高級心血管生命支持

1、高級心血管生命支持重癥醫(yī)學(xué)科第1頁心搏驟停后治療目標(biāo)第2頁ACLS探查流程BLS評定初步評定再次評定第3頁召喚快速反應(yīng)小組時機(jī)氣道危機(jī)（梗阻）呼吸6次/分或30次/分 心率40次/分或140次/分動脈收縮壓90mmHg出現(xiàn)有癥狀高血壓 無預(yù)兆清醒程度降低 原因不明躁動 抽搐 尿量顯著降低 主觀擔(dān)心第4頁昏迷患者探查（BLS）檢驗(yàn)患者有沒有反應(yīng)開啟應(yīng)急系統(tǒng)并獲取AED檢驗(yàn)呼吸和循環(huán)除顫第5頁需要立刻進(jìn)行按壓心律室速室顫無脈性電活動心電圖呈一條線第6頁高質(zhì)量心肺復(fù)蘇必須滿足5點(diǎn)按壓深度：5-6cm按壓頻率：100120次/分胸壁充分回彈降低按壓中止（不超出10秒）防止過分通氣患者出現(xiàn)室顫，是先按壓

2、還是先除顫？第7頁有效團(tuán)體協(xié)作8要素閉環(huán)式溝通確保信息準(zhǔn)確傳達(dá)明確信息傳達(dá)清楚角色定位和責(zé)任了解自己不足（及時請求幫助和提議）有效知識共享建設(shè)性干預(yù)總結(jié)和重新評定相互尊重第8頁NOTE按壓分?jǐn)?shù)（CCF）：即胸外心臟按壓時間占整個心肺復(fù)蘇時間百分比。 CCF60%提醒CPR達(dá)標(biāo)。高效團(tuán)體可達(dá)80%。強(qiáng)調(diào)盡可能降低按壓中止。是否需要建立高級氣道？主要看氣道是否通暢除顫后：馬上行CPR，而非中止以觀察心率及檢驗(yàn)脈搏不要過分通氣：以防止致命并發(fā)癥（如胃脹氣，胸內(nèi)壓升高，回心血量降低） 通常給予500-600ml或按壓通氣球囊后三分之一AED抵達(dá)后：第一時間使用。手動除顫儀優(yōu)于AED第9頁NOTE在室顫

3、最初幾分鐘，人工呼吸不如心臟按壓主要！所以，每30次按壓后給予2次通氣；置入高級氣道后，給予每6秒一次通氣（8-10次/分）；患者經(jīng)心肺復(fù)蘇后有脈搏無呼吸（ROSC），給予每5-6秒一次通氣，Vt500-600ml高級氣道：男 8mm（22cm） 女7mm（20cm）第10頁除顫能量雙相波200J單相波360J第二次/第三次除顫能量不能低于第一次第11頁藥品治療腎上腺素：1mg（35分鐘后重復(fù)，首選外周靜脈）；頑固室顫：可用胺碘酮靜推 首次300mg，第二次150mg 彈丸式推注 生理鹽水沖管，抬高肢體第12頁NOTE搶救時建立通道首選外周靜脈； 每次推藥后均給予生理鹽水（20ml）沖管，外周

4、靜脈除沖管外還需抬高肢體（高于心臟平面，維持1020秒）氣管內(nèi)給藥：通常為常規(guī)劑量22.5倍；髓內(nèi)穿刺（髓內(nèi)靜脈永不萎陷靜脈） 部位：首選脛骨平臺（脛骨粗隆內(nèi)側(cè)1橫指，骨薄，骨腔大，輸液速度速度可達(dá)600ml/h）或內(nèi)踝上3橫指心肺復(fù)蘇時，當(dāng)顯示心率后首先要看脈搏第13頁開放氣道方法1、開放氣道仰頭提頦推舉下頜（如不能暴露聲門，則采取仰頭提頦法）2、去除異物、分泌物（吸引）、義齒等第14頁氣道輔助裝置基礎(chǔ)輔助氣道口咽通氣道（OPA）可用于無意識患者顱底骨折患者人工氣道、胃管均經(jīng)口鼻咽通氣道（NPA）可用于清醒患者第15頁氣道輔助裝置高級氣道喉罩5號：可用于大多數(shù)成年男性（充氣40ml）4號：可

5、用于大多數(shù)成年女性（充氣30ml）第16頁氣道輔助裝置高級氣道喉管 3號：黃色（身高122-150cm）4號：紅色（身高153-180）5號：紫色（身高183cm）第17頁氣道輔助裝置高級氣道食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管1號套囊（藍(lán)色）：注入100ml空氣2號套囊（白色）：注入15ml空氣可不中止按壓，盲插。插入正確應(yīng)位于咽部 第18頁氣道輔助裝置高級氣道氣管插管男：8mm（插入22cm）女：7mm（插入20cm）第19頁NOTE：插入高級氣道后可給予每68秒一次或810次/min人工呼吸；因可能使按壓中止10秒，所以不一定馬上插入高級氣道；監(jiān)測氣管插管是否到位，二氧化碳波形最可靠（吸氣時為0，呼氣時上升

6、）第20頁怎樣判斷心肺復(fù)蘇是否有效？冠脈灌注壓：最少15mmHg（10mmHg應(yīng)改進(jìn)CPR質(zhì)量）PETCO2：10mmHg（10mmHg提醒胸外按壓無效）動脈舒張壓：20mmHg（小于20mmHg提醒胸外按壓無效） PETCO2作用：監(jiān)測CPR質(zhì)量、氣管插管有沒有脫落、自主循環(huán)有沒有恢復(fù)（40mmHg）第21頁怎樣判斷自主循環(huán)是否恢復(fù)（ROSC）有脈搏，可測量出血壓； 觸及頸動脈搏動-60mmHg 觸及股動脈搏動-70mmHg 觸及橈動脈搏動-80mmHg心電監(jiān)護(hù)可見自主動脈壓波形；二氧化碳波形監(jiān)測40mmHg心肺復(fù)蘇達(dá)ROSC后：低溫3236C，連續(xù)二十四小時?？舍槍υ敿?xì)患者在3236C之間

7、選擇一個目標(biāo)體溫第22頁ACLS探查用于連續(xù)昏迷或經(jīng)BLS后仍未恢復(fù)，或清醒患者A：氣道（二氧化碳波形監(jiān)測）B：呼吸（30:2或810次/分呼吸）C：循環(huán)（心電圖、靜脈、藥品）D：判別診療 VT或VF所致心跳驟停：及早胸外心臟按壓，早期除顫（CAB）溺水患者心跳驟停：ABC第23頁ACLS探查流程 現(xiàn)場環(huán)境安全患者初步印象清醒患者（ACLS）昏迷患者（BLS）初步評定再次評定A-氣道B-呼吸C-循環(huán)D-神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)（AVPU）E-暴露（有沒有外傷/活動性出血）判別診療：肺栓塞？ACS？氣胸？可逆病因：5H5T更多資料：SAMPLE第24頁ACLS探查流程初步評定A氣道B呼吸C循環(huán)D障礙（神經(jīng)系

8、統(tǒng)功效檢驗(yàn)，AVPU）E暴露（有沒有外傷、活動性出血）AVPU：A-警覺性V-對言語刺激是否有反應(yīng)P-對疼痛刺激是否有反應(yīng)U-無反應(yīng)第25頁尋找可逆病因（5H5T）5H（3低2子）： 低血容量 低體溫 低氧血癥 K+離子（高、低） H+離子（酸中毒） 5T（2外科，3內(nèi)科） 外科：張力性氣胸 心包填塞 內(nèi)科： 急性冠脈綜合征 肺栓塞 中毒第26頁ACLS再次評定判別診療：是ACS？肺栓塞？查找可逆情況并治療（5H5T）確診前取得更多資料（SAMPLE）S-癥狀及體征（sign and syndrome）A-藥敏史（allergy）M-藥品（medicine）P-既往史（past）L-上次進(jìn)餐時

9、間（last）E-此次病情發(fā)生經(jīng)過（event）你哪里不舒適？多久了？吃過藥了嗎？有什么藥過敏？以前有過嗎？上次進(jìn)餐是什么時候？S-癥狀及體征（sign and syndrome）A-藥敏史（allergy）M-藥品（medicine）P-既往史（past）L-上次進(jìn)餐時間（last）E-此次病情發(fā)生經(jīng)過（event）第27頁需要處理心動過緩（HR50bpm）穩(wěn)定心動過緩（ BP90mmHg ）：觀察、會診不穩(wěn)定心動過緩（ BP90mmHg ）： 一線藥：阿托品0.5mg靜推，35分鐘后重復(fù)（IIII型以上AVB效果不好） 二線藥：多巴胺210ug/kg.min 腎上腺素210ug/min 經(jīng)

10、皮起搏第28頁需要處理心動過速（150bpm、有癥狀）穩(wěn)定心動過速（BP90mmHg）： 窄波： 刺激迷走神經(jīng)-解釋、聽診、頸動脈竇按摩； 腺苷：6mg彈丸式注射，第2劑12mg（問過敏史，因可能誘發(fā)或加重哮喘）； 教授會診； 寬波（室速）： 腺苷（作用于房室結(jié)） 胺碘酮150mg緩?fù)疲?0min）后1mg/min（維持6h）不穩(wěn)定心動過速（BP90mmHg）：同時直流電復(fù)律/電除顫 窄波：規(guī)則：50100J 不規(guī)則：120200J（單相波360J） 寬波：規(guī)則：100J 不規(guī)則：非同時除顫200J 復(fù)律前：解釋、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（安定510mg靜推）第29頁NOTE同時直流電復(fù)律： 需按同時鍵； 接

11、除顫儀上心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)； 追蹤到R波才放電； 放電后最少停留2秒心搏停頓（一條線）處理： 檢驗(yàn)導(dǎo)聯(lián)是否脫落； 增大振幅，以排除是否低電壓； 換導(dǎo)聯(lián)，看是否有波形； CPR35分鐘后給予腎上腺素?zé)o脈性電活動（PEA）處理： CPR35分鐘后給予腎上腺素 第30頁ROSC后處理A氣道B呼吸：SaO294%C循環(huán) 低血壓：NS擴(kuò)容（最少1L以上） 血管活性藥-首選多巴胺，510ug/kg.min； 去甲 腎上腺素意識：昏迷患者低溫3236C維持24h（4冰鹽水1L或冰毯）PETCO2：40mmHg12（或18）導(dǎo)聯(lián)心電圖：有沒有心梗檢驗(yàn)：心酶、BNP、血常規(guī)、生化、肝腎功等第31頁心肺復(fù)蘇終止第32頁

12、穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛/心梗穩(wěn)定型心絞痛： 可預(yù)測 發(fā)作時間短 連續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解不穩(wěn)定性心絞痛/心梗： 不可預(yù)測 后果嚴(yán)重 不穩(wěn)定性心絞痛可進(jìn)展為心梗 第33頁胸部不適判別診療主動脈夾層心包填塞自發(fā)性氣胸肺栓塞食管情況（食管破裂） “肺心氣夾食” ACS除胸部不適外，還可能表現(xiàn)為消化道癥狀，以及頭暈、乏力、大汗、向肩背部放射等伴隨癥狀第34頁ACS時搶救醫(yī)療系統(tǒng)小區(qū)： 識別 撥打120 拿藥箱和AED 做CPR準(zhǔn)備 給藥（執(zhí)行者）專業(yè)人員： 深入分類（12導(dǎo)聯(lián)心電圖） 藥品：硝酸甘油、嗎啡 轉(zhuǎn)運(yùn) 第35頁ACS處理MONA非腸溶阿司匹林：160325mg（問詢過敏史及出血史、嚼服）

13、；A使SaO294%：吸氧；O做12導(dǎo)聯(lián)心電圖；每35分鐘1片硝酸甘油（注意患者有沒有心動過速/過緩、低血壓；右室心?；颊卟挥茫?；N嗎啡（不穩(wěn)定性心絞痛慎用）M ACS治療目標(biāo)： 緩解癥狀； 預(yù)防可能危及生命并發(fā)癥（進(jìn)展為心?；蜮溃?預(yù)防和治療并發(fā)癥第36頁NOTEACS再灌注目標(biāo)： 10分鐘內(nèi)：評定 30分鐘內(nèi)：溶栓（120車上） 90分鐘內(nèi)：PCI（從首次接觸患者時開始計(jì)時）硝酸甘油給藥方式：舌下含服、噴霧、靜脈硝酸甘油禁忌癥： 下壁及右室心梗（需大量補(bǔ)液） 低血壓 24h或48h內(nèi)用過西地那非等擴(kuò)血管藥 HR：50bpm或大于100bpm第37頁急性缺血性腦卒中8個D：發(fā)覺（disco

14、ver）：周圍人或120調(diào)度（dispatch）：開啟應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)運(yùn)輸（delivery）：有家眷陪同有效分診（distribute）：送往有卒中治療中心醫(yī)院數(shù)據(jù)資料（data）：檢驗(yàn)結(jié)果決議（decide）：方案、藥品給藥（drug）處置（dispose）：收入卒中病房或ICU應(yīng)做到：10分鐘內(nèi)評定病情，25分鐘內(nèi)行頭顱CT檢驗(yàn)，45分鐘內(nèi)閱片，3小時內(nèi)溶栓（部分可延長至4.5h）第38頁卒中生存鏈 開啟應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng) 快速調(diào)動搶救醫(yī)療服務(wù) 快速運(yùn)輸?shù)接屑毙宰渲兄委熮k法醫(yī)院 快速診療和治療第一步第二步第三步第四步第39頁卒中生存鏈開啟應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)美國87%患者為缺血性腦卒中癥狀：言語障礙、肌力

15、下降 肢體麻木、無力、肌力下降； 記憶力突然下降； 言語/了解障礙； 突然看不見； 行走困難，步態(tài)不穩(wěn)； 眩暈，平衡失調(diào)； 不明原因劇痛治療目標(biāo)：減輕顱腦損傷，盡可能恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功效，提升康復(fù) 率，降低致死率第40頁卒中生存鏈第二步快速調(diào)動搶救醫(yī)療服務(wù)SaO294%或未知：給氧；辛西那提評分： 面部下垂 手臂下垂 言語異常 若1個異常：卒中幾率為72% 3種異常均存在：卒中幾率為85%第41頁卒中生存鏈第三步快速運(yùn)輸?shù)脚渲眉毙宰渲兄委熮k法醫(yī)院搶救人員抵達(dá)后：確定卒中起病零點(diǎn)時間最為主要 識別 低氧或SaO2未知：給氧 辛西那提量表評定 確定起病零點(diǎn)時間（說不清者，選患者最終確定為正常時間） 卒中早期識別：FAST F