β阻滯劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用-

1、阻滯藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用第一頁，共四十四頁。前言腎上腺能受體阻滯劑在心血管治療方面的影響，少有藥物能與此相比1963年普萘洛爾在臨床上的應(yīng)用開辟了心血管治療方面的新紀元。Black爵士等人為此獲得諾貝爾獎金目前阻滯劑已成為降低心血管疾患發(fā)病率和死亡率的主要治療藥物，并漸成為心力衰竭的標準治療藥物，已在外科圍術(shù)期廣泛應(yīng)用第二頁，共四十四頁。阻滯劑的根本概念1選擇性內(nèi)源性擬交感活性膜穩(wěn)定性脂溶性/水溶性藥代動力學藥物之間的相互作用第三頁，共四十四頁。阻滯劑的臨床應(yīng)用第四頁，共四十四頁。阻滯劑治療圍術(shù)期高血壓第五頁，共四十四頁。阻滯劑治療圍術(shù)期高血壓的優(yōu)點降低高血壓相關(guān)心臟事件的發(fā)生率有利于缺血心肌的

2、氧供耗平衡很少出現(xiàn)高血壓反跳聯(lián)合應(yīng)用于控制性降壓對心、腦有保護作用第六頁，共四十四頁。阻滯劑治療圍術(shù)期高血壓的劑量及藥物選擇單一降壓的劑量大于抗心律失常的劑量脂溶性藥物優(yōu)于水溶性藥物應(yīng)選用無ISA作用的藥物聯(lián)合應(yīng)用血管擴張藥施行控制性降壓時應(yīng)以血管擴張藥為主第七頁，共四十四頁。阻滯劑治療圍術(shù)期心肌缺血第八頁，共四十四頁。阻滯劑治療心肌缺血降低心率血壓乘積降低心肌氧耗：降低心率、心肌收縮速度及程度和血壓等兒茶酚胺反響降低外周血壓，從而減少收縮期左室壁張力降低收縮力、心率和室壁張力的聯(lián)合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血狀態(tài)第九頁，共四十四頁。阻滯劑治療心肌缺血不影響心臟機械做功的同時改善缺血心肌

3、的生物代謝活性延長舒張期時間，促使血流從心外膜向心內(nèi)膜下再分布等改善和維持整個心肌的血液供給減少冠脈血流對易損斑塊的剪切作用，從而減少其破裂第十頁，共四十四頁。阻滯劑治療心肌缺血減少血小板的黏附和血栓素A2的產(chǎn)生降低中性粒細胞的化學毒性，減少氧自由基的釋放增強內(nèi)源性氧化亞氮的釋放抗氧化作用氧合血紅蛋白解離曲線右移第十一頁，共四十四頁。阻滯劑治療心肌梗死阻滯藥治療急性心肌梗死可 降低再梗死率、死亡率減少梗死面積縮短住院天數(shù)改善血流動力學，降低肺嵌壓有效緩解心絞痛與溶栓治療聯(lián)合使用減少顱內(nèi)出血減少心肌再梗死第十二頁，共四十四頁。-阻滯藥治療高危血管外科的療效N Engl J Med 1999;34

4、1:1789-94第十三頁，共四十四頁。 Archives of Internal Medicine 2000, 160:947美國-阻滯藥治療急性心?；貞浶匝芯緾ABG: 8,482例 ；PTCA: 13,997例一年死亡率統(tǒng)計 ( P0.001 ) ：阻滯劑治療：12.3%未阻滯劑治療：23.6%冠脈血管重建，阻滯劑能明顯降低一年死亡率第十四頁，共四十四頁。病例體外循環(huán)下冠脈搭橋 術(shù)前病情偏重，EF約40， 未放置漂浮導管停機時給予0.03ug/kg/min腎上腺素輔助循環(huán)靜注魚精蛋白循環(huán)尚穩(wěn)定魚精蛋白注畢后約5min血壓下降，加大腎上腺素用量血壓上升數(shù)分鐘后出現(xiàn)以下臨床征象第十五頁，共四

5、十四頁。臨床病癥急性肺水腫，粉紅色泡沫樣痰高氣道壓力心電圖ST段明顯抬高反復(fù)惡性心律失常：室速、室顫低血壓(SBP7075mmHg)第十六頁，共四十四頁。治療經(jīng)過美托洛爾1mg后血壓維持原水平略有上升，室速室顫頻率 ，心率減慢約34bpm美托洛爾1mg后血壓上升到808590mmHg，室速室顫消失，ST段恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定第十七頁，共四十四頁。阻滯藥圍術(shù)期心臟的保護作用Prys-Robert：常規(guī)麻醉中給予阻滯劑可降低高血壓患者心肌缺血的危險，未見不利的副作用Stone：即使術(shù)前單次劑量的阻滯劑也可降低高血壓病人的心肌缺血發(fā)生率第十八頁，共四十四頁。阻滯藥圍術(shù)期心臟的保護作用北京阜外心血管病醫(yī)院麻

6、醉科從90年起術(shù)中嘗試使用阻藥處理心臟事件，取得的效果挑戰(zhàn)了對心臟事件處理的傳統(tǒng)觀念95年開始美托洛爾漸漸成為CABG圍術(shù)期處理心臟事件的常用藥物96年6月后， 阻滯藥開始作為冠心病術(shù)前用藥。現(xiàn)已在某些瓣膜病、先心病、大動脈瘤術(shù)前用藥中廣泛應(yīng)用阻滯藥已成為心臟手術(shù)中困難復(fù)蘇非常規(guī)處理的主要藥物第十九頁，共四十四頁。阻滯藥圍術(shù)期腦保護作用Newman：CABG中應(yīng)用阻滯劑，卒中發(fā)生率為1.9，未用者為4.3阻滯劑治療的病人，意識模糊、譫妄和一過性缺血發(fā)作的發(fā)生率為3.9，未用者為8.2比較2575例CABG的轉(zhuǎn)歸證實了術(shù)中阻滯劑的腦保護作用第二十頁，共四十四頁。阻滯藥降低手術(shù)死亡率和病殘率(n=

7、629877) 用-阻滯劑 不用-阻滯劑相對危險P 值總死亡率2.8% 3.4% 0.80 0.78 0.82中風致殘率1.6% 1.7% 0.93 0.89 0.96腎功能衰竭3.4% 3.8% 0.87 0.85 0.89再手術(shù)率4.9% 5.3% 0.94 0.92 0.96通氣時間延長5.6% 6.6% 0.85 0.83 0.87 48h 老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同樣受益JAMA,2002; 287: 2221-2227第二十一頁，共四十四頁。-阻滯劑降低高危病人手術(shù)死亡率 受體阻滯劑組 撫慰劑組 P值 n=99 n=101 總 6個月 0.0% 8.0% 0.0

8、01 死 亡 第1年 3.0% 10% =0.005 率 第2年 10% 21% =0.019 N Engl J Med 1996;335:1713-20第二十二頁，共四十四頁。-阻滯藥治療圍術(shù)期心律失常第二十三頁，共四十四頁。阻滯劑治療心律失常阻滯減緩竇性心律及異位起搏點頻率延長房室結(jié)功能不應(yīng)期延緩異常旁道中的前向和逆行傳導阻斷腎上腺素能刺激：降低自律性，打斷折返環(huán)缺血狀態(tài)下能提高心室顫抖的閾值抗心肌缺血亦為治療心律失常的藥理學根底第二十四頁，共四十四頁。阻滯劑治療心律失常的臨床應(yīng)用洋地黃中毒、嗜鉻細胞瘤急性心肌缺血引起的心律失常減慢竇速、房顫、室上性心動過速的室率預(yù)防陣發(fā)性心律失?；顒?、預(yù)

9、激血管擴張藥引起的心動過速第二十五頁，共四十四頁。-阻滯藥治療室上性心動過速治療心房顫抖、心房撲動和房性心動過速時降低心室率的效果優(yōu)于地高辛可將心動過速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律有助于二尖瓣狹窄心率快的患者減輕肺充血第二十六頁，共四十四頁。-阻滯藥治療室性心律失常(腹主動脈瘤手術(shù))阻滯劑 抗心律失常藥 P值 (n=32 )(n=51)病死率3.0% 18% 0.005室性心律失常 12.5% 56.9% 0.001Circulation. 1987;76(suppl3,pt 2):III-1-7第二十七頁，共四十四頁。阻滯治劑治療心力衰竭的機理抑制心衰病人受體脫敏感降低兒茶酚胺對心肌的毒性減少心肌細胞的能

10、量消耗第二十八頁，共四十四頁。阻滯劑其它治療作用改善肥厚性心肌病的左室功能，緩解左室流出道梗阻降低甲亢病人的心率、改善脈壓、陣顫、反射亢進、突眼等病癥降低肝硬化食道靜脈曲張出血率，延長存活時間第二十九頁，共四十四頁。-阻滯藥圍術(shù)期應(yīng)用現(xiàn)狀第三十頁，共四十四頁。北美胸外科協(xié)會成人心臟外科數(shù)據(jù)庫資料 總計629,877例手術(shù)1996年到1999年，手術(shù)前-受體阻滯劑的總使用率從50%增加到60%P0.001各醫(yī)院的使用率有較大差異240mg/dL(6.2mmol/L) 有糖尿病但尚未需要胰島素治療者 第三十六頁，共四十四頁。圍術(shù)期使用-阻滯藥的禁忌癥(相對性)嚴重心功能不全II、 III AVB心

11、率60 bpm收縮壓100 mmHg房室傳導阻滯 240 msecs無支氣管哮喘 (輕中度COPD可以使用)肺底部羅音不超過10cm，但同時需與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 第四十一頁，共四十四頁。圍術(shù)期使用受體阻滯劑結(jié)論圍術(shù)期預(yù)防性使用阻滯劑能減少心肌缺血、降低心肌梗死發(fā)生率和總死亡率，冠心病患者和高?；颊咝Ч绕涿黠@擇期手術(shù)的高危患者，術(shù)前應(yīng)盡早阻滯劑治療調(diào)整劑量使靜息心率維持在5060bpm小于70bpm)如有需要，應(yīng)在麻醉誘導前靜脈給藥，控制心率手術(shù)后繼續(xù)使用至少7天不能口服者應(yīng)靜脈給藥冠心病只要沒有禁忌證，應(yīng)該無限期使用阻滯劑第四十二頁，共四十四頁。 謝謝！第四十三頁，共四十四頁。內(nèi)容總結(jié)阻滯藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用。腎上腺能受體阻滯劑在心血管治療方面的影響