慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范省CDC 林熙第1頁(yè)2主要慢性病流行情況第2頁(yè)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)* 城市患病率調(diào)查年份(診療標(biāo)準(zhǔn))1980(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)(WHO 1999)-(WHO 1999)調(diào)查人數(shù)30萬(wàn)10萬(wàn)21萬(wàn)10萬(wàn)4.6萬(wàn)年紀(jì)(歲)全人群25-6425-641820篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法患病率(%)*第3頁(yè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-高血壓改 動(dòng)要 點(diǎn)血壓測(cè)量（篩查） 一年一六個(gè)月二/非同日三次測(cè)量血壓六大高危原因 增加血壓控制滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn) 不

2、一樣特征人群篩查、隨訪流程 完善工作指標(biāo) 規(guī)管率、控制率第4頁(yè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-糖尿病改 動(dòng)要 點(diǎn)健康體檢內(nèi)容 明確檢驗(yàn)“空腹血糖”足背動(dòng)脈搏動(dòng) 完善服務(wù)流程 完善工作指標(biāo) 規(guī)管率、控制率第5頁(yè)服務(wù)對(duì)象內(nèi) 容要 求轄區(qū)內(nèi)常住 固定居所 六個(gè)月常住居民 35歲及以上患者 原發(fā)性高血壓、2型糖尿病第6頁(yè)服務(wù)內(nèi)容-篩查內(nèi) 容要 求高血壓 一年一、六個(gè)月二糖尿病 高危人群每年一次空腹血糖測(cè)定 第7頁(yè)高血壓篩查機(jī)會(huì)性篩查在診療過(guò)程中發(fā)覺(jué)血壓增高者。利用各種公共活動(dòng)場(chǎng)所，隨時(shí)測(cè)量血壓。重點(diǎn)人群篩查 在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診對(duì)35歲以上首診患者應(yīng)測(cè)量血壓； 高危人群篩查。健康體檢篩查經(jīng)過(guò)各類(lèi)從業(yè)人員體檢、單位

3、及個(gè)人健康體檢等測(cè)量血壓。其它建立健康檔案、進(jìn)行基線(xiàn)調(diào)查、高血壓篩查、義診等進(jìn)行血壓測(cè)量。第8頁(yè)高血壓高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰圍男85厘米，女80厘米）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)久過(guò)量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）；男性55歲，更年期后女性；長(zhǎng)久膳食高鹽。第9頁(yè)高血壓定義 是一個(gè)以動(dòng)脈血壓連續(xù)升高為特征進(jìn)行性心血管損害疾病。在未用抗高血壓藥情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，可考慮診療為高血壓。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒?/p>

4、往有高血壓史，當(dāng)前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。 第10頁(yè)糖尿病高危人群 糖調(diào)整受損（IFG和IGT）者； 有糖尿病家族史者（一級(jí)親屬）； 肥胖或超重者（BMI24kg/m2）； 妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒（出生體重4Kg）婦女； 有高血壓和（或）心腦血管變者； 血脂異常（高密度脂蛋白膽固醇降低/甘油三酯血癥）； 年紀(jì)40歲以上且靜坐生活方式 長(zhǎng)久接收抗精神病藥品和（或）抗抑郁藥品治療患者 多囊卵巢綜合征（PCOS）患者第11頁(yè)糖尿病診療糖尿病癥狀任意時(shí)間血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等）空腹血

5、糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平11.1mmol/L糖尿病前期空腹血糖受損(IFG): 6.1 7.0mmol/L糖耐量受損(IGT): OGTT2小時(shí)血糖水平7.8mmol/L 11.1mmol/L第12頁(yè)服務(wù)內(nèi)容-隨訪評(píng)定內(nèi) 容要 求測(cè)血壓/血糖危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診。癥狀問(wèn)詢(xún)測(cè)量測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（檢驗(yàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)）疾病與生活方式心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、（主食）、攝鹽情況了解服藥情況用藥情況/用藥指導(dǎo)第13頁(yè)高血壓危急情況收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變；猛烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力

6、含糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理其它疾病第14頁(yè)糖尿病危急情況大部分新診療1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或重復(fù)嘔吐患者糖尿病伴發(fā)嚴(yán)重感染足潰瘍感染，壞死或壞疽視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜發(fā)紅哺乳期妊娠或準(zhǔn)備妊娠發(fā)生連續(xù)微量白蛋白尿發(fā)生腎臟損害第15頁(yè)服務(wù)內(nèi)容-分類(lèi)干預(yù)內(nèi) 容要 求控制滿(mǎn)意 預(yù)約下一次隨訪首次控制不滿(mǎn)意 結(jié)合服藥依從性進(jìn)行指導(dǎo) 2周內(nèi)隨訪連續(xù)兩次不滿(mǎn)意 提議轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪健康教育 內(nèi)容第16頁(yè)正常人群什么是高血壓；高血壓危害；高血壓是不良生活方式疾?。桓哐獕菏悄軌蝾A(yù)防；那些人輕易得高血壓；什么是健康生活方式；

7、定時(shí)檢測(cè)血壓意義；每年測(cè)一次血壓。高危人群同正常人群；高血壓高危人群；高血壓危險(xiǎn)原因；高血壓伴心血管危險(xiǎn)原因危害；怎樣糾正不良生活方式；怎樣降低心血管疾病危險(xiǎn)原因；最少6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血壓；勉勵(lì)家庭自測(cè)血壓。第17頁(yè)同高危人群；高血壓是怎樣分級(jí)；什么是靶器官損害和并存臨床情況；高血壓患者為何分為不一樣危險(xiǎn)組進(jìn)行管理；高血壓非藥品治療內(nèi)容；慣用抗高血壓藥品種類(lèi)、使用方法、注意事項(xiàng)、副作用、禁忌癥；為何高血壓病人要終生服藥；怎樣配合小區(qū)醫(yī)務(wù)人員做好高血壓分級(jí)管理，定時(shí)隨訪；怎樣正確測(cè)量血壓；最少每1，2，3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血壓；主動(dòng)提倡患者自測(cè)血壓。已確診高血壓患者第18頁(yè)服務(wù)內(nèi)容-健康體檢內(nèi) 容要 求

8、每年1次 可結(jié)合隨訪（病情許可）內(nèi)容體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功效第19頁(yè)服務(wù)要求內(nèi) 容要 求健康管理 應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合隨訪方式 面對(duì)面4次隨訪加強(qiáng)宣傳 填表錄入（防止空、漏、錯(cuò)）信息錄入 及時(shí)第20頁(yè)工作指標(biāo)內(nèi) 容要 求規(guī)管、控制率工作指標(biāo)：不等同于考評(píng)指標(biāo)工作指標(biāo)針正確是規(guī)范，考評(píng)指標(biāo)針正確是基本公共衛(wèi)生服務(wù)整個(gè)體系（包含了其它相關(guān)全部依據(jù)）年度通知、文件綜合考慮年度工作重點(diǎn)、項(xiàng)目工作目標(biāo)、經(jīng)費(fèi)測(cè)算與下?lián)苌纤姆治粩?shù)？工作指標(biāo)和考評(píng)指標(biāo)？第21頁(yè)附件（填寫(xiě)說(shuō)明）內(nèi) 容要 求關(guān)于“/” 當(dāng)前情況/調(diào)整目標(biāo)生活方式指導(dǎo)

9、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽、（主食）第22頁(yè)非藥品治療作用干預(yù)伎倆SBP下降范圍減重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限鹽28 mmHg增加體力活動(dòng)49 mmHg限酒24 mmHg第23頁(yè)吸煙者冠心病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)比不吸煙者增高約2倍，缺血性腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增高約1倍，癌癥死亡危險(xiǎn)增高45%，總死亡危險(xiǎn)增高21%。吸煙不但是心血管病危險(xiǎn)原因，也是呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥危險(xiǎn)原因。有吸煙習(xí)慣高血壓病患者，抗高血壓治療不易取得滿(mǎn)意療效。戒 煙第24頁(yè)飲酒量每日290g范圍內(nèi)，血壓一直伴隨飲酒量增加而升高。高血壓患者中約510%是由喝酒引發(fā)。飲酒者血壓常不易被控制。戒酒后，除血壓下降外，病

10、人對(duì)藥品治療效果也大為改觀。限 酒第25頁(yè)高血壓患者最好不飲酒。男性飲酒酒精不超出25 克，即葡萄酒小于100-150 毫升（相當(dāng)于2-3 兩），或啤酒小于250-500 毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50 毫升（0.5-1 兩）。女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。限 酒第26頁(yè)規(guī)律體育鍛煉每七天3-5次每次大于30分鐘強(qiáng)度:運(yùn)動(dòng)時(shí)適宜心率= 170年紀(jì)。高血壓病人最適宜運(yùn)動(dòng): 散步1小時(shí) 中國(guó)成人身體活動(dòng)指南第27頁(yè)減重速度體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24 以下。初步目標(biāo)為3-6個(gè)月體重應(yīng)降低5%-10%。 超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)該主動(dòng)減重。減重速度可因人而異

11、：3-6個(gè)月減重3-5千克；6-12個(gè)月減重5千克以上，或靠近正常體重。第28頁(yè)目標(biāo):天天攝入量小于6克。假如平時(shí)日食鹽量大(口味重)，應(yīng)在3-6個(gè)月降低原攝入量1/3；6-12個(gè)月減到原攝入量二分之一。 誤區(qū)： 這個(gè)量不但指做菜時(shí)放入鹽，還包含各種鹽漬食品、醬油和食用堿中鹽，也包含飲料中所含鹽。許多人認(rèn)為，凡是咸味食物含鹽量就高，不吃太咸食物便行。其實(shí)，食鹽中主要影響健康是“鈉”。它除了是食鹽主要成份外，也富含于一些不咸食物或調(diào)味品中，如味精含谷氨酸鈉，小蘇打是碳酸氫鈉，都能增加人體鈉含量。 降低食鹽攝入第29頁(yè)糖尿病飲食治療控制總能量到達(dá)或維持合理體重平衡膳食合理安排各種營(yíng)養(yǎng)素百分比防止高

12、脂肪、適量蛋白質(zhì)、適宜碳水化合物增加膳食纖維攝入清淡飲食，降低鈉鹽攝入堅(jiān)持少許多餐，定時(shí)定量保持飲食攝入和身體活動(dòng)平衡第30頁(yè)國(guó)家開(kāi)展績(jī)效考評(píng)情況國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部連續(xù)六年委托第三方開(kāi)展績(jī)效考評(píng)考評(píng) 10省 度16省 年度11省 20度9 省 20度10省 20度21省考評(píng)分現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)、滿(mǎn)意度調(diào)查兩部分排名前幾位省份獎(jiǎng)勵(lì)、后幾位核減補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。第31頁(yè)近兩年考評(píng)情況國(guó)家考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)與重點(diǎn) 了解全局 重點(diǎn)突出 堅(jiān)持復(fù)核 重視真實(shí)性 關(guān)注取得感 邁向電子化度考評(píng)全覆蓋 （31個(gè)省市區(qū)）隨機(jī)抽樣 （都有可能納入）時(shí)間提前 （6月前全部完成） 第32頁(yè)慢性病健康管理考評(píng)關(guān)鍵點(diǎn)近兩年慢性病管理考評(píng)趨勢(shì)真實(shí)性、隨機(jī)性基層考評(píng)主要性最有效報(bào)表數(shù)據(jù)-符合率電子檔案與紙質(zhì)檔案抽查標(biāo)準(zhǔn)與范圍健康體檢管理真實(shí)性指導(dǎo)針對(duì)性第33頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題健康管理率考慮當(dāng)?shù)丨h(huán)境、人口組成等原因當(dāng)?shù)鼗€(xiàn)調(diào)查數(shù)據(jù)（18？35？）上四分位數(shù)第34頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題隨訪方式4次面對(duì)面隨訪隨訪時(shí)間間隔（普通每季度一次，盡可能在當(dāng)月前后）考評(píng)要求與規(guī)范要求區(qū)分第35頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題連續(xù)隨訪不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)原因-依從性、繼發(fā)、難治服藥依從性-健康宣傳與教育上級(jí)機(jī)構(gòu)治療結(jié)局（備注）頑固性高血壓/難治性高血壓第36頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題健康體檢體檢統(tǒng)計(jì)-完整紙質(zhì)或電子統(tǒng)計(jì)其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢統(tǒng)計(jì)（