糖尿病性視網(wǎng)膜病變

1、糖尿病性視網(wǎng)膜病變第1頁流行病學DR：是工作年紀人群第一位致盲性疾病。數(shù)據(jù)表明：我國20歲以上糖尿病患者已超出9200萬，是全球糖尿病患者人口最多國家。伴隨糖尿病患者病程延長，DR患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。第2頁定義DR：是糖尿病造成視網(wǎng)膜微血管損害所引發(fā)視網(wǎng)膜循環(huán)障礙，造成視網(wǎng)膜發(fā)生缺血和增殖性改變，從而引發(fā)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功效改變，是一個影響視力甚至致盲慢性進行性疾病。第3頁發(fā)病機制 高血糖主要損害視網(wǎng)膜的微小血管視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞受損，失去其屏障功能，發(fā)生滲漏，從而引起視網(wǎng)膜水腫及視網(wǎng)膜小點狀出血。毛細血管閉塞區(qū)附近的毛細血管產(chǎn)生大量的微動脈瘤。視網(wǎng)膜長期水腫，留存硬性脂質(zhì)以及黃

2、斑水腫第4頁 DR分期（我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南）非增殖期（NPDR）單純性期：（輕度非增殖期）僅有毛細血管瘤樣膨出改變。期：（中度非增殖期）介于輕度到重度之間視網(wǎng)膜病變， 合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和或棉絮斑。期：（重度非增殖期）每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血20個出血點，或者最少2個象限已經(jīng)有明確靜脈串珠樣改變。增殖期（PDR）期：（增生早期）出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管期：（纖維增生期）出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血期：（增生晚期）牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血。第5頁眼底正常圖像右眼左眼第6頁期：（輕度非增殖期）僅有毛細血管瘤樣膨出改變。第7頁期：（中度非

3、增殖期）介于輕度到重度之間視網(wǎng)膜病變，合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和或棉絮斑。第8頁期：（重度非增殖期）每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血20個出血點，或者最少2個象限已經(jīng)有明確靜脈串珠樣改變。第9頁非增殖期期 治療關鍵點：主動控制高血糖、高血壓和高血脂。使用改進視網(wǎng)膜微循環(huán)藥品（羥苯磺酸鈣）檢驗項目：進行眼部遠、近視力、眼壓、裂隙燈檢驗，然后使用復方托吡滴眼液進行散瞳，進行眼底檢驗及眼底照像（留存定時檢驗對比圖片），必要時進行造影檢驗。護理診療/問題：有跌倒危險 與病人血糖、視力障礙相關 焦慮 與患者對疾病不了解相關 知識缺乏 缺乏?？茩z驗意義護理辦法：1、通知病人及家眷預防跌倒辦法 2、指導病人識別、發(fā)覺低血糖癥

4、狀。 3、聆聽患者主訴，了解其焦慮原因，給予心理疏導，介紹成功案例等。 4、向病人講解專科檢驗意義。第10頁黃斑水腫定義：指眼底視網(wǎng)膜對光線最敏感部位黃斑區(qū)發(fā)生炎性反應、液體滲透，形成水腫，造成視力嚴重下降，是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變，是引發(fā)視力減退主要原因之一。黃斑水腫：治療原發(fā)疾病 眼內(nèi)炎癥引發(fā)應給以抗炎治療。第11頁黃斑水腫第12頁期：（增生早期）出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管。第13頁期：（纖維增生期）出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血第14頁期：（增生晚期）牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血。第15頁增殖期期 治療關鍵點：1、主動控制高血糖、

5、高血壓和高血脂。 2、使用改進視網(wǎng)膜微循環(huán)藥品（羥苯磺酸鈣） 3、玻璃體腔注射血管內(nèi)皮生長因子藥品。 4、視網(wǎng)膜光凝術 5、玻璃體切割術檢驗項目：進行眼部遠、近視力、眼壓、裂隙燈檢驗，然后使用復方托吡滴眼液進行散瞳，進行眼底檢驗及眼底照像（留存定時檢驗對比圖片），OCT、造影檢驗。第16頁護理診療/問題：舒適受損：與玻切術后特殊體位相關 潛在并發(fā)癥：出血、感染、青光眼發(fā)生 急性疼痛：與手術后傷口疼痛或眼壓高相關 睡眠狀態(tài)紊亂：與環(huán)境、壓力等相關護理辦法：1、講解此病知識，撫慰并及時解病人疑問，給予心理疏導 2、講解體位休息目標，對手術效果與疾病預后主要性。 3、眼墊包眼，眼罩保護，防碰傷，遵醫(yī)

6、囑使用藥品，親密觀察病情改變，如視力、眼壓、有沒有眼痛等。 4、指導病人識別早期并發(fā)癥癥狀，主動干預。 5、幫助按摩和指導泡腳等方法促進睡眠質(zhì)量第17頁糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療激光治療（氬激光） 激光光凝作用 封閉病變血管，消除其出血和滲出，尤其是黃斑及其周圍滲漏血管，破壞眼底新生血管；消除毛細血管梗塞區(qū)，改進視網(wǎng)膜病變區(qū)缺氧狀態(tài)，阻止新生血管發(fā)生與發(fā)展；可與脈絡膜血管形成側(cè)枝，改進視網(wǎng)膜缺氧。適應癥：DR增殖前期、大面積毛細血管無灌注、新生血管形成、黃斑水腫可行格柵狀光凝第18頁激光光凝術后注意事項：視網(wǎng)膜光凝術后注意不要揉眼睛，以免擦傷角膜上皮，注意勿提重物。光凝治療后視力可能有波動，有可能

7、引起玻璃體出血、視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫加重等并發(fā)癥，必須及時告知醫(yī)生，配合用藥。玻璃體有出血者要高枕臥位。糖尿病四期以上的光凝術后要1個月、3個月、6個月復查一次，以后每3-6個月復查一次，血糖控制不佳者每個月復查一次。積極全身治療比如高血壓、動脈硬化、糖尿病等，防止并發(fā)癥與對側(cè)眼睛的發(fā)病。第19頁抗血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）概述 VEGF是新生血管形成過程中關鍵性因子，視網(wǎng)膜新生血管形成，其伴隨滲出、水腫、增生等均與VEGF相關，嚴重破壞了眼部正常結(jié)構(gòu)和功效，造成視力損毀，甚至失明。 玻璃體腔注射抗VEGF藥品可使脈絡膜新生血管膜縮小，液體滲漏降低，是血管源性眼病治療新路徑。 臨床上慣用

8、藥有四種：貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普、康柏西普，用于血管增生性疾病治療，取得了很好治療效果，這些藥品能夠有效抑制活動性新生血管、抑制黃斑水腫，使網(wǎng)膜新生血管顯著衰退，顯著提升視力。第20頁抗VEGF注意事項：1、主動講解玻璃體腔注射抗VEGF藥品治療優(yōu)點、作用機理、維持時間、注意事項等，經(jīng)過做好健康指導，幫助患者消除擔心、恐懼心理。2、因為藥品價格昂貴，而且患者均需屢次注射，讓患者及家眷有足夠思想準備。3、術前患者眼常規(guī)滴抗生素眼藥水，術日晨沖洗患眼淚道和結(jié)膜囊，以排除慢性淚囊炎，預防眼內(nèi)感染。4、病情觀察：注意視力、眼壓、血糖、血壓等改變；5、觀察術后并發(fā)癥：注射后可能出現(xiàn)眼痛、結(jié)膜出血、

9、充血、對眼藥過敏、眼內(nèi)炎、繼發(fā)青光眼等，如有要及時通知醫(yī)生。6、防止危險性操作：因注射后可能出現(xiàn)短暫視力含糊癥狀，癥狀未消失前防止高空作業(yè)、開車等有危險性機械操作。7、3個月內(nèi)不要進行游泳活動，預防造成玻璃體腔內(nèi)感染。8、注意眼部衛(wèi)生、洗臉、洗頭時預防污水進入眼內(nèi)。9、通知患者和家眷下次抗VEGF治療時間及注意事項。10、囑患者如有心梗、腦梗等病史應及時通知醫(yī)生，因抗VEGF藥品致動脈血管栓塞風險。第21頁擴充知識：糖尿病急性并發(fā)癥：1、低血糖：一般將血糖2.8mmol/L作為低血糖診療標準，而糖尿病病人血糖值3.9mmol/L就屬于低血糖范圍。當?shù)脱且l(fā)自主神經(jīng)過分興奮時，多有肌肉顫動、心

10、悸、出汗、饑餓感、軟弱無力、擔心、焦慮、心率加緊、四肢冰涼。引發(fā)腦功能障礙表現(xiàn)，可有精神不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)，嚴重時發(fā)生抽搐、昏迷。低血糖護理關鍵點：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應盡快給予糖分補充，解除腦細胞缺糖癥狀。神志清醒者，可給予約含15-20g糖糖水、含糖飲料。神志不清者，應立即給予靜脈注射50%葡萄糖20ml，。護士應充分了解病人降糖藥，通知家眷和患者不能隨意更改降糖藥及其劑量。對于服用胰島素促泌劑和注射胰島素病人，要觀察病人有沒有低血糖臨床表現(xiàn)，凌晨3點血糖不低于4mmol/L為宜。2、糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病代謝紊亂后，血酮繼續(xù)升高，超出機體處理能力時，便發(fā)生

11、代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。出現(xiàn)意識障礙時則稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。多數(shù)病人在發(fā)生意識障礙前感到疲乏、四肢無力、“三多一少”癥狀加重；隨即出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味（丙酮味）3、高血糖高滲狀態(tài)：以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無顯著酮癥酸中毒，常有不一樣程度意識障礙和昏迷，多見于5070歲老人。以上兩個糖尿病并發(fā)癥護理關鍵點：定時檢測血糖，應激情況時天天監(jiān)測血糖。合理用藥、不不要隨意減量或停用藥品。嚴密觀察和統(tǒng)計病人生命體征、神志、出入量（二十四小時），立即開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素輸入。絕對臥床休息，保暖，給予連續(xù)低流量吸氧。第22頁擴充知識：眼底血管造影：從前臂靜脈快速將熒光素鈉注入，當熒光素鈉隨血流進入眼底血管時，經(jīng)過有濾色片眼底攝影機，連續(xù)拍攝眼底血管成像，以察看視網(wǎng)膜動態(tài)過程，為很多眼底病發(fā)病機理、診療、醫(yī)治和預后評定提供依據(jù)。注意事項：1、熒光造影檢驗時，患者肝、腎功、心電圖、血壓需在正常范圍內(nèi)，不能空腹檢驗，同時進行熒光造影劑皮試，皮試陰性后，經(jīng)過散大瞳孔進行檢驗。2、推注造影藥前確認針頭在靜脈內(nèi)，觀察進針局部有沒有滲漏。3、檢驗過程中親密觀察患者反應。4、如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，囑患者深呼吸，可耐受者繼續(xù)檢驗；如出現(xiàn)休克，應馬上搶救。5、有蕁麻疹患者繼續(xù)觀察，待