外傷性蛛網膜下腔出血的腰穿治療

1、外傷性蛛網膜下腔出血的腰穿治療【摘要】目的討論腰穿對外傷性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的防治效果。方法選擇以Fisher分級it-IV級的外傷性蛛網膜下腔出血且不具備手術指征的患者90例。出現延遲性缺血性神經功能障礙的病癥與體征時不包括腦外傷再出血、腦積水、水電解質紊亂等,同時經腦多普勒(TrapsranialDppler，TD，檢查大腦中動脈平均流速(V.A)120/s確診為腦血管痙攣。結果每日分23次行腰穿共排放血性腦脊液總量80122.5l，平均102.30.71l，連續(xù)710天，發(fā)生病癥性血管痙攣8例，均在治療后5天內緩解;痊愈52例，中殘14例，重殘10例，植物生存11例，死亡3例;出

2、現腦梗死2例，無腦積水發(fā)生。結論外傷性蛛網膜下腔出血后連續(xù)腰穿排放血性腦脊液去除蛛網膜下腔致痙攣物質，可以預防和緩解血管痙攣，是外傷性蛛網膜下腔出血有效的治療措施?！娟P鍵詞】外傷性蛛網膜下腔出血;腦血管痙攣;腰穿【Abstrat】bjetiveTexplrepreventinandureeffeterebralangispasaftertrauatisubarahnidherrhagefrl.p.(lubarpunture).ethdsbyeansf90aseFishergradeit-IVlasstrauatisubarahnidherrhageandnhaveperatinIndi.Syp

3、tandbjetivefretardaneeletrlytenerveshandiapped,(besideerebraltrauaRehaerrhagia,hydrephaly,eletrlytedisturbanesandsn)atthesaetieBrainDpplethekuparteriaerebriediaeanglvelitydiagnsiserebralangispas.Resultsl.p.(lubarpunture)(divla.t-three)dishargeuprightness.S.Fttalaunt80-122.5il,average102.30.71,ntinuu

4、s710days,thappenSyptvasspas8ase,anesispst-treatentin5days,revery52ase,idstinplete14ase,Eightinplete10ase,plantsexist11ase,death3ase,erbralinfartin2ase,nhappingdrpsyfbrain.nlusinpsttrauatisubarahnidherrhagentinuusl.pdishargeuprightness.S.Ftgetridfavitassubarahnidealisthetheaterialfnvulsin,thatilldbvi

5、ateandrelievevasspas,itisaeffetivetherapeutieasurettrauatisubarahnidherrhage.【Keyrds】trauatisubarahnidherrhage;erebralangispas;ntinuusl.p.腦血管痙攣是外傷性蛛網膜下腔出血患者的主要并發(fā)癥之一，影響顱腦外傷患者的預后。如何預防外傷后腦血管痙攣的發(fā)生和緩解腦血管痙攣的程度是神經外科醫(yī)生必須面對的難題1。本文采用連續(xù)腰穿排放血性腦脊液治療外傷性蛛網膜下腔出血以討論其實用性與有效性。1資料與方法11一般資料我院自2022年1月2022年5月，應用腰穿治療外傷性蛛網膜

6、下腔出血90例，男56例，女34例，年齡1958歲，平均34歲。致傷原因:交通事故65例，擊打傷15例，墜落傷10例，外傷至入院均在24h以內，均無外科手術指征。按Fisher分級:H級20例，級54例，N級16例。按照入院時GS評分分組:GS1315分26例，GS912分46例，GS18分18例。12詳細方法上述患者于確診合并蛛網膜下腔出血后盡早行腰穿排放血性腦脊液治療。1材料:一次性腰穿包；2操作:患者去枕側臥位，雙下肢和頭部盡可能靠近胸腹部，常規(guī)消毒皮膚，選擇L34或L23間隙為穿刺點，局麻下行腰穿排放腦脊液，排放過程中估計顱內壓較高的患者需要用穿刺針芯部分阻塞引流孔緩慢放出腦脊液，使顱

7、內壓降至正常范圍后，再完全拔除針芯，一次排放腦脊液量3050l，每日23次，拔出穿刺針后要使患者去枕平臥2h。3觀察指標:每日排放腦脊液總量、腦脊液顏色和生命體征。并在外傷后第1、3、5、7、10天和第14天行經顱多普勒(transranialdppler,TD)檢查大腦中動脈平均流速，確定是否存在腦血管痙攣及其程度。病癥性腦血管痙攣的判斷標準為:腦血管痙攣的診斷采用排除法，即出現延遲性缺血性神經功能障礙的病癥與體征時，排除腦外傷再出血、腦積水、水電解質紊亂等，同時TD檢查大腦中動脈平均流速(V.A)120/s，方可確診。于出院前復查T，觀察有無急性腦積水及腦梗死，并于6個月后隨訪患者有無慢性

8、腦積水。13統計學方法處理所有數據均通過SPSS10.0軟件進展統計學處理，均數以xs表示。2結果患者每日經腰穿排放血性腦脊液量80122.5l，平均102.30.71l。連續(xù)腰穿時間為710天，共發(fā)生病癥性血管痙攣8例，均在治療后5天內緩解。臨床治療結果：痊愈52例，中殘14例，重殘10例，植物生存11例，死亡3例；出現腦梗死2例，無腦積水發(fā)生。3討論腦外傷后常有蛛網膜下腔出血，積血多在大腦半球溝裂中，其中位于腦室及腦底池中的積血危害最大。Fishe:發(fā)現腦血管痙攣的發(fā)生率及其嚴重程度與蛛網膜腔積血量明顯相關。相關研究說明SAH后腦脊液中血管收縮因子內皮素的升高和血管舒張因子一氧化氮的降低對

9、腦血管痙攣的發(fā)生開展有一定的作用24。連續(xù)腰穿排放血性腦脊液可使外傷性蛛網膜下腔出血(TSAH)的患者通過腦脊液自然循環(huán)的途徑加速蛛網膜下腔內殘血的去除5，促進腦脊液的再生成，而淡化血性腦脊液的濃度。故筆者認為在外傷性蛛網膜下腔出血后施行連續(xù)腰穿將血性腦脊液盡快排出體外，降低腦脊液中致痙攣物質含量，可能會起到防治腦血管痙攣(VS)的作用，減少腦梗死等發(fā)生，另外TSAH后氧合血紅蛋白或膽紅素、膽綠素堵塞蛛網膜顆粒，降低吸收腦脊液的才能，或者堵塞腦室系統狹窄處，早期或晚期發(fā)生交通性或非交通性腦積水，急性腦積水在3周內發(fā)生，慢性腦積程度均4個月左右發(fā)生。所以連續(xù)腰穿排放血性腦脊液可有效降低顱腦外傷后

10、腦積水的發(fā)生。腰穿操作相對簡單，持續(xù)時間較短，且損傷相對較小，患者容易承受，還具有經鞘內送檢化驗和鞘內給藥治療方便等優(yōu)點6。使得該方法容易在臨床上推廣應用。但同時該方法也會帶來一些并發(fā)癥必須引起我們重視，如嚴重顱高壓時排放腦脊液過快會引發(fā)枕骨大孔疝、反復操作引起穿刺部分或顱內感染以及低顱壓等。故于腦損傷嚴重顱內壓增高明顯的病例，有關專家主張7：急性期處于高顱壓、高血凝、低血容量狀態(tài)，早期補足液體量，應用甘露醇降低顱內壓的同時，先行腦室外引流術，間接引流血性腦脊液23天后拔管再行腰穿排放血性腦脊液治療8。而單純TSAH的患者可于人院24h內行腰穿治療。同時筆者認為必須注意：(1)嚴格控制排放腦脊

11、液的速度，一旦患者出現明顯不適或生命體征變化，應立即停頓排放腦脊液并使頭側處于相對偏低體位，防止腦疝發(fā)生。2恰當控制腦脊液的排放總量，盡可能多排出血性腦脊液的同時應防止低顱壓形成。(3)在每次腰穿過程中，注意嚴格無菌操作，盡可能防止醫(yī)源性感染。4在行鞘內給藥時藥品選擇，藥量及給藥速度均應嚴格按鞘內給藥要求進展。再次說明對于顱腦外傷的治療，還是應采取綜合治療的手段為主，不能單單依靠腰穿排放腦脊液這樣一些方法。早期必須及時復查頭部T,動態(tài)掌握顱內病情變化，排除具有明顯占位效應的顱內血腫和較為廣泛的腦挫裂傷等，以確定是否需要開顱血腫去除和去骨瓣減壓;中晚期需要注意預防和控制各種并發(fā)癥。即使在治療外傷

12、性蛛網膜下腔出血引起的腦血管痙攣時也需要配合應用“三高療法(升高血壓、擴張血容量和血液稀釋)以及鈣離子拮抗劑等治療手段，同時行腰穿排放腦脊液治療才能盡早得到滿意療效。【參考文獻】1江基堯，朱誠.外傷性蛛網膜下腔出血.國外醫(yī)學神經病學神經外科學分冊，1998,25(5):226-228.2Fihr,KistlerJP,DviaJ,etal.Relatinferebralvasspastsubaraehnldherrhagevisuailzedbyputerizedtugphisanning.Neusurgery,1980,6(1):1-9.3Zi-.，SifertV.Endthelinandsubhnidherrge:an-ie.Neuaurgery,1998,43(4):84-85.4PlataR,ThpsnB,DasnT,etal.LssfnitrixidesynthEiunreativityinerebralvasspasNusurg,1996,84:648-645.5王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，1998,376.6YshikaaG.KaatS,nH,etal.Vertebrbasilararterydissetinithsubarahnidherrhageafterbrai