2022醫(yī)學(xué)課件困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會(huì)

1、困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會(huì) 攸縣中醫(yī)院 易毅第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹腔鏡膽囊切除開展簡(jiǎn)史1987年3月，法國(guó)里昂的philipe mouret首次運(yùn)用電視腹腔鏡膽囊切除成功1990年8月，香港召開的12屆國(guó)際肝膽胰學(xué)術(shù)會(huì)上，美國(guó)Befrci的LC信息首次傳入我國(guó)1991年1月，香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院的鐘尚志醫(yī)師在廣州作了首例LC表演第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹腔鏡膽囊切除開展簡(jiǎn)史1991年2月19日，我國(guó)云南曲靖第二人民醫(yī)院的荀祖武醫(yī)師和他的同事于自行完成了我國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹腔鏡膽囊切除初期狀況開展初級(jí)階段，由于無(wú)經(jīng)驗(yàn)，死亡率和并發(fā)癥高于開腹手術(shù)第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。

2、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷小臟器功能干擾輕病人痛苦小住院時(shí)間短切口美觀 第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹腔鏡膽囊切除外科現(xiàn)狀 隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC的日益普及，器械不斷更新，手術(shù)操作水平不斷提高，其應(yīng)用范圍也得到了極大拓展，許多過(guò)去認(rèn)為相對(duì)禁忌癥或禁忌癥的困難性膽囊切除術(shù)得以成功施行LC。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹腔鏡膽囊手術(shù)的相對(duì)禁忌癥結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎繼發(fā)性膽總管結(jié)石有上腹部手術(shù)史體態(tài)肥胖腹外疝第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹腔鏡膽囊手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥1.伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔 2.膽石性急性胰腺炎。3.伴有急性膽管炎。4.原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。

3、5.梗阻性黃疸。6.膽囊癌。7.膽囊隆起性病變疑為癌變。8.肝硬變門靜脈高壓癥。9.中、后期妊娠。 10.腹腔感染、腹膜炎。11.慢性萎縮性膽囊炎，膽囊4.51.5CM，壁厚0.5CMB型超聲測(cè)量。 12.伴有出血性疾病、凝血功能障礙。 13.重要器官功能不全，難耐受手術(shù)者。14.全身情況差，不宜手術(shù)或病人已高齡，無(wú)膽囊切除的強(qiáng)有力指征者。 15.膈疝。第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。困難性膽囊切除術(shù)的定義困難性LC尚無(wú)統(tǒng)一定義，泛指患者的病變給手術(shù)帶來(lái)的困難與危險(xiǎn)。多指膽囊周圍或膽囊三角區(qū)粘連致密，解剖困難，膽囊頸部結(jié)石或膽囊化膿壞疽，膽囊萎縮，有上腹部手術(shù)史等腹腔嚴(yán)重情況下實(shí)施LC。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)

4、。病例患者，男，65歲，因右上腹部疼痛5天入院。入院體溫39.2C 脈搏110次/分，右上腹部飽滿，右上腹部肌緊張，壓痛反跳痛明顯。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹部CT第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。術(shù)中情況第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。先穿刺針減壓第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。吸引器鈍性別離膽囊三角第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。困難性LC體會(huì)手術(shù)時(shí)機(jī)：72小時(shí)內(nèi)鈍銳結(jié)合順行切除膽囊逆行切除膽囊順逆結(jié)合法切除膽囊膽囊次全切除術(shù)解剖膽囊三角區(qū)時(shí)注意識(shí)別右肝管、肝總管、膽總管、副肝管、變異膽管、變異膽囊動(dòng)脈第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。有腹部手術(shù)史重點(diǎn)：建立氣腹最好距離原切口5cm以外建立氣腹。一般用“開放法直視下建立氣腹，切口約1.5cm，逐層

5、切開腹壁各層至翻開腹腔，此時(shí)伸入一手指沿切口周圍腹壁鈍性別離一周，置入Trocar后，切口縫合一針固定Trocar，通氣建立氣腹。置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)粘連情況，以決定第二孔位置。如肝圓韌帶周圍粘連，那么先穿刺右腋前線孔，用電鉤或剪刀貼近腹壁別離粘連帶。如右上腹粘連，那么先穿刺劍突下孔。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。膽囊周圍粘連的解剖膽囊完全為網(wǎng)膜、結(jié)腸及十二指腸所包裹時(shí)，一般先用吸引器或別離鉗向下方牽引“撕開網(wǎng)膜等粘連組織，沿肝緣逐步別離粘連并顯露膽囊底部，然后用抓鉗抓持膽囊底部向上牽引如膽囊張力高無(wú)法抓持那么先穿刺膽囊減壓，術(shù)者用吸引器或別離鉗輕輕從膽囊外表向下方對(duì)抗?fàn)恳?，“剝離粘連組織。假設(shè)粘連帶

6、張力大，不易鈍性別離，可緊貼膽囊外表電切離斷，直至顯露膽囊頸部及膽囊三角。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。膽囊三角肥厚因脂肪肥厚肝總管及膽總管顯示不清，應(yīng)緊靠膽囊頸部翻開漿膜后用別離鉗緩慢地將脂肪刮除、吸凈，將膽囊頸部剃成“一休頭后再處理。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。膽囊頸部、膽囊管結(jié)石結(jié)石嵌頓于Hartmann袋內(nèi)：沿結(jié)石下緣輕輕向膽囊擠壓，使結(jié)石松動(dòng)并向膽囊推移。結(jié)石嵌頓較緊，擠壓不能松動(dòng)，可用抓鉗適當(dāng)牽引膽囊頸部，直接解剖膽囊三角。膽囊管短或無(wú)明顯膽囊管時(shí)先切開膽囊頸部取出結(jié)石，或逆行剝離膽囊至頸部，再切開取石。膽囊管結(jié)石：剪或切開結(jié)石所在膽囊管前壁，切口與結(jié)石大小適當(dāng)，小心自膽總管向膽囊管擠壓取出結(jié)石

7、，近端為切開膽囊管處如超過(guò)0.5cm，可直接上鈦夾，否那么縫合。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。膽囊三角冰凍樣粘連從膽囊頸部稍上方橫斷，將后壁粘膜提起像橫斷疝囊樣橫斷后，逐一別離到膽囊頸部，斷端形成“喇叭口，再處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈。如膽囊頸部不能向下別離，可縱行剪開膽囊頸前壁，顯露膽囊管開口局部有膽汁流出或膽囊管閉鎖無(wú)膽汁流出，4號(hào)絲線間斷或8字縫合膽囊管開口處。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。膽囊萎縮長(zhǎng)期膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎可導(dǎo)致膽囊萎縮，膽囊壁組織纖維化增厚，膽囊呈“石榴樣外觀，嚴(yán)重時(shí)膽囊呈“瓷瓶樣。由于膽囊萎縮時(shí)膽囊壁各層組織自然解剖間隙往往消失，膽囊壁瘢痕化改變，剝離過(guò)程將十分困難，可直接膽囊局部切除或“

8、困難膽囊簡(jiǎn)單處理法。自膽囊底部切開膽囊，取出膽囊內(nèi)結(jié)石后行膽囊大部切除，剩余膽囊粘膜燒灼破壞，膽囊頸部直接縫合。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。Mirizzi綜合征型：采取逆行切除法。別離至膽囊頸部時(shí)，盡量向下外方向牽引膽囊，使頸部與肝總管之間形成一定張力，小心貼近膽囊壁側(cè)別離開其間的間隙。如別離困難，即切開膽囊頸部取出結(jié)石，保存膽囊頸部組織切除膽囊，殘端縫合。型：保存適當(dāng)膽囊管后壁，覆蓋缺損膽管，可吸收線縫合，放置或者不放置T管。、應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)?？偨Y(jié)困難性LC各種困難并存，只要遵守原那么，遵循“識(shí)別三管關(guān)系，辨、切、辨原那么，切忌盲目電切、電凝大塊組織，靈活運(yùn)用多種解剖別離技巧剪、電、刮、推，保持術(shù)野清晰，尋找平安的可別離間隙，精確地解剖，選擇合理的術(shù)式，操作得當(dāng)，困難型的腹腔鏡膽囊切除，仍可順利平安完成手術(shù)。但對(duì)于術(shù)者而言，對(duì)中轉(zhuǎn)開腹所持態(tài)度 ，有著非常的意義，當(dāng)膽囊病變超出術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平所能平安處理范圍時(shí)，果斷的中轉(zhuǎn)手術(shù)可確保手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。24 謝謝 !第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會(huì)。攸縣中醫(yī)院 易毅。1991年2月19日，我國(guó)云南曲靖第二