妊娠并發(fā)腦血管疾病

1、妊娠并發(fā)腦血管疾病引言 風險 危急因素病因 子癇前期,子癇及 HELLP綜合征 血栓性血小板削減性紫癜和溶血尿毒綜合征 產(chǎn)后血管病 腦靜脈血栓形成 高凝狀態(tài)診斷性評估 發(fā)病機制特異性治療 子癇前期、子癇和 HELLP綜合征的治療 TTP或 HUS的治療 產(chǎn)后血管病的治療 急性缺血性腦卒中- 急性期再灌注治療 缺血性腦卒中的二級預防 腦靜脈竇血栓形成 顱內(nèi)出血- 分娩治療方面的問題妊娠期抗凝治療 離足月尚早時的腦卒中 將近足月時的腦卒中 母乳喂養(yǎng)將來妊娠 將來妊娠發(fā)生腦卒中的風險總結與舉薦 REFERENCES引言妊娠期的腦血管疾病可歸為兩大類：血栓形成 / 缺血 包括動脈 性和靜脈性梗死 和出

2、血 包括腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage, SAH；妊娠相關的正常生理變化 結合妊娠獨有的病理生理過程,使女性在妊娠期和產(chǎn)褥期易發(fā) 生腦卒中；本專題將重點爭論妊娠與腦血管疾病之間的關系；妊娠并發(fā)的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病將單獨爭論；病” 風險 參見“ 妊娠合并神經(jīng)系統(tǒng)疾處于妊娠期或有近期妊娠史的女性發(fā)生腦卒中 發(fā)病率為 11-34 例/100,000 次分娩 的頻率高于與之對應的非妊娠女性 年發(fā)病率： 10.7 例/100,000 名育齡期女性 1-3；約 10%的腦卒中發(fā)生于分娩前的時期,40%發(fā)生于接近分娩時, 50%發(fā)生于分娩后和出院后 2 ；雖然數(shù)據(jù)不一

3、樣, 但排除產(chǎn)褥期腦卒中 后,僅分娩前的腦卒中發(fā)病率可能與育齡期非妊娠女性的發(fā)病率相近 4 ；總的來說,妊娠期和產(chǎn)褥期缺血性腦卒中和腦內(nèi)出血的相對危 險度明顯增加,肯定危急度小幅增加,而產(chǎn)褥期的風險最高2,5-9；一項回憶性爭論闡述了這一點, 該爭論通過分析1988年和 1991 年從馬里蘭州中部和華盛頓特區(qū)數(shù)家醫(yī)院出院女性 的資料,確定了妊娠 包括自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn) 對腦卒中風險 的影響程度 5 ；爭論得出了以下觀看結果： 妊娠期腦梗死的相對危急度為0.7 差異無統(tǒng)計學意義 ,但產(chǎn)褥期 活產(chǎn)或死產(chǎn)后 6 周內(nèi) 增加至 8.7 ；對于腦出血,調(diào)整后的相對風險在懷孕期間是 加到 28.3 ；2.

4、5 ,但在產(chǎn)后期間增 對于同時發(fā)生的兩種類型的中風,產(chǎn)后過量風險僅為每 10 萬次懷孕 8.1 次；在法國的一項大型爭論中 6 以及 2022 - 2022 年美國全部與妊娠有關的全國排出病例樣本的分析中都報告了類似的結果 2 ；有關動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血在妊娠,分娩和產(chǎn)后期間發(fā)生的數(shù)據(jù)是沖突的；一些爭論報道風險增加 瘤破裂不是更頻繁 12 ；10,11 ,而另一些爭論就認為動脈大部分現(xiàn)有資料提示,妊娠期間腦動靜脈畸形出血的風險并不增加,但存在爭議,尚無明確的資料 13-16 ；其中一項較好的爭論是對 451名腦動靜脈畸形女性的回憶性分析13 ；這個人群的孕婦出血率與非妊娠婦女的出血率相比沒有

5、顯著差異（3.5 人比 3.1 / 人年）；危急因素 - 與妊娠有關的中風危急因素包括剖宮產(chǎn),妊娠高血壓 8 ,產(chǎn)后感染 2 和可能的多胎妊娠 17 ,盡管后者尚未被評估為獨立危險因素；另外,妊娠特有的幾種情形可以表現(xiàn)為中風或中風樣大事；這些包括先兆子癇 / 子癇,產(chǎn)后腦血管病和妊娠滋養(yǎng)細胞疾??；羊水栓塞是與妊娠有關的發(fā)病率和死亡率的重要緣由,但被認為是妊娠期局灶性腦缺血的罕見緣由 18 ； （見“ 羊水栓塞綜合癥”）妊娠中風的危急因素仍包括高血壓,吸煙,動脈疾病,某些類型的心臟疾病,高脂血癥,血栓形成傾向,感染,沖突性栓子和物質(zhì)濫用等非妊娠患者的危急因素； 35 歲以上,先兆偏頭痛和黑種人是

6、另外的危急因素 2,19 ；患有鐮狀細胞病的母親也在增加包括急性中風在內(nèi)的血栓栓塞大事的風險；（參見“ 妊娠合并鐮狀細胞病”,“ 妊娠合并 SCD病程” 一節(jié)；）妊娠相關腦出血的危急因素相像；在一項對美國全部產(chǎn)科人口的 10歲月表性樣本進行爭論,涉及近700 萬次分娩的爭論中, 423 名婦女發(fā)生了與妊娠相關的腦出血 7 ；腦出血的獨立危急因素有高齡產(chǎn)婦,黑人種族,先天性和妊娠高血壓,先兆子癇/ 子癇,疊加先兆子癇/子癇的從前存在的高血壓,凝血障礙和吸煙；分別具體爭論先兆子癇 / 子癇患者中風的風險；（參見“ 妊娠和產(chǎn)后婦女的高血壓治理” ,“ 降壓治療的適應癥” 一節(jié)）ETIOLOGY -

7、全部類型的中風可以在懷孕和產(chǎn)褥期看到（表 1）；但主 要緣由如下 20 ： 動脈瘤出血性中風,動靜脈畸形和先兆子癇 / 子癇 腦靜脈竇血栓形成,先兆子癇 塞引起的缺血性中風/ 子癇和瓣膜性心臟病相關的心臟栓在孕婦中,缺血性中風,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦靜脈血栓形成 的臨床特點與非妊娠患者相像；相比之下,先兆子癇,子癇和 HELLP（溶血,肝酶上升和血小板降低）的綜合癥是妊娠和產(chǎn)后期特殊的；仍有幾種罕見的中風緣由, 這些緣由主要顯現(xiàn)在懷孕和產(chǎn)褥期,如滋 養(yǎng)層細胞栓塞,羊水栓塞和空氣栓塞；心血管血液動力學,凝血因子,血濃縮,內(nèi)皮功能障礙和炎癥以及腦血管張力受損（例如先兆子癇/ 子癇,可逆性后白質(zhì)

8、腦病綜合征）的變化是一些重要的生理學和病理生理學變化,使得孕婦的缺血 / 血栓和出血性中風；在以下章節(jié)中簡要回憶與妊娠特殊相關的病因；先兆子癇,子癇和HELLP - 妊娠期間嚴峻先兆子癇,子癇和HELLP（溶血,肝酶上升和低血小板） 的綜合征是缺血性和出血性中風的最常見緣由 5,6,21,22 ；然而,與先兆子癇,子癇和HELLP綜合癥相關的最頻繁的腦血管障礙是可逆性腦病,假如與高血壓性腦病和可逆性后白質(zhì)腦病綜合征中發(fā)生的腦病不相同,就與之類似； 估量機制是腦血管自動調(diào)劑障礙；（見“ 可逆性后白質(zhì)腦病綜合征”）與嚴峻先兆子癇, 子癇和 HELLP綜合征相關的可逆性腦病的神經(jīng)學表現(xiàn)可包括頭痛,視

9、力模糊, 暗斑,皮層失明和 / 或全身性強直 - 陣攣發(fā)作；未經(jīng)治療的病例可能會進展為昏迷狀態(tài)；神經(jīng)影像常常表現(xiàn)為皮質(zhì)下白質(zhì)的血管源性水腫,主要在頂葉和枕葉；（參見“ 先兆子癇：臨床特點和診斷” 和“ 子癇” 和“HELLP綜合癥” ）；關于嚴峻先兆子癇 / 子癇 / HELLP 相關的缺血性和出血性中風的現(xiàn)有數(shù)據(jù)僅限于少數(shù)患者的回憶性爭論；以下觀看結果說明白發(fā)覺的范疇： 墨西哥 240 例妊娠相關腦血管并發(fā)癥患者的報告顯示,先兆子癇 /子癇通常與動脈源性缺血性卒中（64 例中的 23 例36 ）和腦內(nèi)出血（40 例中的 22 例55 ,但較少發(fā)生腦靜脈血栓形成（ 136 例中 的 13 例1

10、0 ）22 ； 馬里蘭州 31 例妊娠相關腦卒中的回憶中,腦梗塞（17 例）的主要緣由是嚴峻的先兆子癇或子癇（4 例）,原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病變（2 例）,以及頸動脈夾層和血栓性血小板削減性紫癜 5 ；六名患者沒有確定具體緣由；（n = 3 ）,嚴峻先兆子癇或子癇（n = 2 ）,可卡因使用（ n = 2 ）和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病變（n = 1 ）是腦出血的主要緣由（ n = 14 ）；沒有緣由被確定在四；因此,嚴峻的先兆子癇 / 子癇占梗塞的百分之二十四和百分之十四的出血； 來自法國的 31 項妊娠相關性卒中爭論顯示,子癇占梗塞發(fā)生率的47,出血發(fā)生率占 446 ；在 28 例這樣的平

11、均年齡為30 歲（14. 42 歲）的病人中,沒有發(fā)生腦卒中的危急因素 21 ,對中風患者與嚴峻先兆子癇 / 子癇 / HELLP相關的臨床特點進行了闡述 ；從醫(yī)院病歷中確定了 7 例患者,另外21 例來自法醫(yī)；這個回憶性系列的主要發(fā)覺如下： 27 例顱內(nèi)成像患者中,腦卒中類型為出血 血栓 - 動脈 2 例（7）, - 動脈 25 例（93）, 產(chǎn)后中風多于產(chǎn)前（ 16 比 12 57 比 43 ）由于大多數(shù)病例來源于法醫(yī)來源, 這些發(fā)覺可能并不能代表嚴峻先兆 子癇/ 子癇/ HELLP 的孕婦總體風險 21 ；先兆子癇,子癇和HELLP綜合征在別處具體爭論；（參見“ 先兆子癇：臨床特點和診斷

12、” 和“ 子癇” 和“HELLP綜合癥” ）；血栓性血小板削減性紫癜和溶血性尿毒綜合征 - 血栓性血小板削減 性紫癜（ TTP）和溶血性尿毒癥綜合征（ HUS）是多器官系統(tǒng)反常的急 性綜合征,表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血和血小板削減癥（表 2）；盡管一些爭論區(qū)分了 TTP和 HUS,但在大多數(shù)患者中出現(xiàn)的特點是相 似的：微血管溶血性貧血和血小板削減癥,而沒有另外的明顯緣由,并且在很多患者中, 神經(jīng)和 / 或腎臟反常；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可包括昏迷,意識錯亂,癲癇發(fā)作,短暫性腦缺血發(fā)作,中風,可逆性后白質(zhì)腦病 綜合征和頭痛； （參見“ 疑似 TTP,HUS或其他血栓性微血管病 （TMA）的方法” ；）當在

13、妊娠期間或之后進展時,TTP 和 HUS必需與嚴峻的先兆子癇和HELLP綜合征區(qū)分開來, HELLP綜合征可能相伴有急性血小板削減性疾病,估量在分娩后幾天內(nèi)自發(fā)消退； TTP,HUS和嚴峻先兆子癇或HELLP之間的區(qū)分對于治療和預后的緣由是重要的；然而,臨床和組 織學特點特別相像,因此建立正確的診斷往往是困難的 ; 此外,這些疾病可能同時發(fā)生；（參見“ 疑似 TTP,HUS或其他血栓性微血管?。═MA）” 和“ 妊娠中的血小板削減癥” 的方法）產(chǎn)后血管病 - 產(chǎn)后血管病好像是一組可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）的一個成員,具有相像的臨床和放射學特點,以霹靂性頭痛和充滿性,節(jié)段性,可逆性腦血管

14、痙攣為特點 其他實體包括特發(fā)性霹靂性頭痛伴血管痙攣,23 ； RCVS所涵蓋的 中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性血管病變,偏頭痛性血管痙攣,Call-Fleming 綜合征和藥物引起的腦血管收縮；（參見“ 雷鳴頭痛患者的處理方法”,“ 可逆性腦血管收縮綜合征” 一節(jié)；）產(chǎn)后血管病通常伴有嚴峻的頭痛和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),包括視力障礙, 偏癱,構音障礙,失語,麻木,共濟失調(diào),癲癇和腦病等 24 ；已有報道血管性腦水腫, 實質(zhì)內(nèi)出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血, 缺血性中風（圖 1）甚至死亡 24,25 ；血壓可能正?；蛏仙?；在腦血管造影中可以看到顱內(nèi)動脈的多個節(jié)段的平滑變窄, 可以在磁共振血管造影或運算機斷層掃描血管造影（圖 2）

15、中看到,盡管這些非侵入性爭論可能無法充分成像通常涉及的小動脈； 此外,腦血管造影在臨床過程中可能是正常的24 ；血管造影轉變是可逆的,但可能連續(xù)數(shù)日至數(shù)月；試驗室檢測通常是正常的； 腦脊液發(fā)覺通常沒有反常, 但可能顯示細胞和蛋白質(zhì)上升, 特殊是假如在臨床發(fā)覺后很長時間進行測試；確定是否使用了能引起血管痙攣的藥物是很重要的；神經(jīng)藥物可能增加產(chǎn)后血管病的風險 26 ；一些報道說明擬交感可用的回憶性爭論在前期妊娠并發(fā)癥（例如,子癇或妊娠糖尿?。┑?頻率方面不一樣 24,26 ；然而,產(chǎn)后血管病和子癇的臨床,試驗室和神經(jīng)影像學特點并沒有嚴格分開,臨床表現(xiàn)相同的基礎妊娠相關疾病這說明這些實體可能代表不同

16、的 27,28 ；在一個回憶性系列報道了來自三所三級醫(yī)療中心的 18 例產(chǎn)后血管病患者, 其中 7 例（39）妊娠并發(fā)先兆子癇或子癇 24 ；產(chǎn)后血管病和 RCVS的鑒別診斷包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的孤立性或原發(fā)性血管炎；有利于血管炎而不是與妊娠相關的非炎癥性血管病變的發(fā)覺包括隱性頭痛遲鈍,逐步增加發(fā)覺,脊髓液反常,以及血管造影受影響的遠端顱內(nèi)血管；（見“ 成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎”）腦靜脈血栓形成 - 腦靜脈血栓形成（ CVT）很罕見,但與妊娠相關的更常見 29 ；它通常在懷孕和產(chǎn)褥期的第三個三個月顯現(xiàn)；（參見“ 腦靜脈血栓形成：病因,臨床特點和診斷”）；在來自美國的醫(yī)院出院數(shù)據(jù)中,包括2022

17、 年和 2022 年中風診斷的2850 例孕婦,腦靜脈血栓形成是懷孕相關中風 2的緣由 2 ；較小的 回 顧 性 研 究 報 道 , CVT 占 妊 娠 相 關 腦 卒 中 的 3 . 57 5,22,29-32；有些病例與血栓形成有關,繼承和獲得 29,30 ；其他危急因素包括剖宮產(chǎn),高血壓和感染；血栓形成癥” ；）（參見“ 懷孕中的遺傳性臨床表現(xiàn)包括頭痛,嘔吐,局灶性或全身性發(fā)作,意識模糊,視力模 糊,局灶性神經(jīng)功能缺陷和意識轉變；頭痛常常在其他癥狀之前,是 充滿的,并且通常是嚴峻的； 癥狀的嚴峻程度與血栓形成的程度和所涉及的血管有關；診斷由磁共振成像確認；（參見“ 腦靜脈血栓形成：病因學

18、,臨床特點和診斷”,關于“ 臨床方面” 和“ 腦靜脈血栓形成：病因,臨床特點和診斷” 一節(jié),關于“ 診斷” 一節(jié)；高凝狀態(tài) - 妊娠是一種高凝狀態(tài),部分緣由是孕中期和孕晚期活化蛋白 C 抗擊力逐步增加,蛋白S 活性降低,纖維蛋白原增加,因子II ,VII ,VIII 上升,X,XII 和馮維勒布蘭德因子,并增加纖溶抑制劑的活性；（參見“ 母親對妊娠的適應：血液學變化”,關于“ 凝血和纖維蛋白溶解” 一節(jié)； ）具有抗磷脂綜合征或遺傳性血栓形成傾向的婦女,如凝血因子 V Leiden ,凝血酶原基因突變,或抗凝血酶,C蛋白或 S 蛋白缺乏的患者血栓形成風險增加（見“ 妊娠繼承性血栓形成”“ 孕婦和

19、產(chǎn)后婦女抗磷脂綜合癥的治理”）；雖然這些反常通常會導致靜脈血栓形成,但我們建議對懷孕期間顯現(xiàn)非出血性缺血性神經(jīng)系統(tǒng)大事的女性進行遺傳性或獲得性血栓形成傾向的試驗室評估；（請參閱下面的“ 診斷評估”；）診斷評估 - 孕婦中風的診斷評估和治療與非妊娠個體相像 18 ；（參見“ 急性中風的初步評估和治理”；）大腦的影像學爭論是評估的重要組成部分,無論緣由如何； 非增強型頭部 CT是典型的疑似卒中患者的首選診斷性爭論； CT 的主要優(yōu)點是廣泛的獵取和獵取速度；然而,MRI 在懷孕期間是安全的；（參見“ 懷孕期間的影像診斷程序”,“ 磁共振成像” 一節(jié)） ；此外, MRI可能比 CT更敏銳以檢測小梗塞,

20、而彌散加權序列的 MRI在診斷上優(yōu)于 CT早期梗塞； （參見“ 急性缺血性腦卒中的神經(jīng)影像學”,“ 磁共振成像” 一節(jié)；）可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征的神經(jīng)放射學反常在頭部 CT上常常是明顯的,但是使用流體減弱倒置復原（FLAIR）序列最好通過 MRI 來描述； （見“ 可逆性后白質(zhì)腦病綜合征”,“ 神經(jīng)影像學” 一節(jié)）假如可能的話, 在懷孕期間防止使用碘和釓類造影劑,并應對腹部屏蔽輻射；（請參閱“ 懷孕期間的影像診斷程序”；）CT和 MRI都可以忽視蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,特殊是從 SAH發(fā)病到成像爭論的時間增加； 腰椎穿刺可能需要做出診斷的 SAH在這樣的病人；這個問題在別處具體爭論；（見“

21、 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)和診斷” ,“ 蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷” 一節(jié)； ）頭部 CT,腦血管造影和胸部X 射線照耀胎兒的輻射分別約為50,10和 1 mrad；這些水平被認為是安全的, 由于沒有證據(jù)說明胎兒反常,智力殘疾,生長受限,或者在劑量小于5000 毫拉德的電離輻射下喪失了妊娠的風險；（參見“ 懷孕期間的影像診斷程序”,“ 電離輻射對胎兒的影響” 一節(jié)； ）超聲心動圖和頸動脈多普勒爭論可能是有用的,假如臨床發(fā)覺指向心臟或頸動脈病理；額外的試驗室評估包括心電圖, 全血計數(shù),代謝譜,外周血涂片, HIV檢測,尿藥挑選和抗核抗體 33 ；我們建議對懷孕期間因隱源性缺血性中風或短暫性腦缺血發(fā)作

22、的女性進行遺傳性或獲得性易栓癥的試驗室評估；雖然數(shù)據(jù)是有限的, 這種方法的潛在價值在 12 例從前健康婦女懷孕期間首次發(fā)生短暫性腦缺血性神經(jīng)大事的報告中得到了闡述34 ；十名（83）患有遺傳性血栓形成傾向,遠高于24 名對比者的17； （請參閱上面的“ 高血壓狀態(tài)” ；）機制特異性治療 - 妊娠期中風的治療以卒中病因和亞型為指導 35 ；（參見“ 急性中風的初步評估和治理”；）然而,在急性缺血性中風孕婦中有一些特殊的考慮；一方面,一些專家認為妊娠是急性卒中溶栓治療的一個相對禁忌癥；（見下面的“ 急性再灌注治療” ）另一個問題是一些缺血性中風與高凝狀態(tài)或腦靜脈血栓形成相關的婦女在整個懷孕期和產(chǎn)后

23、期都需要抗凝；間的抗凝治療” ；）（請參閱下面的“ 懷孕期治療先兆子癇,子癇和 HELLP - 重癥先兆子癇和子癇的治療目標是穩(wěn)固母親,預防反復驚厥, 治療嚴峻高血壓,削減或預防腦水腫和出血,并準時分娩；我們建議對收縮壓 150mmHg和舒張壓 100mmHg的成年孕婦進行抗高血壓治療； 對于基線血壓較低的年輕女性,以及可能由于血壓上升（如頭痛,視力障礙,胸部不適）等癥狀的患者,我們開頭以較低的 閾值進行治療；單獨具體爭論抗高血壓治療的適應癥；（參見“ 妊娠和產(chǎn)后婦女的高血壓治理”,“ 降壓治療的適應癥” 一節(jié)）硫酸鎂是預防復發(fā)性驚厥發(fā)作的首選藥物； HELLP（溶血,肝酶上升和低血小板） 綜

24、合征中顯示血小板輸注, 假如有明顯的母親出血或血 小板計數(shù)小于 20220 個細胞 / 微升；（參見“ 子癇前期：治理和預后”和“ 子癇” ,關于“ 治理” 和“一節(jié)；HELLP綜合癥” 一節(jié),關于“ 治理”治療 TTP 或 HUS - 對于懷孕期間大多數(shù)疑似血栓性血小板削減性紫 癜（TTP）的患者,緊急血漿置換治療是適當?shù)闹委煼椒?；（見?獲得性 TTP：初始治療” ,“ 妊娠期間獲得性TTP” 一節(jié)）一個例外是有一個已知的遺傳性 TTP的婦女或劇烈的基于遺傳 TTP的兄弟姐妹的遺傳性 TTP的懷疑；對于這些人來說, 血漿輸注是適當?shù)闹委煟唬ㄒ姟?遺傳性血栓性血小板削減性紫癜（TTP）” ,

25、“ 妊娠” 一節(jié)）對于疑似補體介導的溶血性尿毒綜合征（HUS）的患者,其在產(chǎn)后期常常顯現(xiàn),終末期腎病的風險高；在確診（或排除）診斷的同時,為 了限制可預防的腎損害,緊急啟動抗補體治療可能是合理的；（見“ 補體介導的溶血性尿毒癥綜合征”一節(jié)）,關于“ 補體阻斷：依庫珠單抗”重要的是, 不像先兆子癇和 HELLP綜合征,沒有證據(jù)說明交付轉變了 TTP或 HUS的過程；假如 TTP或 HUS是假定的診斷,就只能由于產(chǎn)科 緣由進行分娩；治療產(chǎn)后血管病 - 與全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病綜合征一樣,沒有任何證據(jù)說明任何治療干預對產(chǎn)后血管病都有效；綜合征通常是自限性的；一些患者接受了糖皮質(zhì)激素 （特殊是那些提示

26、可能存在孤立性中 樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的結果） ,鈣通道阻滯劑和 / 或鎂24 ；逐步惡化通 常是一個相對較早的發(fā)覺 （在頭幾周內(nèi)）,可能是由于腦水腫的增加；產(chǎn)后血管病的預后被認為是好的,但在最大的系列之一 （n = 18）中,9 名患者（ 50）完全康復,而暴發(fā)性病程隨后死亡影響 4 名患者（22 ）24 ；在將來的懷孕中沒有證據(jù)說明復發(fā)的風險很高 36 ,盡管至少有一例復發(fā) 37 ,或者在將來的懷孕中增加子癇 / 先兆子癇的風險；急性缺血性中風 - 妊娠期急性缺血性中風的治療主要以與一般人群相同的原就為指導；這些分開爭論；（參見“ 急性腦卒中的初步評估和治理” 和“ 急性缺血性中風和短暫性腦缺

27、血發(fā)作的抗栓治療” 以 及“ 短暫性腦缺血發(fā)作和輕度缺血性腦卒中的初步評估和治理”；）對于未接受阿替普酶, 靜脈注射肝素或口服抗凝劑的急性缺血性卒中 患者,舉薦早期應用阿司匹林； 這個建議符合現(xiàn)行的指導原就 38,39 ；阿司匹林應在卒中發(fā)作后 用于深靜脈血栓形成預防；48 小時內(nèi)賜予,也可與皮下注射肝素組合（參見“ 抗栓治療急性缺血性中風和短暫性腦缺血發(fā)作” ,關于“ 阿司匹林” 一節(jié)； ）與高凝狀態(tài)相關的血栓性中風通常通過抗凝治療 能通過急性溶栓來治療；（以防止復發(fā)） 并可急性再灌注治療 - 在纖溶制劑中,只有阿替普酶（重組組織型纖溶 酶原激活劑） 被批準用于急性卒中； 靜脈阿替普酶治療對

28、挑選的急性缺血性卒中患者（表3）是有益的,可在癥狀發(fā)作4.5 小時內(nèi)予以治療；有關這種療法的問題將分開具體爭論；性缺血性中風” ）；（參見“ 再灌注治療急溶栓治療對于孕婦急性缺血性卒中的有效性和安全性尚不確定,但一項評估卒中登記數(shù)據(jù)的報告發(fā)覺, 孕婦或產(chǎn)后婦女使用急性再灌注治療與非妊娠婦女相像 40；該爭論包括 338 名懷孕或產(chǎn)后婦女,以及24,000 名年齡在 18 至 44 歲的缺血性卒中非妊娠婦女；急性再灌注治療被定義為靜脈內(nèi)組織纖溶酶原激活物（tPA）,基于導管的溶栓或血栓切除術,或這些干預的任何組合；留意到以下看法： 孕婦或產(chǎn)后婦女急性腦卒中再灌注治療率（40/338 11.8 ）

29、與非妊娠婦女（ 2545 / 24,303 10.5 ）相像； 懷孕或產(chǎn)后婦女靜脈注射 tPA 單藥治療較非妊娠婦女少（4.4 比7.9 ）； 急性再灌注治療組孕婦或產(chǎn)后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率（3/40 7.5 ）高于非妊娠婦女（ 66/2545 2.6 的限制,但是差異沒有達到統(tǒng)計學顯著性； ）; 盡管受到少數(shù)患者 在接受急性再灌注治療的患者中,妊娠或產(chǎn)后婦女與未妊娠婦女住院期間死亡率（2.1 比 2.7 ）,家中出院（75 比 73）,（74比 71）；阿替普酶不能穿過胎盤,但被認為是C類妊娠（即風險不能排除（表4）；沒有關于人類致畸的數(shù)據(jù),但在動物爭論中沒有發(fā)覺這種風險 41 ；有關于產(chǎn)婦

30、和胎兒溶栓血栓并發(fā)癥的風險,可能導致早產(chǎn), 胎盤早剝和/ 或胎兒死亡 42,43 ；假如患者需要分娩或手術分娩,分娩或剖宮產(chǎn)分娩出血是纖維蛋白溶解治療的特殊風險43 ；因此,一些專家認為妊娠是溶栓治療急性腦卒中的一個相對禁忌 44 ；其他專家就認為, 當懷孕的患者另有指示可以治療危及生命或可能使人衰弱的血栓栓塞性卒中時,不應當禁止使用溶栓治療41,45-47；2022 年美國心臟協(xié)會 / 美國卒中協(xié)會的指南認為,妊娠是阿替普酶療法的幾個相對排除之一, 并指出在某些情形下 （認真考慮和權衡風險- 收益）,患者可能接受纖維蛋白溶解治療,盡管有一個或多個相對禁忌癥 39 ；同樣,阿替普酶的包裝說明書

31、也沒有將妊娠列為禁忌癥,但指出懷孕期間可能增加治療的風險 48 ；依據(jù)這些數(shù)據(jù),我們認為可以在妊娠后, 認真爭論潛在的風險和好處,并賜予阿替普酶 45,49,50；我們建議對符合條件的急性缺血性卒中孕婦進行靜脈阿替普酶治療, 只要癥狀發(fā)作明確后 4.5 小時內(nèi)開頭治療（表 3）；符合條件的患者應在適當?shù)? 或 4.5 小時內(nèi)盡快治療；（參見“ 急性缺血性中風中的靜脈內(nèi)溶栓（溶栓）療法：治療用途”）；盡管在妊娠中尚未證明, 血管內(nèi)治療的挑選包括動脈內(nèi)機械血栓切除 術和支架回收器, 用于由近端前循環(huán)和動脈內(nèi)溶栓治療中的大動脈閉 塞引起的缺血性中風, 一些專家認為可以將蛻膜出血的風險降至最低 即分裂

32、）,這是圍產(chǎn)期死亡率的一個緣由；對于被認為具有高出血風險的婦女, 如前置胎盤或有產(chǎn)科出血史的患者,血管內(nèi)再灌注方法也可能是首選 40 ；這些干預措施只應在具有適當專業(yè)學問的中心進行；（參見“ 急性缺血性卒中的再灌注治療”,“ 機械性血栓切除術”和“ 急性缺血性卒中的再灌注治療” 一節(jié), “ 動脈內(nèi)溶栓” 一節(jié)；缺血性中風的二級預防 - 舉薦對有非栓塞性中風或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的動脈粥樣硬化血栓形成,腔隙性（小血管閉塞型）或隱原性型的患者進行二級預防的抗血小板藥物；防的抗血小板治療” ）；（參見“ 中風二級預阿司匹林,氯吡格雷和阿司匹林緩釋雙嘧達莫的聯(lián)合用于預防復發(fā)性 非心源性缺血性中風

33、都是可接受的挑選；阿司匹林劑量為 60-81 毫克 / 天被認為是安全的 51,52 ；氯吡格雷（懷孕類別 B）和阿司匹林緩釋雙嘧達莫（懷孕類別 間的患者中進行評估；D）（表 4）的聯(lián)合用藥尚未在大量患者或長時已經(jīng)使用抗凝劑和抗血小板藥預防由于抗磷脂綜合征引起的中風；妊娠合并抗磷脂綜合征的孕婦發(fā)生血栓形成的風險增加,晚期胎兒丟失,早期和嚴峻先兆子癇, 生長受限以及可能的早期復發(fā)性早期丟失；這些婦女的治理是有爭議的,并在別處爭論；女抗磷脂綜合癥治理”）（參見“ 妊娠和產(chǎn)后婦2022 年 AHA / ASA 指南指出,對于遺傳性血栓形成傾向的患者,根 據(jù)臨床和血液學情形, 深靜脈血栓形成的存在是短

34、期或長期抗凝的指征53 ；此外,指南指出,對于遺傳性易栓癥患者,其復發(fā)性缺血性 中風起源不明,抗凝治療可能是合理的；分別具體爭論了遺傳性血栓形成的評估和治理；（參見“ 抗凝血酶缺乏癥” 和“ 蛋白質(zhì) C缺陷” 和“ 蛋白質(zhì) S缺陷” 和“ 因子 V Leiden 和活化的蛋白 C抗性” 和“ 凝血酶原 G20220A突變” 和“ 同型半胱氨 酸概述”腦靜脈竇血栓形成 - 治療癥狀性腦靜脈竇血栓形成（伴或不伴靜脈 血栓形成）的主要治療方法是靜脈注射肝素或皮下低分子量肝素抗凝 治療；對于懷孕期間患有腦靜脈血栓形成的婦女,美國心臟協(xié)會 / 美 國卒中協(xié)會的指導原就認為, 在整個妊娠期間應連續(xù)使用全抗

35、凝劑量的低分子量肝素, 低分子肝素或維生素K拮抗劑的目標 INR 為產(chǎn)后至少 6 周應連續(xù) 2. 3 個療程,總療程最短 6 個月54,55 ；癥狀性治理問題包括掌握癲癇發(fā)作和顱內(nèi)壓增高；治療和預后” ）；（參見“ 腦靜脈血栓形成的顱內(nèi)出血 - 妊娠或產(chǎn)后蛛網(wǎng)膜下腔出血和 / 或腦內(nèi)出血最常見的原因是動脈瘤破裂或血管畸形出血20 ；先兆子癇 / 子癇/ HELLP 是懷孕期間出血性中風的另一個重要緣由；一項回憶性爭論報道了154 名懷孕期間顱內(nèi)出血的婦女或產(chǎn)后發(fā)覺血管病變的婦女 56 ；出血的緣由分別是腦動脈瘤或動靜脈畸形 77和 23；懷孕期間動脈瘤破裂發(fā)生頻率最高的是妊娠中期（55）,孕中

36、期（ 31）,孕早期（ 6）或產(chǎn)后（ 8）發(fā)生率較低；與妊娠有關的血流淌力學, 血管生成和內(nèi)分泌轉變可能影響妊娠患者動脈瘤的生長和破裂 57 ；然而,關于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的風險是否隨著妊娠和產(chǎn)褥期 （見上文的 風險 ）增加而存在沖突的證據(jù)；一項回憶性爭論發(fā)覺,在 37 例確診為顱內(nèi)動脈瘤的 SAH患者中, 13例（ 35）發(fā)生同期手術未復發(fā)的動脈瘤再次出血 58 ；現(xiàn)代初期SAH后再出血的總體發(fā)生率尚不確定；老年文獻中有限的數(shù)據(jù)說明,動脈瘤性 SAH的母親病死率約為5056 ,與一般人群相像 （見“ 臨床表現(xiàn)和診斷動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血”,“ 并發(fā)癥和臨床課程“ ） ；胎兒死亡

37、率約為 1756 ；腦動脈瘤和動靜脈畸形可通過手術（即夾閉）或血管內(nèi)（例如栓塞）治療致病性病變來進行治理 59 ；一般而言, 孕婦的顱內(nèi)動脈瘤破裂與沒有懷孕的患者一樣；對于合適外形的動脈瘤, 血管內(nèi)盤繞優(yōu)于手術夾閉； 很多報道已經(jīng)描述了與足月或近期分娩相關的顱內(nèi)動脈瘤的勝利血管內(nèi)栓塞 60-63 ；然而,動脈瘤脖子寬,頸部與眼底比率低,遠端節(jié)段病變,以及一些龐大的動脈瘤不適合血管內(nèi)治療； 在妊娠期間通?？梢杂^看到穩(wěn)固,未破裂的無癥狀動脈瘤,而對癥狀或擴大的未破裂動脈瘤可以進行治療3,64 ； （見“ 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療” 和“ 未破裂的顱內(nèi)動脈瘤” ）同樣,對懷孕婦女的癥狀性動靜脈畸

38、形進行治療,就像未懷孕的患者一樣；有少數(shù)病例報告通過血管內(nèi)途徑勝利栓塞出血性動靜脈畸形,然后手術切除 AVM 65,66 ；可以在栓塞手術之前進行妊娠期間腹部屏蔽的 CT血管造影,以描畫可能是出血來源的任何前期或內(nèi)側動脈瘤； （見“ 腦動靜脈畸形” 和“ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形”）如上所述,回憶性數(shù)據(jù)說明嚴峻的先兆子癇/ 子癇/ HELLP 是懷孕中出血性中風 14至 55的緣由；在這種情形下,治理目標是穩(wěn)固母 親,預防反復驚厥,治療嚴峻高血壓,削減或預防腦水腫和出血,并開頭分娩胎兒；（參見上文“ 先兆子癇,子癇和HELLP的治療” ）；分娩 - 對導致腦出血的婦女進行治療（例如夾閉或栓塞腦動脈

39、瘤或 動靜脈畸形）,可能需要分娩和分娩；然而,關于尚未得到明確治療 的動脈瘤破裂或動靜脈畸形的分娩處理和分娩治理存在相當大的爭 議；兩種主要的挑選是（ 1）預防性剖宮產(chǎn)和（ 2）局部麻醉和器械輸 送,以排除與疼痛和瓦氏動作相關的腦血液動力學波動；沒有大型系列爭論或隨機試驗的資料,但兩種方法的母嬰死亡率好像是一樣的；因此, 剖宮產(chǎn)應當保留用于通常的產(chǎn)科指征 56 ；挑選性 剖宮產(chǎn)顯現(xiàn)動脈瘤破裂 ; 因此不完全愛護；因此,無論分娩方式如何,掌握高血壓和降低血壓波動都是特別重要的；一些專家認為, 挑選的顱內(nèi)出血后病情穩(wěn)固的患者可以進行支持性治 療直到妊娠終止 59 ；分娩后可以通過手術或血管內(nèi)手段治

40、療病灶；但是,假如復發(fā)性出血導致神經(jīng)功能惡化,就說明有急診手術；治理問題 懷孕期間的抗凝治療 - 有關孕婦抗凝治療的問題,包括美國胸科醫(yī) 師學會（ACCP）關于適當?shù)目鼓委煼桨傅慕ㄗh,在這里作簡要回憶并在其他地方具體爭論；（參見“ 妊娠和產(chǎn)后使用抗凝血劑”；）由于缺乏批判性爭論,妊娠期間中風抗凝治療的明確建議是困難的；從理論上講, 抗凝治療可以預防高凝狀態(tài)下的復發(fā)性血栓形成,治療 腦靜脈血栓形成； （參見上文 “ 缺血性中風的二級預防”和上述“ 腦 靜脈竇血栓形成” ）；雖然沒有隨機對比試驗或流行病學爭論來指導抗凝治療的連續(xù)時間,之后可以重新評 但很多患者在整個懷孕期和產(chǎn)后期都需要抗凝治療,

41、估治療需求；我們通常在陰道分娩后4-6 小時或剖腹產(chǎn)后6-12 小時重新開頭使用一般肝素或低分子量肝素（或產(chǎn)后出血；LMWH）,除非有明顯的術中2022 年 ACCP指南舉薦 LMWH替代一般肝素預防和治療妊娠期靜脈血栓栓塞,舉薦 LMWH替代維生素 K 拮抗劑治療 67 ； ACCP指南進一步提示,對于急性靜脈血栓栓塞的孕婦,抗凝治療應連續(xù)至少產(chǎn)后 6周,總的連續(xù)時間至少為 3 個月；ACCP指南建議至少在引產(chǎn),剖宮產(chǎn)或椎管內(nèi)麻醉預期時間前 24 小時停用 LMWH或一般肝素 67 ；其他的抗凝和神經(jīng)痛鎮(zhèn)痛治理方法分別進行審查；（參見“ 神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛和麻醉產(chǎn)科的不良反應”）有關不同類型的抗凝

42、劑的擔憂可以總結如下：華法林在妊娠第六周和第九周之間可能是致畸的；此外,在其次和第三個孕期賜予華法林可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)反常,的腦微出血；這被認為是由于反復 肝素不能穿過胎盤,因此不致畸胎,不會抗胎兒；肝素治療的擔憂包括維護穩(wěn)固的治療反應的相對困難,腸胃外給藥的不便以及肝素誘導的血小板削減癥和骨脫礦物質(zhì)的并發(fā)癥,這可導致治療超過六個月的患者的骨折； 低分子量肝素不會通過胎盤,與一般肝素相比, 具有產(chǎn)生更可猜測的抗凝反應的優(yōu)點, 每日一次或兩次賜予固定劑量,并且不太可能產(chǎn)生血小板削減癥或可能的骨脫礦物質(zhì)；中風偏癱 - 中風發(fā)生在妊娠 24 周的孕婦中風時,應依據(jù)患者的臨床情形進行中風處理； 應盡一

43、切努力愛護可挽救的腦組織,預防醫(yī)學 并發(fā)癥（如誤吸）,掌握可能使中風惡化的母親生理因素,如血壓,促進長期的身體康復；假如考慮溶栓治療,懷孕終止是一種挑選；如前所述,一些缺血性卒中或腦靜脈竇血栓形成的婦女在整個懷孕期間都需要抗凝；（參見上文“ 妊娠期間的抗凝治療”；）近期中風 - 對于中風妊娠 24-32 周的婦女,可以賜予產(chǎn)前糖皮質(zhì)激 素加速胎兒肺成熟；應當與神經(jīng)病學,神經(jīng)外科,麻醉,新生兒科和 圍產(chǎn)期進行多學科的協(xié)商, 以穩(wěn)固母親并評估胎兒狀況； 只要孕婦和 胎兒的健康沒有惡化, 就可以方案連續(xù)懷孕, 并在妊娠 34 到 39 周之 間按方案掌握分娩,以優(yōu)化胎兒預后；對于診斷為缺血性中風或腦

44、靜脈竇血栓形成的孕婦,應在整個剩余的 妊娠期間與神經(jīng)科醫(yī)生協(xié)商, 考慮使用一般肝素抗凝藥, 低分子量肝素（LMWH）或阿司匹林抗血小板治療；凝治療” ；）（參見上文“ 妊娠期間的抗妊娠 36 周后, LMWH可改為一般肝素,直至 39 周時可產(chǎn)生預定的產(chǎn) 程,LMWH可在產(chǎn)后復原；阿司匹林應在方案分娩后一到兩周內(nèi)停止（即引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）；母乳喂養(yǎng) - 一小部分碘化或釓造影劑在母乳中分泌；依據(jù)這些數(shù)據(jù),需要進行神經(jīng)血管造影的婦女應在接受靜脈造影劑后 24 小時停止母 乳喂養(yǎng),并在復原正常母乳喂養(yǎng)之前丟棄在此期間表達的乳汁；在用一般肝素或低分子量肝素治療時,沒有禁忌的母乳喂養(yǎng)；同樣,哺乳母親也可以安

45、全地服用華法令,由于沒有令人信服的證據(jù)說明華法林會對母乳喂養(yǎng)的嬰兒產(chǎn)生抗凝作用；將來懷孕 - 當詢問有既往卒中病史的婦女時,重要的是要明白中風 的病因和病情的具體病史,以確定卒中類型（缺血 / 血栓或出血）和 基本機制； 這種分類將有助于指導即將懷孕的治理；在嘗試妊娠以優(yōu) 化妊娠結果之前, 仍可以指示與神經(jīng)科醫(yī)師, 血液學家或神經(jīng)外科醫(yī) 生進行詢問；將來妊娠中的卒中風險 - 對于大多數(shù)懷孕前有卒中的女性,隨后的妊娠和產(chǎn)后復發(fā)率很低 （1）,特殊是假如有任何致病性血管病變 已被修復 33,68,69；然而,數(shù)據(jù)稀有,將來懷孕的風險取決于最初 的中風的緣由； 復發(fā)性缺血性卒中的風險較低；有441

46、例缺血性卒中病史的婦女（373 例伴有動脈缺血性腦卒中,68 例伴有腦靜脈血栓）；在平均 5年的隨訪期間,有 13 例復發(fā)性動脈缺血性卒中,無腦靜脈血栓復發(fā)68 ；復發(fā)的總體風險是1 年 1,5 年 2.3 ；妊娠或產(chǎn)后復發(fā)的風險為 1.8 （與外部妊娠無顯著差異） ,但在產(chǎn)后期相對復發(fā)風險顯著增高（危急比 9.7,95 CI 1.2-78.9）；其后 187 次懷孕的結果與一般人的預期結果類似； 作者的結論是, 從前的缺血性卒中不是后續(xù)妊娠的禁忌癥；在解決任何潛在的醫(yī)學障礙之后,可以考慮在既往有缺血性 / 血栓性卒中史的婦女中使用低劑量阿司匹林和低分子量肝素,以預防將來妊娠期間將來血栓性中風

47、的發(fā)生 33 ； 很少有爭論檢測了與高凝狀態(tài)相關的妊娠相關性腦卒中復發(fā)；在血栓形成傾向的情形下,最大的12 名有既往腦血管大事（梗塞,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或黑質(zhì)瘤）的女性 70 ；在隨后的 15 次懷孕中,有 4 次血栓栓塞大事,其中包括兩次黑質(zhì)瘤,一次 TIA 和一次腦梗塞；沒有患者有連續(xù)的神經(jīng)缺陷； 沒有足夠的數(shù)據(jù)來評估復發(fā)性腦靜脈竇血栓（CVT）的風險,并且在隨后的妊娠中抗栓預防的作用在 CVT史的婦女中未被證明； 關于這個問題沒有一樣的看法； 很多專家認為, 妊娠期間的抗血栓預防可能是不必要的, 除非血栓前狀況或從前的血栓栓塞（即從前的 CVT或指數(shù) CVT之前的深靜脈血栓形成）

48、已被確定；然而,其他專家更期望在 妊娠晚期和 / 或產(chǎn)后 8 周內(nèi)使用靜脈內(nèi)肝素或皮下低分子量肝素進行治療； （參見“ 腦靜脈血栓形成的治療和預后”,“ 后續(xù)妊娠” 一節(jié)；） 無論患者是否懷孕, 未經(jīng)處理的血管畸形都易于再次出血；在一項爭論中,腦動靜脈畸形女性復發(fā)性腦出血的年發(fā)生率在初次出血后的第一年估量為 31,在隨后的年份估量為671 ；因此,假如可能的話,血管畸形應當通過手術切除或血管內(nèi)栓塞在婦女懷孕前明確治療； （見“ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形” 和“ 腦動靜脈畸形”,“ 治療”一節(jié)）社會準就鏈接 - 分別供應來自世界各地選定國家和地區(qū)的社會鏈接和政府贊助的準就；（見“ 社會指南鏈接：成人

49、中風”）總結和建議 孕婦特殊是產(chǎn)褥期中風更為常見；（請參閱上面的“ 風險”；） 先兆子癇 / 子癇是懷孕期間缺血性梗塞和出血性中風的最常見緣由之一；其他緣由列于表（表 1）； （見上面的“ 病因學”） 孕婦中風的診斷評估和治療與非妊娠個體相像；頭部 CT 掃描通常是第一個獲得的成像模式,由于它既有信息量又簡單獲得；然而,當使用擴散加權成像時,腦部MRI比 CT更敏銳以檢測小梗塞和早期梗塞的可視化；（請參閱上面的“ 診斷評估”；） 妊娠期間的中風治理以中風病因和亞型為指導；（請參閱上面的“ 機制特定處理” ；）.先兆子癇 / 子癇/ HELLP 的目標是穩(wěn)固母親,預防反復驚厥,治療嚴重高血壓,削

50、減或防止腦水腫和出血,并啟動準時分娩；（參見上文“ 先兆子癇,子癇和HELLP的治療” ）；.對于未接受阿替普酶或抗凝劑治療的急性缺血性卒中患者,舉薦早 期應用阿司匹林；（見上面的 急性缺血性中風 ）.對于有非動脈栓塞性中風或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的動脈粥樣硬化血栓形成,腔隙性（小血管閉塞型）或不明緣由型的患者,舉薦使用抗血小板藥物進行二級預防；防” ）；（參見上文“ 缺血性中風的二級預.有或沒有出血性靜脈梗塞的癥狀性腦靜脈竇血栓形成的治療是抗凝 治療； （見上面的“ 腦靜脈竇血栓形成”）.由于動脈瘤破裂或血管畸形出血導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血和 / 或腦內(nèi) 出血可通過手術（即夾閉）或血管內(nèi)（例

51、如栓塞）治療致病性病變來 掌握； （見上面的 顱內(nèi)出血 ） 將來懷孕中風復發(fā)的風險可能較低,但數(shù)據(jù)稀有； （參見上文 “ 將來懷孕中的風險” ）參考文獻1. Petitti DB, Sidney S, Quesenberry CP Jr, Bernstein A. Incidence of stroke and myocardial infarction in women of reproductive age. Stroke 1997; 28:280.2. James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Incidence and risk fact

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