腎臟疾病鑒別診斷課件

1、腎臟疾病鑒別診斷貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科科 李龍一、基本概念1 蛋白尿 150mg/24h2 血尿 RBC3個(gè)/HP3 白細(xì)胞尿 WBC5個(gè)/HP4 尿量異常 正常成年人24h尿量1000-2000.ml.少尿:24h尿量400ml或17ml/h無尿:24h尿量3000ml或尿量2ml/min夜尿增多:夜尿量24h總尿量的一半5.高血壓 收縮壓140mmHg和(或)舒張壓 90mmHg6.真性細(xì)菌尿 清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)105/ml 二、腎臟疾病常見綜合征(一)、腎病綜合征四大表現(xiàn): 1大量蛋白尿(3.5g/d) 2低白蛋白血癥 (30g/L) 3明顯水腫 4高脂血癥(二)、腎炎綜合征

2、以蛋白尿、血尿及高血壓為特點(diǎn),分三種:1急性腎炎綜合征 急性起病,病程1年 (三)、無癥狀性尿異常單純性血尿和(或)無癥狀性蛋白尿,以及不能解釋的白細(xì)胞尿.(四)、急性腎衰竭綜合征(GFR下降在幾天內(nèi))急進(jìn)性腎衰竭綜合征(GFR下降在幾周內(nèi))(五)、慢性腎炎綜合征三、鑒別診斷(一)、血尿鑒別 分三步驟1.是否真性血尿 RBC3個(gè)/HP排除月經(jīng)、陰道出血、藥物(利福平、vitB2)或染料(酚紅)、血紅蛋白尿(鏡下無RBC)2.確定腎小球源性血尿或是非小球源性血尿腎小球源性血尿:紅細(xì)胞位相(相差顯微鏡):RBC大小不一,畸形RBC80%。非腎小球源性血尿：RBC大小一致，畸形RBC較少。 （二）、

3、蛋白尿鑒別診斷程序1.首先要分清蛋白尿是生理性蛋白尿、直立性蛋白尿還是病理性蛋白尿 生理性蛋白尿：0.5g/d，見于劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、寒冷，注射白蛋白，直立性蛋白尿：1.0g/d，直立時(shí)出現(xiàn)，臥位時(shí)消失，多見于年青人; 病理性蛋白尿：持續(xù)存在，分2種。無癥狀性蛋白尿：無癥狀，尿蛋白2.0g/24h。癥狀性蛋白尿：有癥狀，尿蛋白較多，3.0g/d稱大量蛋白尿。2.定位分析 腎小球性蛋白尿還是腎小管性蛋白尿。(1) 尿蛋白定量腎小管性蛋白尿：常2.0g/d腎小球性蛋白尿：常3.0g/d(2)尿圓盤電泳低分子蛋白尿：尿蛋白分子量1000050000道爾頓，見于溢出性蛋白尿、腎小管性蛋白尿。中分子蛋白尿

4、：分子量50000100000，見于腎 小球性蛋白尿。高分子蛋白尿：分子量1000001000000，見于腎小球性蛋白尿?；旌闲缘鞍啄颍耗蛑行》肿印⒅蟹肿蛹案叻肿恿康鞍踪|(zhì)均增多，提示腎小球和腎小管均有損害。 3.確定病因如為腎小球性蛋白尿，需分清、原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病。（三）水腫（浮腫） 細(xì)胞外液容量過多特別是組織間液過多。1.首先鑒別是全身性水腫（特點(diǎn)：對(duì)稱性）、局限性水腫（局部性、不對(duì)稱性），見于局部感染、過敏、局部血管閉塞、神經(jīng)血管性血腫。診斷和鑒別診斷 （1）確診是否是腎病綜合征（2）確診病因：原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性疾病，才能診斷原發(fā)性； 引起繼發(fā)性腎病綜合征常見的病因有:1.狼瘡性

5、腎炎 特點(diǎn): 女性多見,多系統(tǒng)損害(皮膚、 腎關(guān)節(jié)、口腔等) 免疫學(xué)檢查: ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體(+) 急性腎衰竭（ARF）是一個(gè)山多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能在數(shù)日、數(shù)周內(nèi)急劇惡化，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 一、 急性腎衰竭的分類 ARF可分為三大類：1腎前性：系指腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注減少導(dǎo)致的ARF，但是此時(shí)腎組織尚未發(fā)生器質(zhì)性損害。2腎后性：系指尿路梗阻引起的ARF。3腎性：系指各種腎臟組織病變導(dǎo)致的ARF。腎性ARF按主要病變部位又可分為六種：腎小管性ARF（如急性腎小管壞死），腎間質(zhì)性ARF（如急性間質(zhì)性腎炎），腎小球性ARF（如

6、急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎）及腎血管性ARF（包括腎臟小血管炎，如顯微鏡下多血管炎及韋格納肉芽腫病，及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等），此四種ARF較常見，此外還有急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭壞死引起的ARF，但較少見。二、急性腎衰的診斷思路 （一）是不是急性腎衰 1 臨床資料 （1）有否夜尿多病史 有則提示CRF。（2）是否早期出現(xiàn)少尿：部分ARF病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而CRF病例惟到終未期（肌酐清除率 10）才呈現(xiàn)少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿，多提示為ARF。（3）是否出現(xiàn)貧血：CRF幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性ARF也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性ARF則多無貧血或僅輕度貧血

7、，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性ARF。這些資料對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大局限性，但仍有參考價(jià)值，不應(yīng)忽略。 2 B超檢查 ARF-雙腎體積增大：CRF雙腎體積常縮小。但注意有時(shí)ARF及CRF早期雙腎體積無增大或減少,必需依賴其他檢查。 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要用于急、慢性腎衰鑒別的是指甲肌酐。指甲肌酐常只在B超檢查雙腎正常采用，指甲肌酐正常而SCr明顯增高提示ARF;指甲肌酐及SCr均增高，提示CRF。 (二）是哪種急性腎衰 ARF確診后，則應(yīng)鑒別是哪種ARF，是腎前性、腎性或腎后性。 1是否腎前性ARF 腎前性ARF是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而引起的功能性腎衰。腎前性ARF臨床特點(diǎn)

8、：（1）具有導(dǎo)致腎臟缺血的病因（如脫水、失血）。（2）病人尿量減少，尿鈉排泄減少（1.018） ,尿滲透壓增高（500 mmol/L）。（3）SCr及時(shí)性BUN增高，且兩者不成比例，BUN增高更明顯。（4）尿常規(guī)檢驗(yàn)正常。 2 是否腎后性ARF 腎后性ARF常由尿路梗阻引起的腎衰。腎后性ARF的特點(diǎn)：（1）有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)源性膀胱）。 （2）臨床上常突然出現(xiàn)無尿（每日尿量少于50-100ml，即稱為無尿），部分病人早期可先無尿與多尿交替，然后完全無尿，S

9、Cr及BUN迅速上升。 （3）影像學(xué)檢查常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。腎后性ARF主要應(yīng)與呈現(xiàn)無尿的腎性ARF鑒別，鑒別關(guān)鍵是檢查有無尿路梗阻因素及影像學(xué)表現(xiàn)存在。3.是哪種腎性ARF 分四種:一組(腎小管性、腎間質(zhì)性)、另一組(腎小球性、腎 血管性)該兩組ARF的鑒別要點(diǎn)如下：（1）基礎(chǔ)腎臟病病因：ATN及急性間質(zhì)性腎炎（AIN）常有明確病因，ATN常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，AIN也常由藥物過敏或感染引起。腎小球性或腎血管性ARF多難找到明確病因。 （2）腎衰竭發(fā)生速度：ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（數(shù)小時(shí)至數(shù)日）發(fā)生腎衰竭，而腎小球性ARF（如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性ARF（如腎臟小血管炎或微血管病）腎衰竭發(fā)生相對(duì)較慢，常需數(shù)周時(shí)間。 （3）腎小管功能損害：AIN常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對(duì)提示診斷很有意義，而其他各種腎性ARF多無腎性尿糖出現(xiàn)。) （4）尿蛋白排泄量： 除了非類固