尚不穩(wěn)定或脈壓差小等，有外周血管張力改變時可采用(ciyng)多巴胺、阿拉明聯(lián)合

7、應用；或用多巴酚丁胺等調節(jié)血管張力第十五頁，共三十五頁。五、腎上腺皮質激素休克時，腎上腺皮質功能先亢進后抑制，若休克時間較長則腎上腺皮質功能底下。可以保護(boh)血管內皮細胞，減輕炎癥反應，減少毛細血管通透性。可用氫化可的松400-500mg/d或地塞米松30-40mg/d第十六頁，共三十五頁。六、防治(fngzh)DIC1.指征:(1)高熱、中毒癥狀重； (2)病程進入第4-5天，出血癥狀明顯加重； (3)PLT100mmHg；2.脈壓差30mmHg；3.心率100次/min；4.Hb150g/L，紅細胞比容30ml/h，休克和少尿期重疊例外。第二十頁，共三十五頁。腎功能衰竭(shuiji

8、)的處理概述(i sh)HFRS急性腎衰竭是指HFRS病程中的某一階段腎臟功能在短時間（幾小時或幾天）內急劇下降而出現的臨床綜合征。通常表現為氮質血癥，血清肌酐（SCr）上升，每日上升44.2mol/l，患者(hunzh)多先有少尿或無尿。在HFRS死亡病例中，約1/3到1/4死于ARF。第二十一頁，共三十五頁。預防性治療(zhlio)1、高度重視發(fā)熱期及低血壓休克期的液體療法，維持住足夠的有效(yuxio)循環(huán)血容量是防治ARF的基礎，否則繼續(xù)外滲丟失，血容量不足，會加重腎損傷。2、試用袢利尿劑呋塞米（速尿）。目的是使少尿型腎衰轉變?yōu)榉巧倌蛐湍I衰。劑量可以從40mg開始，一般最大200mg/

9、 100ml輸液，1小時內靜脈滴注。 呋塞米有強大的利尿作用，腎小球濾過率極度降低時仍有利尿作用，因此，當大劑量仍無利尿效果時，提示腎損傷嚴重，不必頻頻使用，以免不良反應。目的是糾正(jizhng)可逆的原因，預防腎衰竭進一步加重。第二十二頁，共三十五頁。3、小劑量多巴胺 小劑量多巴胺（1.5g/kg/min）可擴張腎血管提高腎血流量，增加腎小球濾過率，但僅在腎衰頭24小時內有效。此藥亦可與呋塞米聯(lián)合(linh)應用，使呋塞米較易達到其作用部位致密斑細胞。預防性治療(zhlio)第二十三頁，共三十五頁。4、甘露醇的應用 甘露醇為滲透性利尿劑，可降低血液粘滯度，減輕血管內皮細胞水腫及血管阻力，因

10、而改善腎血循環(huán)，并能減輕腎小管上皮細胞及腎間質水腫。如能起到利尿作用則能疏通腎小管，減輕腎水腫。在急性腎衰早期可試用20甘露醇60120ml，510分鐘內靜注完畢，如果尿液增加超過30ml/h，或能超過前兩小時(xiosh)尿量則為有效。如無利尿作用則不再應用，因甘露醇本身可以引起急性腎衰。預防性治療(zhlio)第二十四頁，共三十五頁。急性(jxng)腎衰竭的治療治療原則(yunz)：穩(wěn)定內環(huán)境，積極利尿，有透析指征者應及時透析治療。1、液體：嚴格限制(xinzh)液體入量 每日液體量等于前一日出量（顯性丟失）加400-500ml（不顯性丟失內生水）。 由于分解代謝亢進，患者每日體重約減少0

11、.2-0.3kg，提示液體適量；體重不減或增加，且血鈉低（130mmol/L）提示水潴留；體重減輕過多，且血鈉高則提示脫水。第二十五頁，共三十五頁。2、營養(yǎng)： 維持機體的營養(yǎng)狀況，有助于損傷細胞的修復和再生，提高存活率。急性腎衰竭病人每日所需能量為126-188KJ/kg（30-50kcal/kg）糖：葡萄糖入量不少于100，以減少體內組織蛋白(dnbi)分解，同時試用少量胰島素促進糖的轉化。蛋白：蛋白質應限制為每日0.6g/kg，患者口服營養(yǎng)能力差，可輸注腎必或支鏈氨基酸。對高分解代謝或營養(yǎng)不良或接受透析治療的患者，最好每日供給1.0-1.2g/kg的蛋白質或氨基酸。維生素：補充多種維生素。

12、充分營養(yǎng)的同時常需積極的透析療法，以保證水和尿素氮排泄。急性(jxng)腎衰竭的治療第二十六頁，共三十五頁。急性(jxng)腎衰竭的治療3、電解質和酸堿平衡紊亂(wnlun)的糾正（1）高血鉀癥的處理 早期血鉀升高至5.26.0mmol/L，心電圖顯示T波高聳和QT間期縮短，隨著高血鉀癥的進展，血鉀達6.5mmol/L，心電圖QRS波增寬時，須即刻治療。 處理：常用10葡萄糖酸鈣10ml，5分鐘靜脈注入，直接拮抗鉀對心肌的作用；5碳酸氫鈉100ml，20分鐘注入提高血pH，促使(csh)鉀離子進入細胞；50葡萄糖50ml加普通胰島素10u，5分鐘注完，使鉀離子向細胞內轉移。 以上療法作用持續(xù)數

13、小時，最終仍需透析療法。第二十七頁，共三十五頁。（2）低血鈉的處理：多為稀釋性低血鈉，僅需控制水分(shufn)攝入即可（800ml/d），如出現定向力障礙、抽搐、昏迷等神經系統(tǒng)癥狀，則需要透析療法。（3）低血鈣癥的處理：無癥狀性低血鈣癥不需要處理。糾正酸中毒后可因血中游離鈣濃度下降，導致手足搐搦癥，可給予10葡萄糖酸鈣10ml，靜脈緩注。治療(zhlio)急性(jxng)腎衰竭的治療3、電解質和酸堿平衡紊亂的糾正第二十八頁，共三十五頁。治療(zhlio)急性(jxng)腎衰竭的治療3、電解質和酸堿平衡紊亂(wnlun)的糾正（4）代謝性酸中毒：高分解代謝型腎衰代謝性酸中毒較重，血清碳酸氫根以

14、每天2mmol/L或更多的速度下降。 當血漿HCO3-低于15mmol/L時，可用5碳酸氫鈉100ml iv糾正。當酸負荷過度或容量超負荷或高鈉血癥而限制了碳酸氫鈉的應用，則進行透析。第二十九頁，共三十五頁。急性(jxng)腎衰竭的治療 指利用半透膜從病人血清中清除廢物的技術。重癥患者傾向于早期透析，其目的是：盡早清除體內過多水分，為補液、營養(yǎng)，用藥提供較大空間(kngjin)；盡早清除體內毒素，使毒素造成的多臟器病變減輕，有利于損傷細胞的修復，減少并發(fā)癥如消化道出血、腦病，尿毒癥肺炎等；預防和及早糾正高血鉀癥，低鈉血癥和代謝性酸中毒，以穩(wěn)定機體的內環(huán)境；使液體、熱量、蛋白質入量放寬，有利于機

15、體恢復；減少并發(fā)癥和病死率。4、透析療法(lio f)（腎代替療法(lio f)）第三十頁，共三十五頁。（1）透析指征經保守治療無效，尤其對大劑量強利尿劑無治療反應，可以預測腎衰短期內不能恢復。急性肺水腫、腦水腫（包括腦疝）高血鉀癥，血鉀在6.5mmol/L以上。BUN在28.6mmol/L以上，或SCr442 mol/L以上。高分解代謝狀態(tài)(zhungti)代謝性酸中毒血清HCO3-低于15mmol/L急性(jxng)腎衰竭的治療4、透析療法(lio f)（腎代替療法(lio f)）第三十一頁，共三十五頁。包括間歇性透析、腹膜(fm)透析，連續(xù)性腎臟代替療法3種。具體選擇應根據醫(yī)療單位的技術

16、能力和患者個體情況決定。血液透析的效果高于腹膜透析4-6倍，列位首選。連續(xù)性腎臟代替療法（包括連續(xù)性動脈-靜脈濾過和連續(xù)性靜-靜脈濾過）在增進血液動力學穩(wěn)定性，提高清除大容量液體的能力上優(yōu)于間歇性血液透析，故適用于心血管功能不穩(wěn)定（心衰、低血壓）、多器官功能衰竭或保證每日5L以上液體攝入者。急性(jxng)腎衰竭的治療4、透析療法(lio f)（腎代替療法(lio f)）（2）透析技術第三十二頁，共三十五頁。嚴重出血一般不宜透析，尤其顱內出血或肺出血。消化道出血則主張透析。因為消化道出血與尿素氮損害消化道和粘膜(zhn m)有關，故每次透析時間可延長至5h。并發(fā)早期ARDS的患者可行透析，在提高膠體滲透壓的基礎上，透析能減輕肺泡及肺間質水分。合并腎衰的高滲性昏迷，透析采用無糖透析液，透析注意補液，避免過度超濾。 急性(jxng)腎衰竭的治療4、透析療法(lio f)（腎代替療法(lio f)）（3）特殊情況下的透析對策第三十三頁，共三十五頁。Thank