高級(jí)心血管生命支持

1、高級(jí)心血管生命支持重癥醫(yī)學(xué)科第1頁(yè)心搏驟停后治療目標(biāo)第2頁(yè)ACLS探查流程BLS評(píng)定初步評(píng)定再次評(píng)定第3頁(yè)召喚快速反應(yīng)小組時(shí)機(jī)氣道危機(jī)（梗阻）呼吸6次/分或30次/分 心率40次/分或140次/分動(dòng)脈收縮壓90mmHg出現(xiàn)有癥狀高血壓 無(wú)預(yù)兆清醒程度降低 原因不明躁動(dòng) 抽搐 尿量顯著降低 主觀擔(dān)心第4頁(yè)昏迷患者探查（BLS）檢驗(yàn)患者有沒(méi)有反應(yīng)開(kāi)啟應(yīng)急系統(tǒng)并獲取AED檢驗(yàn)呼吸和循環(huán)除顫第5頁(yè)需要立刻進(jìn)行按壓心律室速室顫無(wú)脈性電活動(dòng)心電圖呈一條線第6頁(yè)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇必須滿足5點(diǎn)按壓深度：5-6cm按壓頻率：100120次/分胸壁充分回彈降低按壓中止（不超出10秒）防止過(guò)分通氣患者出現(xiàn)室顫，是先按壓

2、還是先除顫？第7頁(yè)有效團(tuán)體協(xié)作8要素閉環(huán)式溝通確保信息準(zhǔn)確傳達(dá)明確信息傳達(dá)清楚角色定位和責(zé)任了解自己不足（及時(shí)請(qǐng)求幫助和提議）有效知識(shí)共享建設(shè)性干預(yù)總結(jié)和重新評(píng)定相互尊重第8頁(yè)NOTE按壓分?jǐn)?shù)（CCF）：即胸外心臟按壓時(shí)間占整個(gè)心肺復(fù)蘇時(shí)間百分比。 CCF60%提醒CPR達(dá)標(biāo)。高效團(tuán)體可達(dá)80%。強(qiáng)調(diào)盡可能降低按壓中止。是否需要建立高級(jí)氣道？主要看氣道是否通暢除顫后：馬上行CPR，而非中止以觀察心率及檢驗(yàn)脈搏不要過(guò)分通氣：以防止致命并發(fā)癥（如胃脹氣，胸內(nèi)壓升高，回心血量降低） 通常給予500-600ml或按壓通氣球囊后三分之一AED抵達(dá)后：第一時(shí)間使用。手動(dòng)除顫儀優(yōu)于AED第9頁(yè)NOTE在室顫

3、最初幾分鐘，人工呼吸不如心臟按壓主要！所以，每30次按壓后給予2次通氣；置入高級(jí)氣道后，給予每6秒一次通氣（8-10次/分）；患者經(jīng)心肺復(fù)蘇后有脈搏無(wú)呼吸（ROSC），給予每5-6秒一次通氣，Vt500-600ml高級(jí)氣道：男 8mm（22cm） 女7mm（20cm）第10頁(yè)除顫能量雙相波200J單相波360J第二次/第三次除顫能量不能低于第一次第11頁(yè)藥品治療腎上腺素：1mg（35分鐘后重復(fù)，首選外周靜脈）；頑固室顫：可用胺碘酮靜推 首次300mg，第二次150mg 彈丸式推注 生理鹽水沖管，抬高肢體第12頁(yè)NOTE搶救時(shí)建立通道首選外周靜脈； 每次推藥后均給予生理鹽水（20ml）沖管，外周

4、靜脈除沖管外還需抬高肢體（高于心臟平面，維持1020秒）氣管內(nèi)給藥：通常為常規(guī)劑量22.5倍；髓內(nèi)穿刺（髓內(nèi)靜脈永不萎陷靜脈） 部位：首選脛骨平臺(tái)（脛骨粗隆內(nèi)側(cè)1橫指，骨薄，骨腔大，輸液速度速度可達(dá)600ml/h）或內(nèi)踝上3橫指心肺復(fù)蘇時(shí)，當(dāng)顯示心率后首先要看脈搏第13頁(yè)開(kāi)放氣道方法1、開(kāi)放氣道仰頭提頦推舉下頜（如不能暴露聲門(mén)，則采取仰頭提頦法）2、去除異物、分泌物（吸引）、義齒等第14頁(yè)氣道輔助裝置基礎(chǔ)輔助氣道口咽通氣道（OPA）可用于無(wú)意識(shí)患者顱底骨折患者人工氣道、胃管均經(jīng)口鼻咽通氣道（NPA）可用于清醒患者第15頁(yè)氣道輔助裝置高級(jí)氣道喉罩5號(hào)：可用于大多數(shù)成年男性（充氣40ml）4號(hào)：可

5、用于大多數(shù)成年女性（充氣30ml）第16頁(yè)氣道輔助裝置高級(jí)氣道喉管 3號(hào)：黃色（身高122-150cm）4號(hào)：紅色（身高153-180）5號(hào)：紫色（身高183cm）第17頁(yè)氣道輔助裝置高級(jí)氣道食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管1號(hào)套囊（藍(lán)色）：注入100ml空氣2號(hào)套囊（白色）：注入15ml空氣可不中止按壓，盲插。插入正確應(yīng)位于咽部 第18頁(yè)氣道輔助裝置高級(jí)氣道氣管插管男：8mm（插入22cm）女：7mm（插入20cm）第19頁(yè)NOTE：插入高級(jí)氣道后可給予每68秒一次或810次/min人工呼吸；因可能使按壓中止10秒，所以不一定馬上插入高級(jí)氣道；監(jiān)測(cè)氣管插管是否到位，二氧化碳波形最可靠（吸氣時(shí)為0，呼氣時(shí)上升

6、）第20頁(yè)怎樣判斷心肺復(fù)蘇是否有效？冠脈灌注壓：最少15mmHg（10mmHg應(yīng)改進(jìn)CPR質(zhì)量）PETCO2：10mmHg（10mmHg提醒胸外按壓無(wú)效）動(dòng)脈舒張壓：20mmHg（小于20mmHg提醒胸外按壓無(wú)效） PETCO2作用：監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量、氣管插管有沒(méi)有脫落、自主循環(huán)有沒(méi)有恢復(fù)（40mmHg）第21頁(yè)怎樣判斷自主循環(huán)是否恢復(fù)（ROSC）有脈搏，可測(cè)量出血壓； 觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)-60mmHg 觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)-70mmHg 觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)-80mmHg心電監(jiān)護(hù)可見(jiàn)自主動(dòng)脈壓波形；二氧化碳波形監(jiān)測(cè)40mmHg心肺復(fù)蘇達(dá)ROSC后：低溫3236C，連續(xù)二十四小時(shí)。可針對(duì)詳細(xì)患者在3236C之間

7、選擇一個(gè)目標(biāo)體溫第22頁(yè)ACLS探查用于連續(xù)昏迷或經(jīng)BLS后仍未恢復(fù)，或清醒患者A：氣道（二氧化碳波形監(jiān)測(cè)）B：呼吸（30:2或810次/分呼吸）C：循環(huán)（心電圖、靜脈、藥品）D：判別診療 VT或VF所致心跳驟停：及早胸外心臟按壓，早期除顫（CAB）溺水患者心跳驟停：ABC第23頁(yè)ACLS探查流程 現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全患者初步印象清醒患者（ACLS）昏迷患者（BLS）初步評(píng)定再次評(píng)定A-氣道B-呼吸C-循環(huán)D-神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)（AVPU）E-暴露（有沒(méi)有外傷/活動(dòng)性出血）判別診療：肺栓塞？ACS？氣胸？可逆病因：5H5T更多資料：SAMPLE第24頁(yè)ACLS探查流程初步評(píng)定A氣道B呼吸C循環(huán)D障礙（神經(jīng)系

8、統(tǒng)功效檢驗(yàn)，AVPU）E暴露（有沒(méi)有外傷、活動(dòng)性出血）AVPU：A-警覺(jué)性V-對(duì)言語(yǔ)刺激是否有反應(yīng)P-對(duì)疼痛刺激是否有反應(yīng)U-無(wú)反應(yīng)第25頁(yè)尋找可逆病因（5H5T）5H（3低2子）： 低血容量 低體溫 低氧血癥 K+離子（高、低） H+離子（酸中毒） 5T（2外科，3內(nèi)科） 外科：張力性氣胸 心包填塞 內(nèi)科： 急性冠脈綜合征 肺栓塞 中毒第26頁(yè)ACLS再次評(píng)定判別診療：是ACS？肺栓塞？查找可逆情況并治療（5H5T）確診前取得更多資料（SAMPLE）S-癥狀及體征（sign and syndrome）A-藥敏史（allergy）M-藥品（medicine）P-既往史（past）L-上次進(jìn)餐時(shí)

9、間（last）E-此次病情發(fā)生經(jīng)過(guò)（event）你哪里不舒適？多久了？吃過(guò)藥了嗎？有什么藥過(guò)敏？以前有過(guò)嗎？上次進(jìn)餐是什么時(shí)候？S-癥狀及體征（sign and syndrome）A-藥敏史（allergy）M-藥品（medicine）P-既往史（past）L-上次進(jìn)餐時(shí)間（last）E-此次病情發(fā)生經(jīng)過(guò)（event）第27頁(yè)需要處理心動(dòng)過(guò)緩（HR50bpm）穩(wěn)定心動(dòng)過(guò)緩（ BP90mmHg ）：觀察、會(huì)診不穩(wěn)定心動(dòng)過(guò)緩（ BP90mmHg ）： 一線藥：阿托品0.5mg靜推，35分鐘后重復(fù)（IIII型以上AVB效果不好） 二線藥：多巴胺210ug/kg.min 腎上腺素210ug/min 經(jīng)

10、皮起搏第28頁(yè)需要處理心動(dòng)過(guò)速（150bpm、有癥狀）穩(wěn)定心動(dòng)過(guò)速（BP90mmHg）： 窄波： 刺激迷走神經(jīng)-解釋、聽(tīng)診、頸動(dòng)脈竇按摩； 腺苷：6mg彈丸式注射，第2劑12mg（問(wèn)過(guò)敏史，因可能誘發(fā)或加重哮喘）； 教授會(huì)診； 寬波（室速）： 腺苷（作用于房室結(jié)） 胺碘酮150mg緩?fù)疲?0min）后1mg/min（維持6h）不穩(wěn)定心動(dòng)過(guò)速（BP90mmHg）：同時(shí)直流電復(fù)律/電除顫 窄波：規(guī)則：50100J 不規(guī)則：120200J（單相波360J） 寬波：規(guī)則：100J 不規(guī)則：非同時(shí)除顫200J 復(fù)律前：解釋、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（安定510mg靜推）第29頁(yè)NOTE同時(shí)直流電復(fù)律： 需按同時(shí)鍵； 接

11、除顫儀上心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)； 追蹤到R波才放電； 放電后最少停留2秒心搏停頓（一條線）處理： 檢驗(yàn)導(dǎo)聯(lián)是否脫落； 增大振幅，以排除是否低電壓； 換導(dǎo)聯(lián)，看是否有波形； CPR35分鐘后給予腎上腺素?zé)o脈性電活動(dòng)（PEA）處理： CPR35分鐘后給予腎上腺素 第30頁(yè)ROSC后處理A氣道B呼吸：SaO294%C循環(huán) 低血壓：NS擴(kuò)容（最少1L以上） 血管活性藥-首選多巴胺，510ug/kg.min； 去甲 腎上腺素意識(shí)：昏迷患者低溫3236C維持24h（4冰鹽水1L或冰毯）PETCO2：40mmHg12（或18）導(dǎo)聯(lián)心電圖：有沒(méi)有心梗檢驗(yàn)：心酶、BNP、血常規(guī)、生化、肝腎功等第31頁(yè)心肺復(fù)蘇終止第32頁(yè)

12、穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛/心梗穩(wěn)定型心絞痛： 可預(yù)測(cè) 發(fā)作時(shí)間短 連續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解不穩(wěn)定性心絞痛/心梗： 不可預(yù)測(cè) 后果嚴(yán)重 不穩(wěn)定性心絞痛可進(jìn)展為心梗 第33頁(yè)胸部不適判別診療主動(dòng)脈夾層心包填塞自發(fā)性氣胸肺栓塞食管情況（食管破裂） “肺心氣夾食” ACS除胸部不適外，還可能表現(xiàn)為消化道癥狀，以及頭暈、乏力、大汗、向肩背部放射等伴隨癥狀第34頁(yè)ACS時(shí)搶救醫(yī)療系統(tǒng)小區(qū)： 識(shí)別 撥打120 拿藥箱和AED 做CPR準(zhǔn)備 給藥（執(zhí)行者）專業(yè)人員： 深入分類（12導(dǎo)聯(lián)心電圖） 藥品：硝酸甘油、嗎啡 轉(zhuǎn)運(yùn) 第35頁(yè)ACS處理MONA非腸溶阿司匹林：160325mg（問(wèn)詢過(guò)敏史及出血史、嚼服）

13、；A使SaO294%：吸氧；O做12導(dǎo)聯(lián)心電圖；每35分鐘1片硝酸甘油（注意患者有沒(méi)有心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩、低血壓；右室心?；颊卟挥茫?；N嗎啡（不穩(wěn)定性心絞痛慎用）M ACS治療目標(biāo)： 緩解癥狀； 預(yù)防可能危及生命并發(fā)癥（進(jìn)展為心?；蜮溃?預(yù)防和治療并發(fā)癥第36頁(yè)NOTEACS再灌注目標(biāo)： 10分鐘內(nèi)：評(píng)定 30分鐘內(nèi)：溶栓（120車上） 90分鐘內(nèi)：PCI（從首次接觸患者時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)）硝酸甘油給藥方式：舌下含服、噴霧、靜脈硝酸甘油禁忌癥： 下壁及右室心梗（需大量補(bǔ)液） 低血壓 24h或48h內(nèi)用過(guò)西地那非等擴(kuò)血管藥 HR：50bpm或大于100bpm第37頁(yè)急性缺血性腦卒中8個(gè)D：發(fā)覺(jué)（disco

14、ver）：周圍人或120調(diào)度（dispatch）：開(kāi)啟應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)運(yùn)輸（delivery）：有家眷陪同有效分診（distribute）：送往有卒中治療中心醫(yī)院數(shù)據(jù)資料（data）：檢驗(yàn)結(jié)果決議（decide）：方案、藥品給藥（drug）處置（dispose）：收入卒中病房或ICU應(yīng)做到：10分鐘內(nèi)評(píng)定病情，25分鐘內(nèi)行頭顱CT檢驗(yàn)，45分鐘內(nèi)閱片，3小時(shí)內(nèi)溶栓（部分可延長(zhǎng)至4.5h）第38頁(yè)卒中生存鏈 開(kāi)啟應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng) 快速調(diào)動(dòng)搶救醫(yī)療服務(wù) 快速運(yùn)輸?shù)接屑毙宰渲兄委熮k法醫(yī)院 快速診療和治療第一步第二步第三步第四步第39頁(yè)卒中生存鏈開(kāi)啟應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)美國(guó)87%患者為缺血性腦卒中癥狀：言語(yǔ)障礙、肌力

15、下降 肢體麻木、無(wú)力、肌力下降； 記憶力突然下降； 言語(yǔ)/了解障礙； 突然看不見(jiàn)； 行走困難，步態(tài)不穩(wěn)； 眩暈，平衡失調(diào)； 不明原因劇痛治療目標(biāo)：減輕顱腦損傷，盡可能恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功效，提升康復(fù) 率，降低致死率第40頁(yè)卒中生存鏈第二步快速調(diào)動(dòng)搶救醫(yī)療服務(wù)SaO294%或未知：給氧；辛西那提評(píng)分： 面部下垂 手臂下垂 言語(yǔ)異常 若1個(gè)異常：卒中幾率為72% 3種異常均存在：卒中幾率為85%第41頁(yè)卒中生存鏈第三步快速運(yùn)輸?shù)脚渲眉毙宰渲兄委熮k法醫(yī)院搶救人員抵達(dá)后：確定卒中起病零點(diǎn)時(shí)間最為主要 識(shí)別 低氧或SaO2未知：給氧 辛西那提量表評(píng)定 確定起病零點(diǎn)時(shí)間（說(shuō)不清者，選患者最終確定為正常時(shí)間） 卒中早期識(shí)別：FAST F