造瘺口旁疝課件

1、造瘺口旁疝課件造瘺口旁疝課件病因醫(yī)源性造口位置選擇造口技術手術中操作不當術后腹壓過高病人全身情況差第2頁/共53頁病因第2頁/共53頁病因醫(yī)源性造口位置選擇腹直肌旁切口高于經腹直肌切口經原手術切口高于另行造口腹膜內造口高于腹膜外造口目前臨床上推薦經腹直肌造口第3頁/共53頁病因醫(yī)源性第3頁/共53頁病因醫(yī)源性造口技術腹壁造口處開孔過大、太松，對合不良造口術中未將造口腸段及系膜妥善固定腹腔內殘留乙狀結腸太長第4頁/共53頁病因醫(yī)源性造口技術第4頁/共53頁病因醫(yī)源性手術中操作不當術中無菌操作不嚴格術中操作粗暴，縫合時層次不清術中損傷神經血管致肌肉萎縮術中麻醉不滿意，強行牽拉局部組織撕裂第5頁/共

2、53頁病因醫(yī)源性手術中操作不當?shù)?頁/共53頁病因醫(yī)源性術后腹壓過高術后劇烈咳嗽術后腹脹嚴重腹水尿儲留第6頁/共53頁病因醫(yī)源性術后腹壓過高第6頁/共53頁病因自身性造口周圍肌肉或組織萎縮肥胖營養(yǎng)不良貧血糖尿病肝腎功能不全術后感染第7頁/共53頁病因自身性造口周圍肌肉或組織萎縮第7頁/共53頁造口旁疝預防措施避免腹壁開孔過大術中妥善固定造口腸段及系膜積極治療可能引起腹內壓增高疾病20世紀80 年代開始有人將造口的乙狀結腸段,自后腹膜切口處順壁層腹膜外轉向腹前壁,然后造口,一方面避免內疝,又可防止旁疝形成,兼有造口腸段充盈時感覺和控制排便作用。第8頁/共53頁造口旁疝預防措施避免腹壁開孔過大第8

3、頁/共53頁臨床表現(xiàn)早期無明顯臨床癥狀造口周圍不適疼痛造口旁腫物嵌頓性或絞窄性腸梗阻造口處腸管脫出漏出和造口周圍皮炎心理負擔沉重第9頁/共53頁臨床表現(xiàn)早期無明顯臨床癥狀第9頁/共53頁疼痛常由疝囊擴張牽拉腹壁和造口皮膚所致臨床表現(xiàn)第10頁/共53頁疼痛臨床表現(xiàn)第10頁/共53頁造口旁腫物造口旁有大于5cm 的腫塊，質地柔軟腫塊在站立時出現(xiàn),平臥時可消失或縮小用手按腫塊并囑患者咳嗽有膨脹性沖擊感可捫及造口旁缺損常伴有腹痛、腹脹等癥狀臨床表現(xiàn)第11頁/共53頁造口旁腫物造口旁有大于5cm 的腫塊，質地柔軟臨床表現(xiàn)第11嵌頓性或絞窄性腸梗阻機制腸管進入人造口旁間隙，粘連成角癥狀陣發(fā)性腹痛腹脹嘔吐人

4、工肛門停止排氣和排便體征可不同程度向腹腔回納的造口旁腫物捫及造口旁缺損聞及腸鳴音臨床表現(xiàn)第12頁/共53頁嵌頓性或絞窄性腸梗阻機制臨床表現(xiàn)第12頁/共53頁造口處腸管脫出是結腸滑動性旁疝典型體征癥狀局部疼痛不適或墜脹感排便困難體征初時可徒手還納,其后逐漸加重,長期有大段腸管裸露于體外,不能充分還納外翻脫出的腸管粗大,粘膜有點狀糜爛灶手指內診時可觸及小腸及大網膜等腹腔內容物臨床表現(xiàn)第13頁/共53頁造口處腸管脫出是結腸滑動性旁疝典型體征臨床表現(xiàn)第13頁/共5漏出和造口周圍皮炎機制疝囊內容物反復突出和回縮交替牽拉腹壁皮膚破壞造口裝置密閉性尿路造口和回腸造口時明顯臨床表現(xiàn)第14頁/共53頁漏出和造口

5、周圍皮炎機制臨床表現(xiàn)第14頁/共53頁心理負擔沉重腸功能不全，造口部位護理難度增大造口旁疝膨隆巨大，影響美觀影響日常生活和工作，造成患者心理負擔沉重臨床表現(xiàn)第15頁/共53頁心理負擔沉重腸功能不全，造口部位護理難度增大臨床表現(xiàn)第15診斷臨床表現(xiàn)影像學檢查：超、（立體重建）明確造口疝類型、大小、內容物、發(fā)現(xiàn)隱匿型疝第16頁/共53頁診斷臨床表現(xiàn)第16頁/共53頁中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組?。盒∮?cm中：36cm大：610cm巨大：10cm第17頁/共53頁中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組小：小于3cm第17頁/治療非手術治療 80%90%腸造口旁疝患者采用非手術治療手術治療 癥狀

6、明顯、保守治療無效可手術治療第18頁/共53頁治療非手術治療第18頁/共53頁非手術治療適應癥相對禁忌癥措施機理療效注意事項第19頁/共53頁非手術治療適應癥第19頁/共53頁非手術治療適應癥早期或癥狀輕微者 尤其是造口旁疝 15 cm) 平臥時旁疝不能完全還納者疝環(huán)過小復位困難有急性絞窄發(fā)生或潛在發(fā)生的危險造口位置不佳影響患者自我護理的患者第21頁/共53頁非手術治療相對禁忌癥造口旁疝伴有腸脫垂第21頁/共53頁非手術治療措施措施 造口腹帶治療加強腹肌鍛煉、避免肥胖或過度消瘦目的 增加腹壁強度和降低腹內壓第22頁/共53頁非手術治療措施措施第22頁/共53頁非手術治療機理增加腹壁強度造口腹帶

7、聚乙烯材料的硬度松緊帶的拉力第23頁/共53頁非手術治療機理增加腹壁強度第23頁/共53頁非手術治療療效療效決定因素造口旁腫塊大小、平臥時能否充分還納療效相關因素旁疝發(fā)生的時間早期發(fā)現(xiàn),及時佩戴造口腹帶對旁疝治療更有效造口旁腫塊大小平臥時能否充分還納療效小于10 cm完全還納效果明顯1015 cm完全還納有效果1015 cm不能充分還納效果不明顯第24頁/共53頁非手術治療療效療效決定因素造口旁腫塊大小平臥時能否充分還納非手術治療注意事項下床前佩戴使用,盡可能完全還納腹帶的松緊以不影響其呼吸為宜夏天出汗感覺不適時,在造口腹帶外圍可吸汗的布類造口腹帶松緊彈力差時及時更換改變不良習慣第25頁/共5

8、3頁非手術治療注意事項下床前佩戴使用,盡可能完全還納第25頁/非手術治療注意事項下床前佩戴使用,盡可能完全還納腹帶先墊于腰部造口袋從聚乙烯造口圈開口處拖出兩邊用力拉一下,確保腹帶固定在腹壁上尼龍粘扣帶粘住起身后盡可能將造口袋拉平整。第26頁/共53頁非手術治療注意事項下床前佩戴使用,盡可能完全還納第26頁/非手術治療注意事項腹帶的松緊以不影響其呼吸為宜最初時可稍松,患者適應后逐漸加緊。腹帶過緊,患者感胸悶時,平臥松動腹帶。進食及餐后1h內暫時去腹帶,減少不適感。第27頁/共53頁非手術治療注意事項腹帶的松緊以不影響其呼吸為宜第27頁/共非手術治療注意事項改變不良習慣乙狀結腸造口旁疝患者常有糞便

9、排空困難、排空時間延長部分患者有擠壓造口旁組織的習慣反復擠壓造口旁組織易致疝環(huán)組織的損傷疝內容物粘連,使旁疝不能充分還納,影響造口腹帶使用效果第28頁/共53頁非手術治療注意事項改變不良習慣第28頁/共53頁手術治療適應癥禁忌癥方法療效注意事項第29頁/共53頁手術治療適應癥第29頁/共53頁手術治療適應癥原造口位置不滿意原造口處腸過度脫垂致狹窄或功能不滿意妨礙造口護理如戴造口袋或造口灌洗疝頸過小使復位困難有急性絞窄的發(fā)生或潛在危險影響美觀、日常生活第30頁/共53頁手術治療適應癥原造口位置不滿意第30頁/共53頁手術治療禁忌癥腫瘤姑息手術或已有轉移患者有嚴重心肺疾病或慢性咳嗽的支氣管疾病肥胖

10、相對禁忌癥，術前可控制或調節(jié)體重第31頁/共53頁手術治療禁忌癥腫瘤姑息手術或已有轉移患者第31頁/共53手術治療方法造口易位術疝原位修補術原位腹壁筋膜缺損修補應用補片無張力疝修補（onlay，sublay，underlay）可通過開放或腹腔鏡手術完成第32頁/共53頁手術治療方法造口易位術第32頁/共53頁手術治療造口易位術特點手術難度較大，創(chuàng)面大需再次開腹復發(fā)率較高適應癥造口旁疝較大、原位修補失敗原造口位置選擇不當?shù)?3頁/共53頁手術治療造口易位術特點第33頁/共53頁手術治療造口易位術方法正中切口放置造口裝置選擇適當位置經腹直肌與造口間隔正中切口和原造口的距離行造口旁疝修補關閉原造口第

11、34頁/共53頁手術治療造口易位術方法第34頁/共53頁手術治療造口易位術造口三原則腹壁肌的開口應不致腸狹窄腸造口應突出腹壁皮膚，恰適于造口裝置造口固定于腹壁上，不能太緊或有任何彎曲、皺折，鄰近不能有疤痕或骨隆突第35頁/共53頁手術治療造口易位術造口三原則第35頁/共53頁手術治療造口易位術造口位置應置于患者能看到的部位以便于護理造口位置以經腹直肌為最好巨大的或復發(fā)性疝造口位置以選擇臍部或右下腹比左上腹或原造口為好第36頁/共53頁手術治療造口易位術造口位置應置于患者能看到的部位以便于護理手術治療疝原位修補術原位腹壁筋膜缺損修補術當腹壁筋膜缺損小時利用周圍組織進行縫合修補治療造口旁疝最早應用

12、的手術方法,復發(fā)率較高，目前不再采用第37頁/共53頁手術治療疝原位修補術原位腹壁筋膜缺損修補術第37頁/共5手術治療疝原位修補術應用補片無張力疝修補當腹壁筋膜缺損大時，利用補片修補可以減少術后局部張力，減少疝的復發(fā)率。原位腹腔內無張力腸造口旁疝修補術原位腹膜前和腹壁前無張力腸造口旁疝修補術第38頁/共53頁手術治療疝原位修補術應用補片無張力疝修補當腹壁筋膜缺損大手術治療應用補片無張力疝修補原位腹腔內無張力腸造口旁疝修補術原腸造口內側旁正中或正中切口或沿造口邊緣切口入腹分離粘連，發(fā)現(xiàn)疝環(huán)，回納疝內容物。 游離造口近端腸襻，測量疝環(huán)缺損大小，選擇合適補片。補片的偏心處，剪孔（方法：十字孔），使腸

13、襻正好通過。將補片放入腹腔固定縫合：孔四周與腸襻漿膜層-0 prolene 疝環(huán)與補片-0 prolene 補片外緣與腹壁-0 prolene/PDS ，懸吊固定。置負壓引流，縫合切口。第39頁/共53頁手術治療應用補片無張力疝修補原位腹腔內無張力腸造口旁疝修手術治療應用補片無張力疝修補原位腹膜前和腹壁前無張力腸造口旁疝修補術腸造口旁疝最高位，造口旁作一切口直達腹直肌前鞘，游離疝囊及腸襻，切開疝環(huán)，游離腹膜前間隙，切除多余的疝囊并關閉，測量疝環(huán)大小，選擇合適聚丙烯補片，補片剪孔，合適腹膜和腹壁前展平，孔四周固定，補片縫合固定。放置負吸球引流，縫合切口。第40頁/共53頁手術治療應用補片無張力疝

14、修補原位腹膜前和腹壁前無張力腸造手術治療療效常規(guī)的單純腹壁筋膜缺損修補 復發(fā)率較高53%76%補片無張力修補 術后復發(fā)率明顯下降第41頁/共53頁手術治療療效常規(guī)的單純腹壁筋膜缺損修補第41頁/共53頁手術治療注意事項術前術中術后第42頁/共53頁手術治療注意事項術前第42頁/共53頁手術治療注意事項術前注意事項訓練和糾正呼吸功能紊亂認真進行腸道準備常規(guī)使用腹帶重視局部皮膚準備完備術前資料（分型、疝內容物、缺損大小）第43頁/共53頁手術治療注意事項術前注意事項第43頁/共53頁手術治療術前注意事項訓練和糾正呼吸功能紊亂病人年齡偏大、常合并其他疾病、術前體質較差腹腔臟器外脫降低腹肌、膈肌運動和

15、腹壓改變常引起呼吸功能紊亂術前戒煙酒，加強活動鍛煉，早晚做深呼吸，增強心肺功能第44頁/共53頁手術治療術前注意事項訓練和糾正呼吸功能紊亂第44頁/共53手術治療術前注意事項認真進行腸道準備特別是采用移位腸造口加原腸造口旁疝修補術和原位腹膜前和腹壁前無張力造口旁疝修補術的病人，以減少術后切口感染概率第45頁/共53頁手術治療術前注意事項認真進行腸道準備第45頁/共53頁手術治療術前注意事項常規(guī)使用腹帶盡量將疝內容物回納腹腔并加壓包扎2 周以上提高腹壁肌的順應性第46頁/共53頁手術治療術前注意事項常規(guī)使用腹帶第46頁/共53頁手術治療術前注意事項重視局部的皮膚準備如果疝囊表面皮膚有潰爛和感染的

16、患者術前要加強換藥治療第47頁/共53頁手術治療術前注意事項重視局部的皮膚準備第47頁/共53頁手術治療術前注意事項完備術前資料明確疝環(huán)缺損的大小、疝內容物的性質和數(shù)量，術前需檢查予以明確根據術前各種資料決定手術方式、是否需要補片、補片的種類和大小第48頁/共53頁手術治療術前注意事項完備術前資料第48頁/共53頁手術治療術中注意事項注意無菌操作術中仔細操作，避免損傷腸造口易位加原腸造口旁疝修補術移位腸造口的選擇和固定原位腹腔內修補補片方向鋪平補片與疝環(huán)及其周圍腹膜固定原位腹腔內腹膜前和腹壁前無張力腸造口旁疝修補術補片孔徑大小與造口腸襻直徑相符或略小第49頁/共53頁手術治療術中注意事項注意無菌操作第49頁/共53頁手術治療術后注意事項合理使用抗生素 避免造口周圍傷口感染注意腹帶