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1、PAGE PAGE - 9 -“兩票制”的執(zhí)行成效及問題分析黨的十九大報告提出,要“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”。為貫徹十九大精神,進(jìn)一步規(guī)范藥品流通秩序,保障廣大人民群眾的利益。2022年1月,國務(wù)院醫(yī)改辦等8部委聯(lián)合發(fā)布關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(試行)的通知。以期通過“兩票制”改革解決藥價虛高問題,減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。本文通過對“兩票制”政策的探討,綜合評價這一政策的實(shí)施效果并發(fā)現(xiàn)其中存在的問題,為“兩票制”的完善及進(jìn)一步降低藥品價格提供相關(guān)依據(jù)及建議。1 “兩票制”的界定及背景1.1 “兩票制”的界定“兩票制”是指在藥品銷購過程中藥品
2、、醫(yī)藥耗材生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票,流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。這一改革措施主要針對藥品購銷過程中的存在的多級代理現(xiàn)象,以“兩票”代替常見的“七票”、“八票”,實(shí)現(xiàn)了發(fā)票流、物流和現(xiàn)金流的一致,減少了流通環(huán)節(jié)的層層剝削,增加了藥品加價環(huán)節(jié)的透明度,使得藥品流通價值鏈得以重塑。1.2 “兩票制”政策的實(shí)施背景1.2.1 行業(yè)背景在此之前,我國藥品流通領(lǐng)域?qū)嵭械氖莻鹘y(tǒng)的商業(yè)購銷模式,發(fā)票的流向?yàn)椋荷a(chǎn)企業(yè)“過票”商業(yè)單位配送商業(yè)單位醫(yī)院患者。在這種多環(huán)節(jié)的流通模式下,以“醫(yī)院藥房”、“醫(yī)藥代表”為典型的隱性交
3、易主體不斷涌現(xiàn)。加之藥品流通領(lǐng)域缺乏有序的監(jiān)督和管理,灰色利益鏈不斷發(fā)展壯大,就造成了藥品流通領(lǐng)域“多、小、亂、散、差”的局面,給個人、社會造成了極大的損失。這些在藥品流通領(lǐng)域存在的積弊已久的問題,無法再依靠醫(yī)藥市場的自我調(diào)節(jié)來解決,而必須由政府重拳出擊,進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生改革。1.2.2 政策背景其實(shí)“兩票制”并非首次在我國提出并實(shí)施。早在2022年,廣東省就提出了醫(yī)藥改革“兩票制”理念,并在2022年出臺了廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購實(shí)施方案,將“兩票制”作為原則寫進(jìn)方案。2022年,福建省也作為試點(diǎn)省份在全省基本藥物第七批招標(biāo)中開始實(shí)施“兩票制”,實(shí)現(xiàn)藥品采購直接與生產(chǎn)企業(yè)對接,而不再向流通企業(yè)
4、招標(biāo)。這兩省的醫(yī)藥改革實(shí)踐都為現(xiàn)行的“兩票制”改革提供了重要經(jīng)驗(yàn)與借鑒意義,加速了“兩票制”在全國的施行。2 “兩票制”的實(shí)施效果2.1 藥品流通行業(yè)集中度提升自2022年以來,我國藥品流通批發(fā)行業(yè)集中度在逐年提升。據(jù)商務(wù)部數(shù)據(jù)顯示:藥品批發(fā)企業(yè)市場占有率從2022年的CR3=28.8%上升到2022年的CR3=37.4%,但是卻仍然處于偏低狀態(tài),藥品流通行業(yè)仍然面臨著“小、散、多、亂”的現(xiàn)狀。雖然在“兩票制”實(shí)施前,全國藥品流通行業(yè)集中度就在不斷提升。但在“兩票制”政策下,行業(yè)集中度提升速率加快、幅度加大。以福建省為例,自2022 年實(shí)行藥品“兩票制”起,福建省公立醫(yī)院藥品流通批發(fā)行業(yè)集中度
5、就經(jīng)歷兩次大幅提升。根據(jù)2022 年福建省商務(wù)廳印發(fā)的福建省藥品流通行業(yè)“十三五”發(fā)展規(guī)劃數(shù)據(jù),福建省藥品流通行業(yè)“十二五”規(guī)劃目標(biāo)基本完成,2022 年全省藥品批發(fā)企業(yè)為272家,福建省CR3達(dá)55.09,CR10達(dá)87.49,而同期全國藥品批發(fā)行業(yè)CR3為33.5,CR10僅為46.9,可見“兩票制”的實(shí)施在很大程度上提升了福建省藥品流通行業(yè)集中度,且明顯高于全國同期水平。2.2 部分藥品價格呈下降趨勢“兩票制”政策推出至今,已經(jīng)過去了兩年時間。重慶、青海、安徽、陜西作為最早執(zhí)行“兩票制”的四個省份,較其他省份相比,其藥品價格受“兩票制”影響更為明顯。因此,筆者選取了安徽省和陜西省作為代表
6、,分析“兩票制”對藥品價格帶來的影響。由安徽省和陜西省10家藥品銷售額較大的生產(chǎn)企業(yè)所填報的藥品價格信息我們可以看出(見表1),“兩票制”實(shí)施后,化學(xué)藥出廠價平均上漲0.78元,終端價平均下降 2.24元。中成藥出廠價平均上漲0.45元,終端價平均下降3.94元。生物制品出廠價平均下降1.6元,終端價持平。就這三類藥而言,終端價總體呈下降趨勢。可以看出,“兩票制”通過精簡藥品流通環(huán)節(jié),在一定程度上緩解了藥價虛高現(xiàn)象,給患者帶來了切身利益。表1 三類藥品的出廠價和終端價藥品種類藥品種數(shù)/個出廠價/元終端價/元實(shí)施前實(shí)施后P值實(shí)施前實(shí)施后P值化學(xué)藥1318.8719.650.02225.1922.
7、950.138中成藥1540.1040.550.26351.6847.740.463生物制藥748.6147.010.35775.2375.230.356總計(jì)3533.9234.080.19647.0444.030.0642.3 藥品流向透明,安全性提高“兩票制”的推行后,藥品流通模式由原來的票貨分離轉(zhuǎn)變成票隨貨走。在這種模式下,各流通環(huán)節(jié)過程透明,有關(guān)政府部門及大眾能夠更有效地對藥品流向進(jìn)行監(jiān)督,遏制流通過程中存在的偷稅漏稅、走票過票現(xiàn)象。此外,票同貨行模式還便于各方對藥品安全性的監(jiān)管。配送企業(yè)必須提供生產(chǎn)企業(yè)開出的第一票發(fā)票,無票藥品無法流入醫(yī)療機(jī)構(gòu),有效打擊了無票的假冒偽劣藥品。并且,醫(yī)
8、藥流通企業(yè)下游直面終端客戶,可以直接得到病患用藥效果的反饋,便于醫(yī)藥產(chǎn)品策略的調(diào)整,確?;颊哂盟幍陌踩?。3 “兩票制”實(shí)施過程中的問題分析“兩票制”的推行雖取得了一定成效,但同時也面臨著諸多挑戰(zhàn)。如果政府只是簡單地通過強(qiáng)制手段推行“兩票制”,那不僅難以達(dá)到“兩票制”改革的目的,還可能引發(fā)嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)問題。因此,能正確地認(rèn)識并解決“兩票制”實(shí)施過程中存在的問題,是實(shí)現(xiàn)“兩票制”改革初衷的關(guān)鍵所在。3.1 藥品生產(chǎn)企業(yè)運(yùn)營負(fù)擔(dān)增大在“兩票制”實(shí)施之前,藥品生產(chǎn)企業(yè)只需在一個省份與一家信譽(yù)良好的總代理商合作,總代理商再通過二、三級代理商將藥品運(yùn)送至各地區(qū)。也就是說,藥品生產(chǎn)企業(yè)只需將藥品轉(zhuǎn)售一次
9、即可。而“兩票制”打破了生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)之間原有的分工?,F(xiàn)在,生產(chǎn)企業(yè)需要與每個地區(qū)的一級代理商合作,負(fù)責(zé)藥品發(fā)貨與回款的流程的工作人員也隨之增加,企業(yè)銷售成本迅速增高。此外,由于代理商減少,本無話語權(quán)的基層代理商躍然成為地位強(qiáng)勢的一級代理商,生產(chǎn)企業(yè)難以要求其先款。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)依仗其特殊地位長期拖欠回款的現(xiàn)象沒有得到改善?!皟善敝啤毖杆僭黾恿松a(chǎn)企業(yè)的成本與財務(wù)負(fù)擔(dān),使其不得不擴(kuò)大融資規(guī)模來維持企業(yè)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在如此嚴(yán)峻的資金壓力下,如果處置不當(dāng),很容易造成生產(chǎn)企業(yè)資金鏈斷裂;藥品市場的運(yùn)營效率也會因此受到極大影響。3.2 部分地區(qū)面臨缺藥風(fēng)險在“兩票制”實(shí)施之后,多數(shù)不符合市場要求的小型流
10、通企業(yè)無法生存,被迫退出市場,使得流通市場出現(xiàn)空白。而大型流通企業(yè)的發(fā)展速度無法填補(bǔ)小型流通企業(yè)數(shù)量銳減造成的空缺。藥品供應(yīng)能力減弱、覆蓋范圍縮減等問題導(dǎo)致部分地區(qū)特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)的藥品無法送達(dá)或者無藥可送。3.3 查驗(yàn)票據(jù)工作繁重“兩票制”的實(shí)施,要求“票、貨、帳”三者一致方可驗(yàn)收入庫。較之前經(jīng)由過票公司的模式相比,醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更多的專業(yè)人員花費(fèi)大量時間檢票驗(yàn)票,票據(jù)查驗(yàn)的工作量大大增加。在多數(shù)據(jù)、長時間的工作下,也很難保證人工驗(yàn)票的準(zhǔn)確性且可能會發(fā)生驗(yàn)票人員利用職務(wù)優(yōu)勢為自己謀取利益的情況。并且,紙質(zhì)發(fā)票占用空間大,將會浪費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本就緊缺的空間資源,票據(jù)的清晰度還會受到外界物理因素的影響,
11、難以完整保存。這些客觀因素都在一定程度上阻礙了“兩票制”的順利實(shí)施。3.4 地方保護(hù)主義形成阻礙“兩票制”政策中,明確了藥品生產(chǎn)企業(yè)可以遴選配送商并且允許大型藥品流通企業(yè)異地建倉,以鼓勵大型企業(yè)跨區(qū)域兼并整合以實(shí)現(xiàn)企業(yè)的升級。但是,部分地區(qū)為維護(hù)或擴(kuò)大當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)利益,以立法等手段阻止外地企業(yè)進(jìn)入本地,以達(dá)到保護(hù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)藥企業(yè),阻撓企業(yè)的合并重組的目的。這一做法不僅極大地阻礙了“兩票制”的實(shí)施,擾亂了正常的市場經(jīng)濟(jì)秩序。4 思考及建議我們知道,實(shí)施“兩票制”政策的初衷是通過促進(jìn)藥品流通行業(yè)的整合優(yōu)化以達(dá)到降低價格的目的。該政策也在一定程度上遏制了流通渠道中的灰色利益,保障了患者權(quán)益。但是,“兩票
12、制”對于降低藥價的推動力卻是有限的。為了更好地實(shí)施“兩票制”,從根本上解決藥價虛高,必須推出其他的相應(yīng)措施。4.1 加快電子化信息平臺建設(shè)為解決檢票驗(yàn)票工作繁重問題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化驗(yàn)票方式,樹立“互聯(lián)網(wǎng)+”的經(jīng)濟(jì)思維,創(chuàng)建電子化信息平臺電子。通過電子信息平臺核對票、貨、帳的一致性,不僅增加了準(zhǔn)確性且節(jié)約了執(zhí)行成本;并且,電子發(fā)票的運(yùn)用能很好地解決異地設(shè)倉企業(yè)貨票難行的情況。同時,監(jiān)管部門還可通過電子信息平臺追溯藥品流通渠道,了解各地區(qū)“兩票制”實(shí)施過程中各項(xiàng)指標(biāo)的動態(tài)變化,便于政策的調(diào)整及相關(guān)配套措施的出臺。4.2 應(yīng)用現(xiàn)代化物流技術(shù)“兩票制”雖然精簡了藥品流通環(huán)節(jié),但是在偏遠(yuǎn)地區(qū),由于地理環(huán)
13、境的限制,“兩票制”的實(shí)施難以執(zhí)行。雖然政策中明確提出了偏遠(yuǎn)地區(qū)可以實(shí)行“三票制”,但是,由于我國藥品流通成本高,耗時較長,對于西藏、新疆等交通極為不方便的地區(qū),即使在“三票制”下,藥品配送難度也很大,這就讓偏遠(yuǎn)地區(qū)的民眾陷入了有病無藥治的境地。為了解決這一問題,我們應(yīng)加快提高物流水平,學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家先進(jìn)的醫(yī)藥供應(yīng)鏈管理,如我們可以將藥品統(tǒng)一送至配送中心,由醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)向配送中心發(fā)送訂單信息,配送中心通過對比核驗(yàn)后再派發(fā)專門的運(yùn)送車隊(duì)進(jìn)行藥品的站點(diǎn)運(yùn)輸;形成以配送中心為核心的流水線作業(yè)。在這種供應(yīng)鏈下,配送費(fèi)用低且效率高,在保證了運(yùn)輸范圍足夠大的同時還能清楚地劃分權(quán)責(zé)。因此,我國應(yīng)加快互聯(lián)網(wǎng)與現(xiàn)在物流技術(shù)的緊密配合,盡快建立起更優(yōu)質(zhì)的現(xiàn)代化物流技術(shù),實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)物流到現(xiàn)代化物流的轉(zhuǎn)變,努力打通偏遠(yuǎn)地區(qū)配送“最后一公里”。4.3 完善政府補(bǔ)償機(jī)制據(jù)朱恒鵬(2022)指出:國內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入有藥品收入、醫(yī)療服務(wù)收入和財政補(bǔ)貼三個部分,在絕大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥品銷售占7
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