消化道出血的判斷與處理

1、消化道出血判斷與護(hù)理 第1頁目錄1 案例討論2消化道相關(guān)知識3重點(diǎn)分析出血量評定4護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)第2頁 案例：患者，女，68歲。主訴：20天內(nèi)解出成形黑便20次，伴頭暈乏力。現(xiàn)病史：于20天前無顯著誘因下開始出現(xiàn)黑便，1天/次，成形黑便，量200g/ml,伴頭暈乏力，無嘔血。外院胃鏡檢驗(yàn)示“胃竇潰瘍”，為深入治療收治入院。入院后查：Hb:57g/L,大便隱血試驗(yàn)+。 第3頁主要問題： 黑便1頭暈乏力2無嘔血3第4頁易引發(fā)黑便原因是什么？1、消化道疾?。簽楸阊畛Ｒ娫?、血液疾病3、其它全身感染性疾病4、食物或藥品影響第5頁上消化道出血和下消化道出血判別 出血方式A血便顏色B伴隨癥狀C病因病史D第

2、6頁 概念上消化道出血：屈氏韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引發(fā)出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血亦屬這一范圍 。上消化道大出血：指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000或循環(huán)血容量 第7頁最常見病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌第8頁臨床表現(xiàn)A嘔血、黑便B失血性周圍循環(huán)衰竭C氮質(zhì)血癥D發(fā)燒E血象第9頁臨床表現(xiàn)嘔血、黑便 是上消化道出血特征性表現(xiàn)01 都有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度02 嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊03 需與下消化道出血及其它原因引發(fā)黑便相判別04第10頁臨床表現(xiàn) 失血性周圍循環(huán)衰竭是上消化道大出血最主要臨床表

3、現(xiàn)程度隨出血量多少而異表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg一下，呈休克狀態(tài)；老年人死亡率高第11頁臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥 。 可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥A出血后數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。B 在補(bǔ)足血容量情況下，如尿素氮連續(xù)升高，提醒有繼續(xù)出血或出血未停頓C第12頁臨床表現(xiàn) 大量出血后，二十四小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超出38，可連續(xù)3-5天；012、機(jī)制：循環(huán)血量降低、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)整中樞功效障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高02若發(fā)燒超出39，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。03發(fā)燒第13頁血象 臨床表現(xiàn) 01失血性貧血，正細(xì)胞正色素性02出血

4、3-4小時以上才出現(xiàn)貧血03 出血二十四小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓04出血后2-5小時，白細(xì)胞可達(dá)10-20*109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常第14頁出血量評定（1）大便隱血試驗(yàn)陽性提醒每日出血量5ml以上，出現(xiàn)柏油樣便提醒出血量5070ml以上.（2）胃內(nèi)積血量達(dá)250300ml時可引發(fā)嘔血；（3）一次出血量不超出400ml，普通不引發(fā)全身癥狀.(4)出血量超出400500 ml時，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、乏力、心悸、出汗等；如超出1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第15頁四、出血程度評定程度失血量占循環(huán)血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度10 500ml無改變

5、無改變頭暈中度 20500ml1000ml輕度下降心率100次分血紅蛋100g/L頭暈、無力，心煩、口渴，一過性昏厥重度 30 1500ml80mmHg(收縮壓);心率120次分血紅蛋白70g/L休克癥狀：煩躁不安或神志不清、心悸、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺第16頁出血病因診療1、病史。體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)2、胃鏡：確診伎倆，推薦急診胃鏡檢驗(yàn)3、X線鋇餐：普通在出血停頓一周后進(jìn)行4、其它：選擇性動脈造影、放射性核素顯像5、剖腹探查第17頁主動控制出血治療原發(fā)病必要時輸血介入手術(shù)外科手術(shù)處理 原 則第18頁1.藥品治療 消化性潰瘍最好藥品：質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃

6、索美拉唑 H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶粉，經(jīng)纖維內(nèi)鏡或口服應(yīng)用。2.三腔氣囊管壓迫止血:適合用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。3.內(nèi)鏡直視下止血。胃鏡檢驗(yàn)最好時機(jī)是在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行。4.手術(shù)止血第19頁止血夾止血第20頁護(hù)理“第21頁大出血護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)1絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，予吸氧、禁食。2、雙管補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量、必要時予輸血。3親密觀察生命體征改變（血壓、脈搏）。大出血時，予使多功效心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測、最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。4觀察神志、末梢循環(huán)（唇甲）、準(zhǔn)

7、確測量登記尿量情況。5、嘔血、便血病人，統(tǒng)計(jì)嘔吐物、大便色、質(zhì)、量。6、配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備。7、觀察有沒有再出血先兆 如頭暈、胸悶、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。第22頁出血是否停頓判斷1、重復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改進(jìn)3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)連續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍連續(xù)升高 提醒有繼續(xù)出血或出血還未停頓第23頁生活護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理健康宣傳教育普通護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)第24頁生活護(hù)理幫助病人完成個人日常生活活動，如口腔.皮膚清潔,預(yù)防壓瘡,嘔吐后及時漱口。保持平靜，注意保暖，防止精

8、神擔(dān)心，保持樂觀 。出血期間絕對臥床休息，采取平臥位抬高低肢，嘔血時頭偏向一側(cè)，預(yù)防因嘔血引發(fā)窒息。盡可能降低無須要搬動。注意安全，暫時在床上排泄。第25頁用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥品藥理作用，注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。如應(yīng)用垂體后葉素止血時，滴速不宜過快，以免引發(fā)腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。生長抑素當(dāng)注射速度超出每分鐘0.05mg時，病人會發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象。所以盡可能經(jīng)過靜脈泵給藥，另遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、輸血及其它血液制品。第26頁重點(diǎn)宣傳教育飲食方面：出血活動期禁食；出血停頓后： 消化性潰瘍引發(fā)出血，出血停頓6h后進(jìn)食溫涼清淡無刺激性流質(zhì)飲食，以后逐步改為半流質(zhì)飲食、軟食、給營養(yǎng)豐富易消化食物，開始少食多餐，以后改為正常飲食； 食管胃底靜脈曲張破裂出血者出血停頓24 h后進(jìn)食高熱量、高維生素冷流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，防止誘發(fā)和加重腹水和